非藥物治療心血管疾病合并焦慮抑郁的研究進(jìn)展

孫培媛 呂建峰,2 張金晶 李冊(cè)興 萬少枝 李文倩

(1. 三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院， 湖北 宜昌 443002； 2. 三峽大學(xué) 附屬仁和醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 湖北 宜昌 443000)

心血管疾病與焦慮抑郁是兩種常見的非傳染性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計(jì)，每年全球約有1 700萬人死于心血管疾病[1]。焦慮抑郁的發(fā)病率也逐年增加，預(yù)計(jì)到2030年，焦慮抑郁或?qū)⒊蔀樵斐扇驓埣差惣膊〉闹匾騕2]。20% 的心血管疾病患者伴有情緒障礙[3]，其發(fā)生率是普通人群的3倍[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)40%的心肌梗死患者存在著抑郁情緒；約50%的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)患者存在亞臨床抑郁癥[5]；21.5%的心力衰竭患者伴發(fā)抑郁癥，其中19%的患者合并重度抑郁癥[6]。因此，焦慮抑郁被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。

目前，心血管疾病合并焦慮抑郁的治療可分為傳統(tǒng)藥物治療及非藥物治療兩大類[9]。傳統(tǒng)的藥物治療包括西藥(三環(huán)類、單胺氧化酶抑制劑類)、中藥制劑(參柴舒心湯[10]、柴胡加龍骨牡蠣湯等[11])、中西醫(yī)藥物聯(lián)合[12]。不過傳統(tǒng)藥物治療心血管疾病伴焦慮抑郁的療效有限，且存在心率變異性下降、體位性低血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)[13-14]。而且部分心血管疾病患者對(duì)精神類藥物存在抵觸心理，從而使得傳統(tǒng)藥物治療效果欠佳。而非藥物治療在減少藥物治療不良反應(yīng)及改善抵觸心理方面有明顯優(yōu)勢(shì)，因此非藥物治療心血管疾病合并焦慮抑郁值得進(jìn)一步研究。本文擬對(duì)非藥物治療心血管疾病合并焦慮抑郁的類別、方法及療效作一綜述。

1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)體系發(fā)展已有50多年的歷史，經(jīng)歷了從開始的被否認(rèn)、質(zhì)疑到目前被多個(gè)指南作為ⅠA類推薦的過程?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)驗(yàn)均驗(yàn)證了其對(duì)心血管疾病的療效。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，CR可降低心血管疾病死亡率和住院風(fēng)險(xiǎn)[15]。除了對(duì)冠心病患者有著積極的影響，CR在瓣膜性疾病、心力衰竭、心臟移植等多種心血管疾病中都顯示出可觀的療效[16]。CR是包含多種學(xué)科的康復(fù)治療，其治療方法已從單純的運(yùn)動(dòng)治療發(fā)展為由運(yùn)動(dòng)、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、風(fēng)險(xiǎn)因素管理和藥物監(jiān)管等多個(gè)項(xiàng)目的協(xié)同治療。CR一方面通過醫(yī)生對(duì)患者的宣教，改善患者不健康的生活方式，如吸煙、飲酒等，減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素；另一方面通過規(guī)律的訓(xùn)練增加心肌供氧、供血能力，改善內(nèi)皮功能。

1.1 CR的形式及方法

以醫(yī)院為主的CR為經(jīng)典CR，主要分為三個(gè)階段[17]。第一階段為住院期間的住院康復(fù)。讓患者在住院期間完成一些簡(jiǎn)單的步行練習(xí)及力量類的訓(xùn)練，以保證其出院后也可以安全地完成簡(jiǎn)單的家庭活動(dòng)，并向患者宣教疾病的危險(xiǎn)因素及后續(xù)隨訪的康復(fù)計(jì)劃。第二階段是出院后3～6個(gè)月內(nèi)由醫(yī)生監(jiān)督的門診監(jiān)測(cè)身體活動(dòng)?；颊咄ǔＲ?jīng)歷多達(dá)36次的分級(jí)鍛煉，其目的是降低由自身錯(cuò)誤鍛煉帶來的風(fēng)險(xiǎn)。第三階段是一個(gè)持久的不受監(jiān)控的鍛煉計(jì)劃?；颊呖删蛹义憻捇蚪∩矸垮憻挘跃S持甚至降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素[16]。但不少患者因難以在醫(yī)院定期隨訪以及不愿參加小組課程導(dǎo)致CR治療失敗。因此，另一種以家庭為主的CR能明顯提高參與率?；诩彝サ腃R計(jì)劃是使用技術(shù)或“遠(yuǎn)程醫(yī)療”干預(yù)(包括電子軟件如QQ、微信等)來支持、鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)及行為改變，具體階段與經(jīng)典的CR類似。但由于可遠(yuǎn)程干預(yù)，使患者避免往返醫(yī)院，克服了時(shí)間和距離障礙。以自助幫助手冊(cè)為基礎(chǔ)的家庭CR，不僅降低了社會(huì)成本還增加了患者的依從性，使得治療效果明顯提高[18]。

1.2 CR的療效與不足

盡管CR的形式不同，但無論是哪種形式，都被證實(shí)療效顯著，患者的情緒可得到明顯的改善，心血管疾病的危險(xiǎn)因素有所減少，且未增加心血管不良事件的發(fā)生。Smith等[19]納入151例冠心病患者，經(jīng)過為期3個(gè)月的經(jīng)典CR治療后，患者的焦慮抑郁評(píng)分均明顯降低，治療前后狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory, STAI)評(píng)分為35.20±1.70 vs 32.10±1.70(P<0.05)，治療前后貝克抑郁自評(píng)量表第二版(Beck depression inventory-II，BDI-II)評(píng)分為8.50±1.10 vs 5.40±1.10(P<0.05)。Salzwedel等[20]納入1 262例心血管疾病患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)典CR可改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，治療后心臟焦慮問卷評(píng)分下降，抑郁自評(píng)量表(the patient health questionnaire，PHQ-9)評(píng)分降低。魏麗霞等[21]對(duì)50例心血管疾病患者的研究發(fā)現(xiàn)，CR組的焦慮抑郁評(píng)分明顯下降，對(duì)照組和CR組漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)分和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分均明顯下降。倪代梅等[22]在108例冠心病患者的研究中取得了類似的結(jié)果，CR組廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder, GAD-7) 焦慮評(píng)分和PHQ-9抑郁評(píng)分均較對(duì)照組明顯降低。

在以家庭為主的CR研究中，Kraal等[18]對(duì)90例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典CR治療的患者相比，以家庭為主的CR治療患者依從性更高，焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。Pfaeffli Dale等[23]對(duì)123例心血管疾病患者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個(gè)月以家庭為主的CR治療，患者醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)分及HADS抑郁評(píng)分均明顯下降。Peng等[24]對(duì)98例心力衰竭患者進(jìn)行為期8周以家庭為主的CR治療后，患者的焦慮抑郁狀態(tài)均得到改善，且患者的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)和6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(six-minute walking experiment，6MWD)明顯提升。

盡管不同方式的CR都取得了可觀的療效，但主要針對(duì)低、 中等危險(xiǎn)的心臟康復(fù)患者，在治療及評(píng)估高危患者嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)能力上仍存在不足。

2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是一種結(jié)構(gòu)化(基于認(rèn)知、情感和行為三者間關(guān)系的簡(jiǎn)單模型)、有說服力和有目標(biāo)導(dǎo)向的療法[25]。CBT對(duì)許多精神疾病，包括抑郁癥、焦慮癥、進(jìn)食障礙、藥物濫用和人格障礙等均有一定的治療效果[26]。CBT是通過修正思維和行為方式，使患者的心情和生活方式得到有益的改變，一般會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的具體需求定制個(gè)性化的治療方案[27]。治療第一步是對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，著手制定個(gè)性化方案。在治療開始時(shí)向患者說明治療方法并咨詢患者希望在治療中解決的問題，在第一或第二次交談中與患者一起共同確定治療目標(biāo)。

2.1 經(jīng)典CBT

經(jīng)典的CBT療程為8～12周，每周大約60 min，治療主要包括認(rèn)知重塑，引導(dǎo)患者正確理性的思考，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)知，并幫助患者樹立信心，建立健康的生活觀；行為訓(xùn)練，可分為不同程度的放松訓(xùn)練(如散步、冥想等)、音樂療法、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及健康教育等[28]。陳珺等[29]通過對(duì)128例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，CBT可有效改善不良心理因素，治療后焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分均明顯下降。同時(shí)，CBT治療后可有效降低心血管事件發(fā)生率，提高冠心病患者生活質(zhì)量。Smagula等[30]對(duì)94名不同程度心衰伴抑郁患者的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理(usual care, UC)組相比，CBT組無論是在心衰的改善程度還在情緒的緩解程度上均獲益更大。由此可見，CBT無論是改善情緒還是心血管疾病預(yù)后均發(fā)揮著不可忽視的作用。

2.2 基于網(wǎng)絡(luò)的CBT

基于網(wǎng)絡(luò)的行為認(rèn)知療法(internet-based cognitive behavioral therapy, ICBT)是通過基于互聯(lián)網(wǎng)的門戶網(wǎng)站進(jìn)行為期14周的CBT干預(yù)。該網(wǎng)站包括10個(gè)不同主題的模塊，適用于不同基礎(chǔ)疾病的患者。每個(gè)模塊包含2～4個(gè)治療步驟，每個(gè)步驟包括基于文本信息的心理教育和1～2個(gè)家庭作業(yè)，包括自我監(jiān)控、技能培訓(xùn)、基于CBT技術(shù)的練習(xí)?；颊咴谥委熎陂g建議每周進(jìn)行一個(gè)步驟工作，當(dāng)模塊中的所有作業(yè)分配給治療師以征求反饋時(shí)，模塊就被視為完整。ICBT可以在保持治療質(zhì)量的同時(shí)為患者提供更多的自主權(quán)。此外，ICBT治療包括一個(gè)圖書館，該圖書館包含補(bǔ)充材料和相關(guān)疾病患病后常見心理反應(yīng)的采訪錄像。患者可以進(jìn)入討論區(qū)，與其他患者進(jìn)行交流。Norlund等[31]通過對(duì)239名近期心肌梗塞患者研究發(fā)現(xiàn)，ICBT能顯著改善患者的抑郁焦慮癥狀，整個(gè)研究樣本中的HADS分?jǐn)?shù)均有所降低(平均增量=-5.1，P<0.001)。同樣Johansson等[32]對(duì)144名心血管疾病合并抑郁癥的患者研究發(fā)現(xiàn)，ICBT可減輕心血管疾病患者的抑郁癥狀，改善生活質(zhì)量。

與CR相似，CBT主要針對(duì)低、中等危險(xiǎn)的心血管疾病患者，在治療及改善高?；颊邍?yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)能力上仍存在不足。

3 其他非藥物治療方法

除CR、CBT外，還存在著許多其他治療焦慮抑郁癥的非藥物方法，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療法(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)、無抽搐電休克療法(modified electro-convulsive therapy，MECT)、深部腦刺激(deep brain stimulation，DBS)、針灸療法、光照療法等。rTMS是一種幾乎無不良反應(yīng)的精神類疾病治療方法，它主要通過磁場(chǎng)對(duì)大腦神經(jīng)進(jìn)行刺激來治療患者[33]。而MECT是一種在傳統(tǒng)電休克基礎(chǔ)上改良后的技術(shù)，具有通電后不發(fā)生抽搐、并發(fā)癥少、安全性高、易被患者及家屬接受等特點(diǎn)[34]。盡管上述非藥物方法被證實(shí)對(duì)抑郁癥治療有效，但尚缺乏針對(duì)心血管疾病合并焦慮抑郁患者的研究。DBS、針灸及光照療法仍在研究中，缺乏相關(guān)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[35]。

4 展望

心血管疾病與焦慮抑郁是雙向相關(guān)的疾病。心血管疾病合并焦慮抑郁的有效治療方案仍在探索中。雖然非藥物治療中CR及CBT的療效已得到證實(shí)，但就目前而言，CR仍屬于起步階段。在今后的診療過程中，仍需更多的臨床工作者嘗試新的治療模式，為患者提供更加經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案。rTMS、MECT等雖被證實(shí)對(duì)抑郁癥有效，但仍缺少針對(duì)心血管疾病合并焦慮抑郁患者的研究，后期可進(jìn)行更大樣本前瞻性研究，為心血管疾病合并焦慮抑郁患者的治療提供更多選擇。