老年癡呆照顧者虐待行為研究概況▲

滕蘭軒 廖喜琳 黃夢珍 黃夢秋

1 廣西中醫(yī)藥大學，南寧市 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學附設中醫(yī)學校，南寧市 530022

【提要】 虐待老年人是一個普遍但隱性的社會問題，隨著人口老齡化的不斷加劇，虐待老年人這一問題日益顯現，其中癡呆老年人被虐待問題尤為突出。癡呆老年人由于存在明顯的認知及精神行為障礙，一般需要專人給予護理，而照顧者在長期的護理過程中受多種因素影響而虐待患者，不僅會對患者造成心理和生理的傷害，還會加重患者病情，降低患者生存質量，縮短患者生存時間，造成惡劣的社會影響。本文就虐待老年人的定義及主要特征、老年癡呆照顧者虐待行為的現狀、影響因素、虐待行為評估工具等研究概況進行綜述，為有效解決癡呆老年人被虐待問題提供借鑒。

老年癡呆(Dementia)是指65歲以上老年人所患的各種類型的癡呆，患者主要表現為認知功能減退以及人格改變和行為紊亂等[1]。老年癡呆是老年人的常見疾病，患者因具有記憶障礙、人格改變、精神行為異常、病情進行性加重等特點，常需照顧者給予長期照顧。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，老年癡呆照顧者能得到的社會支持相對較少，導致照顧者承受著巨大的身心壓力，而這些壓力長期得不到釋放便很有可能轉化為虐待行為，而老年癡呆是導致虐待行為發(fā)生的高危因素，所以癡呆老年人受虐的發(fā)生率顯著高于一般的老年人[2]。本文就虐待老年人的定義及主要特征、老年癡呆照顧者虐待行為的現狀、影響因素、虐待行為評估工具等研究概況綜述如下。

1 虐待老年人的定義及主要特征

由于虐待老年人這一現象比較復雜，各國文化同時又存在較大的差異，所以虐待老年人目前尚無統(tǒng)一的定義。目前被普遍認可的是WHO關于虐待老年人的定義：“在充滿信任的關系中發(fā)生1次或多次導致老年人受到傷害或處境困難的行為，或采取不適當的行為使老年人受到傷害或處境困難的行為”，包括心理、生理、經濟、性虐待、忽視、自我忽視和社會虐待[3]。虐待老年人這一現象錯綜復雜，具有多維度的特點，施虐者可以是家庭成員、非正式或正式照顧者、熟人及其他居民；虐待行為的發(fā)生也會因實施者、受害者、實施環(huán)境、虐待類型、風險因素以及決定因素等維度的不同而產生相應的動態(tài)變化。文獻[4-5]報道，不同人口學特征、不同功能障礙程度的老人，在不同家庭背景下，對不同施暴者的虐待行為會做出不同程度的反應。

2 老年癡呆照顧者虐待行為的現狀

虐待行為會對老年癡呆患者的生理、心理、社會功能等方面產生嚴重危害，導致醫(yī)療支出增加，甚至還會造成患者死亡，為改善這一現狀，國內外學者對老年癡呆照顧者的虐待行為進行了積極的探索[6]。相關數據顯示，全球范圍內有10.0%～34.3%的老年人承受著不同形式的虐待，這一比例還會隨著人口老齡化的進展而增加[7]。謝建芳等[8]報道，阿爾茨海默病照顧者的虐待行為發(fā)生率為81.67%，而且隨著照顧者負擔的加重，虐待行為發(fā)生率呈上升趨勢。陳蔚臣等[9]的研究結果顯示，長期護理機構中老年癡呆照顧者的虐待行為發(fā)生率約為53.24%，虐待行為的發(fā)生率與照顧者的疲勞感呈正相關。Lindenbach等[10]對51名衛(wèi)生及社會工作服務者展開半結構化訪談發(fā)現，老年癡呆照顧者虐待患者的現象十分普遍，并且農村明顯嚴重于城市，但因個人隱私、醫(yī)療保健和社會服務匱乏、立法保障不足等問題以及對虐待理解的偏差等因素，這一現象十分復雜，難以采取有效措施進行干預。Rivera-Navarro等[11]對老年癡呆照顧者進行了質性研究，通過調查其對虐待行為的認知發(fā)現，老年癡呆照顧者普遍認同以往的虐待類型，同時認為社會支持匱乏、養(yǎng)老機構短缺，以及以對待兒童的方式照顧患者也應視為對老年癡呆患者的虐待。

3 老年癡呆照顧者虐待行為發(fā)生的相關理論

3.1 計劃行為理論(theory of planned behavior, TPB) 基于該理論，人的實際行為的產生是個人意圖預測的結果，而個人意圖則由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知行為控制這三個獨立因素決定[12]。以此為依據，研究者分析了虐待行為產生的理論原因認為，“態(tài)度”是照顧者對虐待所采取的或支持或反對的情感；“主觀規(guī)范”是照顧者在實施虐待行為前評估到的外界壓力(如社會輿論、法律、公德等)；“感知行為控制”是照顧者感受到的實施虐待行為的困難程度，這三個因素相互制約、相互影響，共同作用于虐待行為的產生過程[13]。

3.2 風險脆弱模型理論 此模型由Rose等提出并于1998年首次應用于老年人虐待行為分析之中，后又被引用到老年癡呆虐待研究領域。模型中的“風險”是指影響虐待行為產生的外部因素，如照顧者的壓力、照顧者的人格特征等，“脆弱”是指影響虐待行為產生的患者內部因素，如患者的依賴程度、病情進展等；“風險”和“脆弱”共同作用于照顧者，從而產生虐待行為[14-15]。

3.3 壓力過程模型理論(Stress-process model) 該理論認為，照顧者所感受到的壓力受壓力產生的情景、主要壓力源(患者病情進展、照顧時長)和次要壓力源(照顧者生活質量下降)、壓力的中介因素(應對方式、社會支持)、壓力產生的結果這四個方面因素的影響，壓力的產生具有多元性和個性化的特點，不同的情景、壓力源及中介因素對照顧者所感知到的壓力具有積極或消極的影響，如社會支持增加會減輕照顧者所感受到的壓力，而照顧時間延長則會增加其所感知到的壓力，這四個方面的因素既對立又統(tǒng)一，相互作用、相互調和，最終導致具有鮮明個人特征的虐待行為的產生[16]。

3.4 情景理論(Situational theory) 這是最早被應用于解釋老年人虐待問題的理論之一，該理論認為照顧者虐待行為的出現是壓力和負擔產生的結果，當壓力過重超過照顧者的承受范圍時，就會導致虐待行為的產生[17]。

4 老年癡呆照顧者虐待行為發(fā)生的影響因素

4.1 照顧者因素

4.1.1 社會人口學因素 影響老年癡呆照顧者虐待行為的社會人口學因素包括文化程度、與患者的關系以及分擔人數等。陳蔚臣等[18]報道，照顧者的文化程度與其虐待傾向呈負相關，照顧者的虐待行為與其缺乏照顧知識、學習理解能力低導致的照顧負擔沉重相關。Kim等[19]報道，老年癡呆照顧者的虐待行為與其收入水平和其與患者的關系存在相關性，照顧者收入水平越高，經濟壓力越小，其虐待行為的發(fā)生率越低。研究結果[19]顯示，照顧者與患者關系親密則不易發(fā)生虐待行為，但配偶作為照顧者時發(fā)生虐待行為的概率卻高于其他關系的照顧者。照顧者的性別、照顧者與患者是否存在血緣關系等是否與其虐待行為具有相關性目前還存在較大爭議。

4.1.2 生理因素 主要包括照顧者的疲勞感、感受到的負擔等。老年癡呆照顧者在其長期繁瑣的護理過程中必然會產生疲勞感，其疲勞感越重虐待傾向就越重，疲勞感越輕則虐待傾向就越輕，而照顧者的疲勞感受到其所承受的負擔等多方因素影響，沉重的負擔會引發(fā)老年癡呆照顧者的虐待行為[19-20]。由于照顧者長期繁重的照顧負擔會引起疲勞感，而當其疲勞感無法得到緩解時便會將自身的壓力和負面情緒轉嫁于患者，從而產生虐待行為[21]。

4.1.3 心理因素 老年癡呆照顧者的人格特征、積極感受、應對方式、心理彈性、抑郁狀況等因素均會影響其虐待行為的產生，其中人格特征中的宜人性和開放性、積極感受、積極應對方式、心理彈性是虐待行為的保護因素[18,22]，照顧者良好的心理適應能力能夠有效地降低虐待行為的發(fā)生率[23]。老年癡呆照顧者的應對方式與其虐待行為具有相關性，積極應對可以防止虐待行為產生，而消極應對則會促使虐待行為產生，消極應對是虐待行為的主要促進因素之一，而照顧者抑郁則會導致其在護理過程中將負性情緒發(fā)泄到患者身上，從而使患者遭受虐待[24-25]。

4.2 患者因素 老年癡呆癥本身就是虐待行為發(fā)生的高危因素，具體表現為患者的年齡、病情、自理能力、精神行為癥狀及治療狀況。老年癡呆是一種與年齡密切相關的疾病，患者的病情和精神行為癥狀隨年齡增長而進行性加重，不斷沖擊著照顧者的心理防線，使其虐待傾向不斷強化；在患者自理能力較強、精神行為癥狀得到有效控制時，照顧者所承受的壓力相對較小，其虐待傾向較弱[2,22]。Gimeno等[26]報道，老年癡呆患者的精神行為癥狀會加重其照顧者的負擔從而引發(fā)虐待行為的發(fā)生，患者疾病的不同階段造成照顧者最大負擔的精神行為癥狀不同，其中病情中度嚴重階段照顧者所承受的負擔最大。在病情輕度階段，老年癡呆患者的精神行為癥狀主要是認知衰退和抑郁；在病情中度嚴重階段，患者的精神行為癥狀主要是攻擊行為和易怒；在病情重度階段，患者的精神行為癥狀是全面的衰退狀態(tài)。因此，針對患者所處疾病階段采取相應措施控制其精神行為癥狀，可減輕照顧者的負擔，減少虐待行為的發(fā)生。Toda等[27]報道，癡呆患者不斷加重的精神行為癥狀以及不斷低下的自理能力會導致照顧者發(fā)生虐待行為。

4.3 環(huán)境因素

4.3.1 社會支持 研究發(fā)現[28]，社會支持對預防虐待行為具有正向作用，而社會支持可分為客觀上接受到的幫助、主觀上感受到的精神慰藉以及對社會支持的利用程度，其中以主觀上的社會支持最具臨床意義，因為主觀感受到的社會支持可以改變照顧者的心理狀態(tài)和行為，從而影響虐待行為的發(fā)生。但是，Melchiorre等[29]的研究結果顯示，照顧者所感受到的主觀社會支持會促使其忽視虐待發(fā)生，因為其感受到的主觀社會支持越多從心理上越依賴他人，從而更容易忽視患者。之所以出現這種情況，可能與不同研究者對虐待的定義不同、研究方法和工具不一致、研究對象的選擇存在差異等因素有關。因此，主觀感受到的社會支持對照顧者虐待行為發(fā)生的作用還有待進一步研究。

4.3.2 社會背景 現階段我國缺乏對虐待行為的統(tǒng)一定義，無法實現大眾對虐待行為的普遍認知，因此經常發(fā)現存在因理解偏差而產生的虐待行為[30]。我國養(yǎng)老機構的建設尚不完善，存在機構性質不同、護理人員配備不足、聘用條件較低等問題，會間接影響機構照顧者的虐待行為。受傳統(tǒng)文化的影響，我國絕大多數老年癡呆照顧者選擇居家的方式對患者進行護理照顧[31]，因此在發(fā)生虐待行為后，病情較輕的患者即使能夠表達出來也會因為“家丑不可外揚”“家和萬事興”等心理而選擇獨自忍受，這不僅增強了虐待行為的隱蔽性，更助長了照顧者虐待行為的發(fā)生。

5 老年癡呆照顧者虐待行為的評估

5.1 照顧者虐待評估表(Caregiver Abuse Screenfor the Elderly，CASE) CASE是篩查老年人照顧者虐待傾向的一種常用工具，可直接對照顧者進行虐待傾向評估。量表共包括8個選擇題和1個問答題，≥3分表示有照顧者虐待傾向，評分越高表示照顧者虐待患者的危險越大，量表在我國的應用較為廣泛[32-33]。

5.2 修正沖突策略量表(Modified Conflict Tactics Scale，MCTS) 量表包括心理虐待測量和身體虐待測量兩個方面，每個方面包含5個問題，每個問題評分1～4分，總分40分，任何一個問題的得分≥2分都被視為嚴重虐待，照顧者評分越高表示其發(fā)生虐待行為的風險越大[34]。

5.3 沖突策略量表簡版(Conflict Tactic Scale 2 Short，CTS2S) 該量表由原量表修訂簡化所得，被翻譯成中文后用于家庭暴力的調查研究，屬于受害者自評量表，包括協(xié)商、心理虐待、身體虐待、強迫和傷害5個方面內容，共20個問題，每個問題有8個選項，與原版量表相比使用更為簡便[35-36]。

5.4 沖突策略量表(Conflict Tactics Scale，CTS) 最初被用于美國家庭暴力的調查研究，后被作為老年癡呆患者虐待行為的篩查工具，需要對照顧者和癡呆老年人都進行評估。但該量表對評估老年癡呆患者受虐情況針對性低，并且癡呆老年人因認知障礙常難以獨自完成量表的評估工作，因此應用受限[17,37]。

6 展 望

老年癡呆照顧者的虐待行為發(fā)生頻繁、影響因素復雜、同時具有隱匿性，因此干預難度較大。對老年癡呆照顧者虐待行為的研究我國尚處于起步階段，諸多問題有待完善。

6.1 虐待行為研究類型單一 目前我國關于老年癡呆照顧者虐待行為的研究主要是橫斷面研究和量性研究，研究內容局限于老年癡呆患者被動受虐、虐待相關因素等。今后宜進一步開展縱向研究、質性研究及干預性研究，研究內容也可以擴展到患者主動受虐研究、虐待行為保護因素研究、危險因素強弱等級劃分研究等。

6.2 虐待行為缺乏統(tǒng)一定義 目前我國對虐待的定義尚未達成統(tǒng)一的本土化共識，虐待行為的達到標準和分類模糊，建議開展對老年癡呆照顧者虐待行為定義的相關研究，從而形成融入時代元素和歷史文化背景的統(tǒng)一概念。

6.3 虐待行為缺乏預測機制 目前對老年癡呆照顧者虐待行為的預測有賴于普適性的虐待行為篩查量表，特異性較差，達不到早期識別的目的；開發(fā)專門針對老年癡呆照顧者虐待行為的篩查量表，可提高篩查工具的靈敏度和特異度。積極研究其他有關虐待的預測工具，如利用數字化工具分析整合老年人的醫(yī)療保健數據可區(qū)分受虐高危人群和其他人群；給癡呆老年人佩戴智能手環(huán)，對老年癡呆患者進行實時監(jiān)測，通過遠程醫(yī)療將監(jiān)測數據傳入大數據終端接受點，可實現社區(qū)、家庭和醫(yī)院的三級聯(lián)動，從而提高老年癡呆照顧者虐待行為檢出率；癡呆老年人在受虐過程中容易出現突發(fā)疾病，需要前往急診或通過120進行緊急救治，因此可以將受虐篩查納入急診和120的常規(guī)評估。

6.4 缺乏針對虐待行為的干預措施 目前，我國對老年癡呆照顧者虐待行為的研究處于尋因階段，有效的干預措施不足，現有的教育層面的干預措施不足以解決復雜的虐待問題。基于老年癡呆照顧者虐待行為的危險因素，可采用多學科協(xié)作模式，將國外經驗與我國的發(fā)展現狀及文化背景結合，探討符合我國國情的應對方案。