3D-CEUS聯(lián)合CT在卵巢腫塊定性診斷及治療方案指導(dǎo)中的應(yīng)用

李 倩 賈紅娥 常 貝 邱 云

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 (陜西 延安 716000)2.吳起縣醫(yī)院超聲科 (陜西 延安 716000)3.西安高新醫(yī)院超聲科 (陜西 西安 710000)

卵巢癌死亡率占各類(lèi)婦科腫瘤的首位，但該腫瘤早期無(wú)明顯特征性癥狀，較易被忽視，70%左右的患者入院時(shí)則已發(fā)展為中晚期，腫瘤擴(kuò)散到盆腹腔，增加臨床治療難度[1]?，F(xiàn)臨床針對(duì)卵巢腫瘤的治療方法較多，以手術(shù)聯(lián)合化療為主，而不同分期對(duì)擬定治療方案及判斷預(yù)后的指導(dǎo)均有重要意義。影像學(xué)診斷卵巢腫瘤的技術(shù)中電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)及常規(guī)超聲的使用較為廣泛，其中多層螺旋CT掃描范圍廣，可清楚觀察到患者腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于臨床早期篩查[2]。而隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，三維超聲造影(three-dimensional contrast-enhanced use of B-mode ultrasound，3D-CEUS)的使用亦得到一定認(rèn)可，兩種診斷方式各有優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，本研究通過(guò)回顧性分析80例疑似卵巢腫瘤患者的臨床資料，以探究?jī)煞N診斷方式在卵巢腫塊定性診斷及治療方案指導(dǎo)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年12月至2019年12月間收治80例疑為卵巢腫瘤患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均獲得病理結(jié)果，術(shù)前均行3D-CEUS及多層螺旋CT檢查；有腹部腫塊、下腹沉墜、有囊性感、腹脹、便秘等臨床表現(xiàn)；該研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)；術(shù)前未接受其他輔助治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他良惡性腫瘤者；臨床資料不完整者；術(shù)前未記錄清掃淋巴結(jié)編號(hào)。80例患者年齡45歲～76歲，平均年齡(51.24±6.57)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術(shù)前行3D-CEUS及多層螺旋CT檢查，接受檢查前1d晚上囑咐患者飲食清淡，禁食10h，并飲用純凈水充盈膀胱。多層螺旋CT：采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的SOMATOM Defintion AS64型64層螺旋CT機(jī)，設(shè)置參數(shù)：電壓120kV，電流250～350mAs，矩陣為512×512，層厚及層間距均為5.0mm，患者采取仰臥位，平掃和全盆腔掃描，增強(qiáng)掃描采用100ml的造影劑以3mL/s的速度進(jìn)行。3D-CEUS：采取仰臥位，通過(guò)GE Voluson E8(美國(guó)GE公司)彩超儀器，探頭頻率為8～15MHz，進(jìn)行盆腔掃查，先在二維圖像下觀察其腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化情況、腫塊邊界等，隨后使用彩色多普勒超聲技術(shù)，觀察其局部血流狀態(tài)及信號(hào)分布，將圖像中血流信號(hào)最為豐富的區(qū)域作為觀察區(qū)，由肘前靜脈注射造影劑2.5mL，再注射生理鹽水5mL，開(kāi)啟動(dòng)態(tài)超聲造影模式，觀并記錄10min內(nèi)造影劑形成的微泡在病灶局部的走形與增強(qiáng)方式等情況，每10s采集1次圖像。

1.2.2 圖像分析方法 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師及放射科醫(yī)師對(duì)3D-CEUS及多層螺旋CT檢查圖像給予分析，根據(jù)腫瘤大小、囊性病變與否、侵入周?chē)鞴俳M織情況等信息綜合評(píng)估其良惡性，聯(lián)合檢查結(jié)果中一名醫(yī)師判定為惡性則為惡性，量化分析通過(guò)儀器自帶的時(shí)間-強(qiáng)度曲線實(shí)現(xiàn)，計(jì)算其相關(guān)參數(shù)[達(dá)到時(shí)間(arrival time，AT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、增強(qiáng)強(qiáng)度(enhancedIntensity，EI)]。

1.3 病理分期參考2018年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合國(guó)際抗癌聯(lián)盟(American Joint Committeeon Cancer-International Union Against Cancer，AJCC-UICC)發(fā)布的評(píng)估方案[4]，具體如下：(1)原位癌，僅存在于上皮內(nèi)，提示0期；(2)病灶僅存在于黏膜下，提示Ⅰ期；(3)固有肌層已被侵犯，提示Ⅱ期；(4)肌層和漿膜層已被穿過(guò)，或無(wú)腹膜的結(jié)直腸旁組織已被侵犯，但尚無(wú)轉(zhuǎn)移，提示Ⅲ期；(5)穿透腹膜臟層已被穿透，且已向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示Ⅳ期。其中Ⅰ期為早期，Ⅱ期-Ⅲ期為中期，Ⅳ期為晚期。

1.4 觀察指標(biāo)以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較3D-CEUS和多層螺旋CT分別診斷及聯(lián)合診斷對(duì)良惡性卵巢腫瘤的應(yīng)用價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，記錄其影像學(xué)表現(xiàn)，并通過(guò)測(cè)定良性腫瘤組與惡性腫瘤組在該影像學(xué)檢查中的相關(guān)參數(shù)(AT、TTP、EI)，評(píng)估其與卵巢癌分期的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，多組間采用單因素方差分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的結(jié)果進(jìn)一步采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman分析法，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-CEUS和多層螺旋CT檢查結(jié)果比較病理檢查結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤51例，良性腫瘤29例。3D-CEUS結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤49例，良性腫瘤31例，多層螺旋CT結(jié)果顯示惡性卵巢腫瘤49例，良性腫瘤31例，見(jiàn)表1。3D-CEUS及多層螺旋CT診斷卵巢腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均明顯高于單獨(dú)3D-CEUS及單獨(dú)多層螺旋CT檢查(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 3D-CEUS和多層螺旋CT診斷良、惡性卵巢腫瘤結(jié)果(n)

表2 兩種影像學(xué)檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值(%)

2.2 3D-CEUS檢查結(jié)果31例患者其良性腫瘤多為實(shí)性成分，圖像可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，血管走形較為規(guī)整，腫瘤內(nèi)部無(wú)造影，而以囊性為主要成分的病灶，其血流信號(hào)多不顯示(圖1)，造影可見(jiàn)囊壁不等增厚；49例患者惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，以實(shí)性為主的病灶內(nèi)部回聲不均勻，以囊性為主的病灶可見(jiàn)乳頭狀光帶(圖2)。

圖1 女性，35歲，病理確診為卵巢纖維上皮瘤，腫塊實(shí)質(zhì)性回聲表現(xiàn)為低回聲，囊性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)存在細(xì)小的低回聲分隔，血流顯像提示腫瘤內(nèi)部血流不豐富，實(shí)性成分存在廣泛鈣化。圖2 女性，56歲，病理確診為卵巢惡性腫瘤，病灶內(nèi)部回聲雜亂，包塊中含有大量乳頭狀結(jié)構(gòu)。圖3 女性，42歲，病理確診為卵巢惡性腫瘤，CT檢查可見(jiàn)右側(cè)卵巢黏液性囊腺癌，其囊壁增厚3mm。圖4 女性，47歲，病理確診為卵巢顆粒細(xì)胞瘤，CT平掃呈等密度，內(nèi)部密度較均勻，腫瘤分界清楚，增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊血供豐富，呈不均勻明顯強(qiáng)化。

2.3 多層螺旋CT檢查結(jié)果31例患者其良性腫瘤形態(tài)多為圓形或類(lèi)圓形，與周?chē)M織分離界限較清，以囊性多見(jiàn)，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻，增強(qiáng)掃描可無(wú)強(qiáng)化，其中腫塊較大的病灶存在低密度壞死區(qū)。49例患者惡性腫瘤邊緣呈現(xiàn)“分葉征”，以實(shí)性為主，掃描增強(qiáng)后腫瘤邊緣有明顯強(qiáng)化，囊性成分增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，其囊壁可不同程度增厚(圖3)，腫瘤血管增粗7例，鈣化病灶出現(xiàn)19例，因受到擠壓周?chē)K器出現(xiàn)移位(圖4)。

2.4 3D-CEUS檢查相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，惡性腫瘤中Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期21例，Ⅳ期11例，經(jīng)檢查，早期組、中期組及晚期組患者組間AT、TTP、EI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3D-CEUS檢查相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較

2.5 相關(guān)性分析經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，AT、TTP與臨床分期具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.526，-0.537，P＜0.05)，而EI與臨床分期具有正相關(guān)性(r=0.759，P＜0.05)。

3 討論

卵巢腫瘤在臨床上可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，考慮其早期特征不明顯，患者入院后多已發(fā)展為中晚期，而惡性卵巢腫瘤臨床公認(rèn)致死率最高，危及其生命安全[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠較好地提高患者遠(yuǎn)期生存率。在過(guò)去10年里，臨床診斷卵巢腫瘤主要通過(guò)超聲成像或CT技術(shù)進(jìn)行診斷，其中超聲檢查在評(píng)價(jià)腫瘤縱斷面及橫斷面方面具有理想優(yōu)勢(shì)，但既往研究認(rèn)為，常規(guī)超聲檢查中，腸道氣體的干擾以及超聲波的強(qiáng)度均會(huì)對(duì)影響卵巢腫瘤顯示，導(dǎo)致誤診或漏診等情況，且二維超聲對(duì)腫塊冠狀斷面的評(píng)估較為困難，因此臨床推廣具有一定的局限性[6]。而多層螺旋CT檢查受機(jī)體影響較小，不僅可以將腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和鈣化程度清晰地顯示出來(lái)，還可以反映腫瘤侵犯周?chē)M織情況，在臨床鑒別診斷卵巢良、惡性腫瘤具有理想應(yīng)用價(jià)值，且相對(duì)常規(guī)CT而言，多層螺旋CT索取的連續(xù)容量數(shù)據(jù)更多，進(jìn)而提高病灶部位的診斷準(zhǔn)確率，但該技術(shù)使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一定的偽影，且存在電離輻射，同樣具有一定局限[7-8]。

基于此背景，臨床為尋找科學(xué)合理的鑒別診斷方法已成為研究重點(diǎn)。本研究采取近年來(lái)發(fā)展較為迅速的3D-CEUS技術(shù)聯(lián)合CT的方式，以提高臨床診斷效能的同時(shí)，有利于為手術(shù)方法、區(qū)域、治療方案提高可靠數(shù)據(jù)支撐。本研究結(jié)果顯示，兩種技術(shù)分別檢查其診斷效能相當(dāng)，均明顯差于聯(lián)合組，與劉舜輝等[9]的研究結(jié)果一致，分析原因，可能是因?yàn)槁?lián)合診斷將兩種診斷技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，一方面發(fā)揮多層螺旋CT定位準(zhǔn)確，可提供腫瘤囊實(shí)性特征，并通過(guò)增強(qiáng)掃描對(duì)感興趣區(qū)域內(nèi)的腫瘤血供狀態(tài)與強(qiáng)化程度等細(xì)微變化進(jìn)行分析的優(yōu)勢(shì)，另一方面3D-CEUS技術(shù)結(jié)合三維超聲與超聲造影技術(shù)，不僅可全方位反應(yīng)腫塊形態(tài)，還可通過(guò)造影劑評(píng)估血管走形、形態(tài)等，進(jìn)而提高臨床診斷準(zhǔn)確率?？紤]惡性腫瘤其血流豐富，新生血管較多，且管壁缺乏平滑肌，造影劑可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入病灶區(qū)域，并呈現(xiàn)不規(guī)則走形，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)[10]。此外，聯(lián)合診斷后依舊存在誤診例數(shù)，考慮可能是因?yàn)槁殉材[瘤聲像圖過(guò)于復(fù)雜，常呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)紊亂、邊緣不規(guī)則、并伴有一定鈣化，較易被誤診為惡性腫瘤，又或者惡性腫瘤早期未向周邊擴(kuò)散，已被誤診為良性，臨床需結(jié)合其他生化指標(biāo)等共同診斷，以提高準(zhǔn)確率。

卵巢腫瘤大多都位處盆腔深部，因此患者早期所表現(xiàn)出的癥狀不具有明顯特異性，而晚期卵巢癌5年內(nèi)生存率僅有15%，且不同分期臨床治療方案不同，良性腫瘤預(yù)后較好。若能盡早發(fā)現(xiàn)，可采用單純手術(shù)治療即可恢復(fù)，而惡性腫瘤中診斷為Ⅰ期、Ⅱ期者則可在腹腔鏡下全面分期手術(shù)下進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)，為針對(duì)中晚期惡性腫瘤患者，單純手術(shù)無(wú)法有效控制其病情發(fā)展，不僅應(yīng)考慮術(shù)前是否具有高危因素，還需結(jié)合化療進(jìn)行多學(xué)科綜合治療，基于此，臨床分期對(duì)治療方案的選擇尤為重要[11-12]。本研究結(jié)果顯示，三維超聲技術(shù)不能直接對(duì)腫瘤進(jìn)行分期診斷，但可通過(guò)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估，具有一定相關(guān)性。

綜上所述，3D-CEUS技術(shù)聯(lián)合多層螺旋CT在卵巢腫瘤良惡性診斷中均具有一定價(jià)值，且還可通過(guò)測(cè)量AT、TT、EI等值輔助判斷其惡性程度，有利于臨床制定最佳治療方案。