高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值研究*

周紅俐 田云鴻 陳世孝 任 勇

1.南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī) 學(xué)院)醫(yī)學(xué)影像科 (四川 南充 637000)2.南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī) 學(xué)院)胃腸外科 (四川 南充 637000)

直腸癌作為目前在消化系統(tǒng)內(nèi)較常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在直腸癌的不良預(yù)后中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)是重要危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，通過對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查能夠?qū)崿F(xiàn)對直腸癌患者的術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)率的有效判斷[3]。在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)上的直腸癌指南指出，在直腸癌T期患者中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)推薦在術(shù)前進(jìn)行新輔助治療[4]。在術(shù)前有效預(yù)估出直腸癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，能夠更好地對患者進(jìn)行指導(dǎo)臨床治療，從而做到減少臨床分期、術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所造成的風(fēng)險(xiǎn)[5]。高分辨率盆腔MRI掃描視野范圍較大，能夠?qū)浗M織做到有效分辨，且空間分辨率較高[6]。在NCCN中已將MRI掃描定為直腸癌主要影像檢查方法[7]。本文探究高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值，旨在能夠在臨床上為直腸癌的術(shù)前預(yù)估提供重要價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至2019年6月于我院接受診治的直腸癌患者118例，根據(jù)病理學(xué)確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組82例，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組36例，其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組：男性患者36例，女性患者46例，年齡45～57歲，平均年齡(50.9±4.8)歲；非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組包括男性患者25例，女性患者11例，年齡48～57歲，平均年齡(52.5±3.6)歲。其中Dukes A期患者29例，B期患者49例，C期患者22例，D期患者18例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意書下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國全科醫(yī)學(xué)對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且檢查前均未進(jìn)行放化療等輔助治療措施。臨床高度懷疑并術(shù)后證實(shí)的直腸癌患者及內(nèi)鏡組織經(jīng)檢查確實(shí)為直腸癌，需明確病灶組織間關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未經(jīng)過常規(guī)結(jié)腸內(nèi)鏡檢查者；合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病者；手術(shù)及MRI檢查超過3周者；圖像中淋巴結(jié)顯示不清，并偽影較重的患者。

1.2 方法

1.2.1 高分辨率盆腔MR檢查方法 所有入組的直腸癌患者均需要在檢查前禁食12h，同時(shí)禁水6～8h，在檢查前注意患者未進(jìn)行灌腸，且不需要向患者腸內(nèi)注入任何對比劑以及經(jīng)過靜脈或者肌肉注入腸道解痙藥。患者取仰臥位進(jìn)行掃描，采用16排盆腔線圈，傳統(tǒng)序列中有冠狀位、矢狀位、軸位T2WI及T1WI。使用儀器為美國GE Signa Hoxt 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，冠狀位與軸位的T2WI圖像分別是垂直和平行于矢狀位下腫瘤的最長徑。將預(yù)先設(shè)定的直腸癌序列作為掃描序列，同時(shí)進(jìn)行呼吸控制，序列如下：冠狀位、矢狀位、軸位T2WI的TR分別為4030、4000、4550ms；TE分別為129、99、99ms；FOV分別為250mm×250mm、220mm×220mm、250mm×250mm；矩陣分別為384×307、384×326、384×326；NEX=3。T1WI：TR為722ms；TE為11ms；FOV為220mm×220mm；矩陣為320×224；NEX=3。均采用3mm層厚匹配所有序列的軸位T2WI上的腫塊。

1.2.2 圖像分析 所有病例均由兩名資歷較深的診斷醫(yī)師(兩位醫(yī)師均有十年以上工作經(jīng)驗(yàn))行高分辨率盆腔MRI閱片，若產(chǎn)生爭議，經(jīng)協(xié)商取最終一致意見。(1)對淋巴結(jié)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)進(jìn)行測量；(2)對淋巴結(jié)DCE-MRI定量參數(shù)值Ktrans、Ve、Vep進(jìn)行測量。

1.2.3 T分期 將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者進(jìn)行T分期及N分期評(píng)估，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)制定針對于直腸癌TNM分期系統(tǒng)相關(guān)規(guī)定，即：Tx，原發(fā)腫瘤做不到判斷與評(píng)估；T0，在原發(fā)位置腫瘤沒有發(fā)現(xiàn)；Tis，原位癌處在上皮內(nèi)癌、腫瘤已經(jīng)侵犯固有層；T1，腫瘤已經(jīng)侵犯觸及在黏膜下；T2，腫瘤侵犯在粘膜的下層；T3，腫瘤已將肌層穿透到達(dá)漿膜下或到直腸周圍組織，但還未累及到直腸筋膜；T4，腫瘤已直接侵犯波及直腸筋膜、其他器官或穿透臟器。

1.2.4 N分期 NX：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)無明顯情況；N0無區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：1至3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：≥4個(gè)區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料用(±s)描述，組間對比行LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ADC值、長徑、短徑比較如表1所示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組ADC的平均值(0.72±0.15)×10-3mm2/s，低于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組[(0.98±0.26)×10-3mm2/s]，兩組ADC值比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組長徑平均值(9.42±3.15)mm，高于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組[(6.19±1.74)mm]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組短徑平均值為(7.58±2.68)mm，高于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組[(4.29±1.18)mm]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 兩組間ADC值、長徑、短徑比較

2.2 Ktrans、Ve、Kep比較如表2所示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組Ktrans值低于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組Ve值高于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組Kep值低于淋巴結(jié)非轉(zhuǎn)移組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表2 兩組間Ktrans 、Ve 、Kep比 較

2.3 術(shù)前T分期與術(shù)后病理分期對照如表3所示，T1-2期分期正確35例，1例患者病變分期不足，由T3期患者中被錯(cuò)誤分到T1-2期，T3期正確35例，T4正確6例，經(jīng)過高分辨率盆腔MRI掃描共正確81例，準(zhǔn)確率高達(dá)98.78%。

表3 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組序列術(shù)前T分期與術(shù)后病理分期(例)

2.4 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組T分期序列結(jié)果分析如表4所示，高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組T分期序列結(jié)果分析，T1-2、T3期準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，T4期準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均為100%。

表4 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組T分期序列結(jié)果分析[%(n)]

2.5 術(shù)前N分期與術(shù)后病理分期對照如表5所示，N0期分期正確43例，2例患者病變使分期不足，由N1-2期患者中被錯(cuò)誤分到N0期，N1-2期正確38例，經(jīng)過高分辨率盆腔MRI掃描共正確80例，準(zhǔn)確率高達(dá)97.56%。

表5 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組序列術(shù)前N分期與術(shù)后病理分期對照表(例)

2.6 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組N分期序列結(jié)果分析如表6所示，高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組N分期序列結(jié)果分析，N0、N1-2期準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測均相對高。

表6 高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組N分期序列結(jié)果分析[%(n)]

2.7 直腸癌高分辨率MRI圖如圖1所示，直腸癌T1期患者，高分辨率MRI發(fā)現(xiàn)粘膜下層內(nèi)低信號(hào)病灶(白色箭頭)，病灶與更低信號(hào)的線狀固有肌層之間分界清晰，固有肌層與癌組織之間可見弧形明亮粘膜下層(黑色箭頭)；直腸癌T2期患者，高分辨率MRI發(fā)現(xiàn)中等信號(hào)病灶侵入患者直腸組織固有肌層(黑色箭頭)，但未穿透；固有肌層變薄連續(xù)性完整(紅色箭頭)，外緣光整(白色箭頭)；直腸癌T3期患者，高分辨率MRI發(fā)現(xiàn)稍高信號(hào)病灶穿透直腸組織固有肌層(黑色箭頭)，形狀不規(guī)則；固有肌層外緣出現(xiàn)毛刺樣低信號(hào)(紅色箭頭)；直腸癌T4期患者，高分辨率MRI發(fā)現(xiàn)不規(guī)則中等信號(hào)病灶穿透直腸組織固有肌層，侵犯腹膜(紅色箭頭)。

圖1 直腸癌高分辨率MRI圖。圖1A為T1期直腸癌；圖1B為T2期直腸癌；圖1C為T3期直腸癌；圖1D為T4期直腸癌圖。

3 討論

直腸癌的發(fā)生率與傷亡率對比其他各類腫瘤疾病，一直居于高峰[9]。直腸癌的主要治療方式為外科手術(shù)，但有相關(guān)研究學(xué)者指出，直腸癌患者術(shù)后5年生存率低，其原因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率較高[10]。同時(shí)，在無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期直腸癌患者中，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，并可以為直腸癌外科手術(shù)做出相應(yīng)的改變，較輕患者僅需要進(jìn)行局部切除術(shù)[11]。通過對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)估能夠有效對患者治療提供重要參考價(jià)值。MRI有著無放射損傷、多方位及多參數(shù)成像的優(yōu)勢，在臨床上已作為針對直腸癌同時(shí)進(jìn)行分期的有效檢查手段[12]。在淋巴結(jié)的性質(zhì)、位置以及比鄰關(guān)系中，MRI掃描相較于其他類影像技術(shù)有著較明顯優(yōu)勢，隨著近年來MRI掃描的迅速發(fā)展，各類序列在不斷進(jìn)步，其中高分辨率盆腔MRI有著明顯優(yōu)點(diǎn)，能夠獲得高質(zhì)量圖像，為臨床醫(yī)師診斷，提供重要價(jià)值[13]。

在常規(guī)MRI上主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小情況作出判斷，但近年來科技的不斷發(fā)展，同時(shí)增加了某些指標(biāo)作出判斷，如淋巴結(jié)形態(tài)變化、邊界清晰度、信號(hào)均勻情況等，但在實(shí)際應(yīng)用過程中N期依舊偏低[14]。其中原因?yàn)楦鶕?jù)這些指標(biāo)不足準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否改變，同時(shí)常規(guī)MRI相較于高分辨率MRI分辨率較低，會(huì)影響到對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定。如一些大的淋巴中邊界模糊，信號(hào)欠缺均勻，但未必是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。而部分較小的淋巴結(jié)，形態(tài)尚可，但最后經(jīng)過術(shù)后確認(rèn)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[16]。隨著對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的了解，在國內(nèi)外采用ADC值定量分析已成為熱點(diǎn)研究[17]。當(dāng)惡性淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死或者囊變時(shí)，局部的水分子能夠自由運(yùn)動(dòng)。ADC值能夠有效反映出腫瘤組織中細(xì)胞水分子擴(kuò)散能力，并且與擴(kuò)散速度呈正相關(guān)[18]。同時(shí)還與腫瘤分化程度有關(guān)，惡性腫瘤由于細(xì)胞分裂增殖較快，細(xì)胞的異型性越顯著。當(dāng)ADC值低時(shí)，腫瘤分化就越差[19]。目前，在頭頸部與婦產(chǎn)科腫瘤中，ADC值定量分析已得到廣泛應(yīng)用[20]。本研究結(jié)果顯示，使用高分辨率盆腔MRI掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ADC平均值相對較低，長徑、短徑平均值相對較低，與上述表達(dá)一致，能夠有效地觀察到直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤分化程度。

在病變形態(tài)學(xué)中通過高分辨率盆腔MRI掃描反映出其特點(diǎn)，通過藥代動(dòng)力學(xué)兩室模擬定量分析得出定量參數(shù)值：Ktrans值、Ve、Vep值。在MRI掃描淋巴結(jié)中，Ktrans能夠反映出對比劑在血管進(jìn)入細(xì)胞外血管外間隙速度[21]。而EES中對比劑占各體素的百分比通過Ve能夠有效反映，對比劑在EES反流回血管速度由Vep反映。本研究結(jié)果顯示，在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中應(yīng)用高分辨率盆腔MRI掃描，Ktrans、Ve、Vep值高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說明高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中能夠有效觀測到Ktrans、Ve、Vep值變化。

在國際上，TNM在輔助治療直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中得到廣泛應(yīng)用，是由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)以及美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)共同制定[22]。相關(guān)研究顯示，在T分期方面，對于T1-2期腫瘤的識(shí)別，高分辨率MRI準(zhǔn)確性較傳統(tǒng)MRI高，高分辨率MRI在T3-4期的腫瘤判斷中，靈敏度更高[23]。臨床醫(yī)師在判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除了明確直腸內(nèi)其病變性質(zhì)、大小、位置外，并需要確認(rèn)病變與周圍臟器關(guān)系、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素。相關(guān)研究顯示腫瘤T分期會(huì)影響腫瘤切除率，因此在有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，術(shù)前準(zhǔn)確的T分期對選擇合理的治療措施有重要意義[24]。本研究結(jié)果顯示，在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中應(yīng)用高分辨率盆腔MRI掃描，在T分期治療方面，準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測均較高，T4準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測均相對較高，說明應(yīng)用高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠有效應(yīng)用在T分期的治療中。

由于目前對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，尚未有一個(gè)最好的閾值用以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在MRI、螺旋CT以及EUS中，均未有特別滿意的判斷效能，尤其在對于≤5mm淋巴結(jié)中，準(zhǔn)確性更低，但與螺旋CT、EUS相比，MRI能夠發(fā)現(xiàn)系膜外盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而盆腔內(nèi)淋巴結(jié)是預(yù)后不良其中主要因素[25]。為了進(jìn)一步探究高分辨率盆腔MRI掃描對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷及預(yù)后，本研究同時(shí)選擇觀察N分期的結(jié)果，結(jié)果顯示，在應(yīng)用高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，在N分期治療方面，準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測均高，說明高分辨率盆腔MRI掃描在直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中同時(shí)能夠在N分期治療中應(yīng)用。

綜上所述，MRI掃描是目前檢測直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的方法之一，而高分辨率盆腔MRI掃描較常規(guī)MRI進(jìn)一步改進(jìn)，使得其對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的精確度更高，同時(shí)能夠有效應(yīng)用于分期治療中，對臨床術(shù)前總體規(guī)劃及全面、合理地治療具有重要的價(jià)值及臨床意義。