趙紅佳教授治療痹證經(jīng)驗(yàn)探賾

黃博威，陳 斌，陳音竹，趙瀅蓉 指導(dǎo)：趙紅佳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004）

痹證是由于風(fēng)、寒、濕邪侵犯人體后，導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，氣血不暢，筋骨受累，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛、酸楚、關(guān)節(jié)屈伸不利或變形等癥狀的一類(lèi)常見(jiàn)疾病。趙紅佳教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，擅長(zhǎng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)診療方法，診治內(nèi)科雜癥及調(diào)理亞健康人群體質(zhì)。從醫(yī)30 年來(lái)，趙教授在學(xué)術(shù)上始終堅(jiān)持發(fā)皇古義，融會(huì)新知，守正創(chuàng)新，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。筆者臨床跟師隨診中親身體會(huì)，蒙受教誨，受益匪淺?，F(xiàn)就其臨床運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理法方藥治療痹證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

早在《素問(wèn)·痹論》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，明確提出了痹證的病因是由于風(fēng)、寒、濕三氣雜合侵入機(jī)體，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣不得暢達(dá)，運(yùn)行受阻，氣血凝滯，而發(fā)為痹。趙師認(rèn)為“合而為痹”實(shí)為內(nèi)外相合之意，即風(fēng)、寒、濕邪是主要外因。《素問(wèn)·痹論》曰：“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄端貑?wèn)·生氣通天大論》有云：“陽(yáng)者衛(wèi)外而為固?！北宰C內(nèi)因即取決于陽(yáng)氣是否充盛，氣血運(yùn)行是否通暢［1］。風(fēng)、寒、濕是外因，陽(yáng)氣不足是內(nèi)因，外邪加于內(nèi)因，發(fā)而為病，誠(chéng)如《中藏經(jīng)》所言：“五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁?！敝T痹由陽(yáng)氣不足致衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，導(dǎo)致氣血凝滯、痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)為本病，故陽(yáng)虛是痹證發(fā)病的內(nèi)在因素，是發(fā)病之本。另趙師認(rèn)為痹證最主要的外因是濕邪，正所謂“無(wú)濕不成痹”，其臨床特點(diǎn)主要體現(xiàn)在陽(yáng)氣閉阻與纏綿難愈。濕邪侵入機(jī)體，阻遏陽(yáng)氣，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢；濕性黏膩，其致病常常纏綿難愈，難分難解，痹證亦常反復(fù)發(fā)作，傷筋損骨，經(jīng)年不愈。由于痹證患者經(jīng)脈氣血為內(nèi)外之邪壅滯而行流不暢，日久則瘀，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，久入肌肉筋骨關(guān)節(jié)［2］，正如《雜病源流犀燭·諸痹源流》云：“痹者，閉也……壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹?！壁w師認(rèn)為瘀血是痹證之標(biāo)象，其主要原因有三：一是陽(yáng)氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血行不通；二是邪侵血脈，血行瘀滯，脈絡(luò)不暢；三是病變?nèi)站?，入犯血絡(luò)。因此，趙師認(rèn)為活血化瘀法應(yīng)貫穿痹證治療之始終。綜上，趙師對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)，可歸納總結(jié)為陽(yáng)虛為發(fā)病之本，濕邪為發(fā)病之要，瘀血為發(fā)病之標(biāo)。

2 痹證辨治思路

2.1 扶陽(yáng)首當(dāng)其沖 醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中詳盡論述了痹證之證治：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩……脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇……惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。由此可看，因風(fēng)寒濕邪留著肌肉之間，影響氣血運(yùn)行所致之風(fēng)寒濕痹，張仲景在治療痹證時(shí)，多用溫運(yùn)陽(yáng)氣之法。趙師祛痹之邪，師法仲景，痹證本虛標(biāo)實(shí)，扶陽(yáng)法首當(dāng)其沖。扶陽(yáng)法即扶助陽(yáng)氣之法，分而論之，有溫陽(yáng)法與通陽(yáng)法之分，溫陽(yáng)以附子、肉桂之類(lèi)溫助陽(yáng)氣，通陽(yáng)方藥多以麻黃、桂枝等辛甘發(fā)散之品，使陽(yáng)氣通暢、陽(yáng)氣振奮、邪從表散。通過(guò)扶陽(yáng)之法治療痹證，從根本上達(dá)到“離照當(dāng)空，陰霾自散”的目的［3］。

2.2 除痹兼顧脾胃 痹證乃內(nèi)外相合所致，外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)傷陽(yáng)氣虧虛。如《醫(yī)方考·脾胃門(mén)》所言：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱，不能制濕而濕內(nèi)生也?！眰谕鉂?，則濕邪困脾，運(yùn)化失司，致濕濁內(nèi)生；若素體脾陽(yáng)虛衰，則水濕不化，亦致外濕侵犯［4］。汪機(jī)有提出：“諸病不愈當(dāng)治脾”，可見(jiàn)脾胃不足、中焦虧虛是各類(lèi)疾病的重要病機(jī)。因此在治療上趙師以顧護(hù)脾胃元?dú)鉃榫V，力求通過(guò)強(qiáng)健脾胃，進(jìn)而培育陽(yáng)氣，以期達(dá)到“四季脾旺不受邪”。在臨床上常用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、扁豆、陳皮等健脾、滲濕、和胃。黃元御在《玉揪藥解》中有云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行。”兩藥相須為用，補(bǔ)脾運(yùn)脾，燥濕化痰，走守兼用，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，可使脾氣漸旺，痰濕漸消，趙師善用二藥治療痰濕內(nèi)阻之痹證。茯苓滲濕利水，健脾和胃，與白術(shù)相合，加強(qiáng)健脾滲濕之力；與蒼術(shù)相合，燥濕健脾，可用于風(fēng)寒濕之痹證。扁豆健脾化濕，溫中止瀉，與白術(shù)相合，互為促進(jìn)，使中土不滯，中州固守。此外，趙師常用藥物有谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、山藥等，用以健脾和胃消積，助脾胃運(yùn)化化生營(yíng)血。

2.3 化瘀貫穿始終 趙師認(rèn)為，痹證日久多兼夾血瘀證，治療上始終配伍活血化瘀藥物以通經(jīng)活絡(luò)。瘀阻經(jīng)絡(luò)，可見(jiàn)諸癥加重，肢節(jié)痛如針刺，舌質(zhì)紫暗，甚至關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限等。臨證常用藥為牛膝、羌活、秦艽、當(dāng)歸、川芎等。《本草匯言》有言：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！保?］趙師在臨證時(shí)常配合藤類(lèi)藥物以加強(qiáng)舒筋通絡(luò)之效，如海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，雞血藤補(bǔ)血行血、舒筋活絡(luò)，兩藤相合，寒熱同施，疏通經(jīng)絡(luò)之功大增，并能養(yǎng)血、益肝、柔筋。再有對(duì)于頑痹者，需借助蟲(chóng)類(lèi)藥入絡(luò)搜剔之性以開(kāi)凝通滯，如?蟲(chóng)、地龍。?蟲(chóng)功專(zhuān)活血逐瘀、續(xù)筋接骨，地龍性善走竄專(zhuān)能行散，活血化瘀通絡(luò)之力較強(qiáng)，兩藥相合，化瘀通絡(luò)、蠲痹止痛之力倍增。趙師在臨床上時(shí)常將藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)藥相合為用，亦收效頗多。

2.4 久痹諸法并用 趙師通過(guò)長(zhǎng)期臨證觀察發(fā)現(xiàn)，久痹之人陽(yáng)氣虧虛，多見(jiàn)風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等諸邪交織，壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，治療上非單一祛風(fēng)、散寒、除濕方法所能奏效，必須以溫清通補(bǔ)、化痰散瘀等諸法并用，同時(shí)注重扶正與祛邪并用。對(duì)于虛實(shí)夾雜之痹證，治療上尤重整體，謹(jǐn)守病機(jī)，明確主證，兼證加減，內(nèi)外同治，諸法并用?？纱蠓捷p劑，攻補(bǔ)緩施，逐漸正氣來(lái)復(fù)；或經(jīng)方重劑，獨(dú)截主證，逐次各證擊破。趙師治療久痹幾乎方方攻補(bǔ)兩兼，足見(jiàn)其扶正與祛邪并重的學(xué)術(shù)思想，如祛邪之同時(shí)，補(bǔ)肝腎以強(qiáng)健筋骨，補(bǔ)脾胃以養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)而充實(shí)固護(hù)。

典型案例

劉某，女，66 歲，于2020 年11 月3 日初診。主訴：雙上肢關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛1 年余，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者于1 年前行子宮切除術(shù)后，復(fù)沾冷水，出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)院予針灸及中藥治療半年余，癥狀稍有緩解，遂停止治療。1 周前因沾水打掃衛(wèi)生，再次出現(xiàn)全身多處疼痛，遂于本院門(mén)診就診。刻下癥：雙上肢關(guān)節(jié)疼痛，遇寒則甚，夜間加重，雙下肢皮膚瘙癢，乏力懶言，夜寐欠安，大便不調(diào)，夜尿頻多，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉緊。診斷為痹證，辨為寒濕凝滯證，治以溫陽(yáng)散寒除濕、通絡(luò)止痛。處方：炮附子（先煎）9 g，干姜9 g，桂枝9 g，首烏藤20 g，白術(shù)9 g，蒼術(shù)9 g，海風(fēng)藤30 g，蒲黃（包煎）9 g，五靈脂（包煎）9 g，地龍9 g，黃芪30 g，茯苓9 g，炙甘草9 g。7 劑，水煎煮，分早晚溫服，日1 劑。

二診：雙上肢疼痛大緩，心情好轉(zhuǎn)，大便成形，夜尿減少，仍夜寐欠安，皮膚瘙癢，偶有納呆，故上方加煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，炒麥芽12 g，川芎9 g。7 劑，水煎煮，分早晚溫服，日1 劑。

三診：疼痛痊愈，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，夜寐安，再予上方14劑，鞏固治療。后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)，甚為欣然。

按語(yǔ)：本案病家為老年女性，年過(guò)六旬，下元始衰，行子宮切除術(shù)，本已正氣虧虛，后沾涼水，外感寒濕之邪，凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血阻滯，寒邪為甚，發(fā)為痛痹，表現(xiàn)雙上肢關(guān)節(jié)疼痛；寒為陰邪，瘀血內(nèi)停，故夜間加重；寒濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，血不榮膚，肌膚甲錯(cuò)，故見(jiàn)皮膚瘙癢；夜尿頻多，大便不調(diào)，乏力，舌苔白，脈沉緊皆是陽(yáng)氣虛弱之征象。治以溫陽(yáng)除濕、通絡(luò)止痛。炮附子溫腎陽(yáng)，扶正氣以使祛邪有力；干姜溫中散寒；桂枝溫經(jīng)通脈，共為君藥。海風(fēng)藤、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；蒲黃、五靈脂、地龍活血化瘀、通絡(luò)止痛，同為臣藥。黃芪、茯苓、白術(shù)健脾祛濕，首烏藤以養(yǎng)血安神、袪風(fēng)通絡(luò)，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，其為使藥?？v觀全方以溫陽(yáng)散寒為主導(dǎo)，佐以通絡(luò)化瘀之品，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、化瘀止痛之功。服用7劑后復(fù)診，肘關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，仍夜寐欠安，故加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神，皮膚瘙癢則加川芎，遵“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。觀此三診，均遵循“攻補(bǔ)兼施，整體調(diào)控”之法，以扶陽(yáng)首當(dāng)其沖，在散寒祛濕、活血通絡(luò)的同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，使陽(yáng)氣復(fù)，臟腑和，則痹痛自除。