阮詩瑋基于“矯枉平衡”理論運用“正邪辨證”法治療五官科疾病經(jīng)驗輯要

楊運劼，周 楚，王建挺 指導：阮詩瑋*

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004；2.寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院，福建寧德 352100）

五官科是診治耳、鼻、咽、喉及其相關頭頸區(qū)域的外科學科，其發(fā)病部位的器官多為深而細小的腔洞，且發(fā)病以鼻塞、耳鳴、咽痛等局部癥狀為主，容易被患者忽視，患者在就診過程中往往將病情表述為頭暈、煩躁、不寐等全身性癥狀，醫(yī)者無法準確判斷疾病預后與轉歸，假以時日，病程遷延，使得病情容易從輕微發(fā)展至嚴重狀態(tài)，甚至發(fā)展到威脅患者生命安全的程度。現(xiàn)代醫(yī)學診治該類疾病時常因?？茖２《鲆曊w分析，因此在診治五官科疾病過程中容易造成誤診、漏診或治療不及時而出現(xiàn)病情加重等現(xiàn)象［1］。五官科病屬于中醫(yī)“清竅”“上竅”“竅道”等疾病范疇，中醫(yī)藥從獨特的整體辨證思維體系出發(fā)，通過審察五官局部病變，分析正氣與邪氣所處狀態(tài)及扶正祛邪之主次［2］，有助于促進機體矯枉平衡。阮師認為，從“矯枉平衡”理論［3］出發(fā)運用“正邪辨證”法，可拓展我們在五官科疾病方面的診療思路，現(xiàn)將其寶貴經(jīng)驗整理并介紹如下。

1 基于“矯枉平衡”理論論治五官科疾病

人體通過適應外界自然社會環(huán)境的正反饋調節(jié)，以及協(xié)調內部各臟腑功能和機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的負反饋調節(jié)，即在不斷“矯枉”的過程中，從而保持動態(tài)平衡的狀態(tài)［3］。反之，則出現(xiàn)矯枉無力、過正、節(jié)外生枝等一系列病理表現(xiàn)。阮師從“矯枉平衡”理論出發(fā)，在中醫(yī)藥整體觀念指導下，動態(tài)把握正邪辨證法，明確邪氣的致病特性與體質正氣相互作用后的變化規(guī)律，重視扶正與祛邪的關系，以針對性地采用攻邪、扶正或攻補兼施的方法［4］。五官為五臟駐頭面部的開合之樞［5］，正邪交爭而出現(xiàn)的“矯枉失衡”病理狀態(tài)，早期往往表現(xiàn)在五官的異常上，其作為人之形體外竅，既能感受外界事物的正常刺激，將刺激信號傳送給大腦中樞，又能間接反映內在臟腑的生理病理變化，起到了交通內外、溝通表里的作用。故阮師臨證重視五官病變，并積極運用正邪辨證法，以權衡扶正祛邪，促進機體矯枉平衡。

2 正邪辨證法論治五官科疾病理論闡述

阮師從“矯枉平衡”理論出發(fā)診治五官科疾病，當區(qū)分正邪兩方面。阮師提出“正邪辨證”觀，包括正氣辨證和邪氣辨證兩方面，以了解正氣的虛實、體質的寒熱；分析邪氣盛衰，性質歸屬，病情輕重，由此達到估計病性發(fā)展趨勢和權衡用藥的分量［6］。

2.1 辨正氣 阮師結合匡調元教授體質分類經(jīng)驗［7］，按照人的自身狀態(tài)將體質分為正常質、晦澀質、膩滯質、燥紅質、遲冷質、倦?質6 種［8］，通過對患者體質狀態(tài)的辨別，以此分析疾病的寒熱虛實，病情轉歸。

倦?質者多氣虛，氣虛多責之脾、肺。脾胃氣虛，清竅失養(yǎng)，癥見視物昏花，目中內障，上胞下垂，常見于老年性白內障、黃斑變性、重癥肌無力眼肌型等。肺氣不足，通調失職，則短氣不足以息，肺津無以輸布，則皮膚枯槁，面容憔悴。

遲冷質者多虛寒，虛寒多責之脾、腎。脾腎二臟水土合德，和煦推動，溫養(yǎng)諸臟，則面色榮華，筋骨勁強，耳聰目明，反之則畏寒肢冷，脛酸眩冒，發(fā)脫齒槁，如斑禿、慢性牙周炎。耳道流膿，膿液清稀，常見于慢性中耳炎。

膩滯質者多痰濕，痰濕多責之肺、脾、腎。痰濕為陰邪，最易干犯清竅，上蒙頭面，輕則首重如裹，如油垢面，目眵淚多，常見于慢性淚囊炎、流淚癥等；重則神識昏蒙，時清時昧。下注膀胱則泌別失職，清濁不分，溲便失常，吐利并作，病態(tài)多端，不再贅述。

晦澀質者多血瘀，血瘀多責之心、肝。心主神明，亦主血脈，開竅于舌，其華在面，充營周身，則面色紅潤，明潤含蓄；肝主氣機，亦主藏血，開竅于目，其華在爪，暢達情志，調節(jié)血量，氣血流通，神魂舍于中，則眼目有神，思維敏銳。反之則視物昏花，神疲倦怠，兩目無神，如老年性白內障。

燥紅質者多陰虛內熱，陰虛多責之肝腎。肝腎同居下焦，乙癸同源，化生精血，前者開竅于目，主筋，后者開竅于耳，主骨。精血充足則筋骨強健，耳目聰明。若陰不能制陽，虛火上炎，侵擾清竅，則耳鳴如蟬，眼目干澀，如干眼癥、神經(jīng)性耳鳴等。

正氣與邪氣是疾病發(fā)展變化過程中的基本矛盾。自身正氣之強弱，是發(fā)病的前提條件。強壯自身正氣，方能抵御外在邪氣之侵襲，自能五臟元真通暢，人即安和。故當正氣虛弱，抑或體質偏頗時，治療以扶正為主，以助矯枉扶正［4］。

2.2 辨邪氣 即辨析患者感邪情況，包括外感六淫四時不正邪氣和內生病理產物兩方面。外感包括六淫乖戾邪氣，內生病理產物包括氣滯、血瘀、痰濕、寒濕、濕熱、濁毒、郁火、宿食積滯等［9］。彼以邪實為主，兼以正虛，故治療以祛邪為主。此以正虛為主，夾以邪實，故治療當以扶正為主，臨證當審察之。

外感者以時令分治，春時風氣當令，夾熱夾燥，夾寒夾瘀，邪氣常由表及里，由氣達血，且“溫邪上受，首先犯肺”，如上呼吸道感染、慢性支氣管炎等病，邪與肺衛(wèi)交爭，邪勝而精卻則發(fā)熱無汗，邪卻而精勝則熱退汗出，若素體陽旺，郁而化熱，耗傷津液，則咽痛口干，常見于急性扁桃體炎等；津停成痰，肺失宣肅，則見咳嗽咳痰，鼻塞流涕。夏時，夏暑多發(fā)自陽明，無形邪熱最易耗傷氣津，則見頭身乏力，倦怠懶言。葉天士云暑多夾濕，常見于暑濕外感，蒙蔽清陽則見頭重昏沉，思維呆鈍等。秋時，燥邪客襲，津傷絡滯，則見口鼻咽喉干燥；血不循經(jīng)，溢于脈外，常見于鼻出血、牙齦出血等。冬時，寒邪當令，凝滯氣血，損傷陽氣，溫煦失職，常見于過敏性鼻炎，則見鼻流清涕，如水淋漓，遇寒加重，得溫則緩。

內傷者以病理產物分治，常通過調節(jié)整體臟腑功能以緩解局部表現(xiàn)。氣滯者，常見于情志不暢，素體氣郁，痰氣交阻者，如梅核氣等，癥見咽中如有炙臠；氣郁化火，上沖頭面者，如痤瘡、結膜炎等，癥見白睛紅腫，血絲滿布，痤瘡堅硬如豆大，根腳束深。血瘀者，常見于晦澀質者，如鼻息肉等，癥見鼻鳴干燥，甚則衄血。痰濕、寒濕者，常見于膩滯質者，從陰化寒，氣陽衰微，陰邪凝滯，如過敏性鼻炎、小兒腺樣體肥大等，癥見鼻塞流涕，涕液清稀，泡沫多。濕熱者，常見于膩滯者，從陽化熱，如化膿性中耳炎等，癥見反復耳道流膿，伴聽力下降。郁火者，常見于燥紅質者，火熱內蘊，燔灼血脈，如口腔潰瘍、鼻出血，牙齦出血等，癥見牙宣腫痛，齒齦流淫等。宿食積滯者，常見于脾胃虛弱，運化無力，或肝強脾弱，如小兒磨牙者，癥見夜寐囈語，磨牙聲重等。

阮師認為陰陽為百病之總綱，故從邏輯推論，陰陽為綱，表里、寒熱、虛實為目，陰陽綱領既明，綱舉則目張［10］，則邪氣或從外來，或從內生，一目了然。故治療當以祛邪為主，以助矯枉復正［4］。綜上所述，邪氣盛則實，邪實則濁氣不降，竅道不利；精氣奪則虛，正虛則清陽不升，竅道不榮。臨證辨治清竅病變，當謹守陰陽所在而調之，以平為期，切勿犯虛虛實實之戒。

3 正邪辨證法在五官科疾病中具體方藥運用

3.1 辨正氣

3.1.1 倦?質 倦晄質者，多肺脾氣虛為主。阮師以升發(fā)脾胃清陽之氣為法，方擬益氣聰明湯加減，氣陽衰弱，癥見鼻塞流涕，咳痰清稀，畏冷汗出者，常見過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎等，加蒼耳子、辛夷、細辛、干姜、五味子；肺衛(wèi)不固者，癥見汗出惡風，易于外感者，合玉屏風散、生脈散。

3.1.2 遲冷質 遲冷質者，多脾腎陽虛為主，畏寒肢冷，頭身困倦，阮師以溫補脾腎陽氣為法，方擬二仙湯加減；虛火上炎，癥見咽喉疼痛者，合封髓丹加減；脾腎精血不足，陽虛水泛，癥見喘息氣促，頭面眼瞼浮腫者，常見于慢性心力衰竭，合全真一氣湯加味；水飲上蒙清竅，癥見頭目眩暈，如坐舟車，予澤瀉湯、苓桂術甘湯加減；陽虛則陰邪譖越，水濕浸漬肌肉，癥見眼肌瞤動，常見于眼肌痙攣者，予真武湯加減；頭為諸陽之會，陽虛外感，癥見頭部重痛，但欲寐者，合麻黃附子細辛湯加減。

3.1.3 膩滯質 膩滯質者，多以痰濕為主，痰濕上蒙清竅，癥見頭重如裹，常見于頸椎病、椎-基底動脈供血不足，阮師擬半夏白術天麻湯加減。寒濕上蒙清空者，阮師自擬蒼術辛芷湯加味，燥濕理脾，散寒通竅；若屬頭中寒濕，阻塞鼻竅，癥見頭痛鼻塞，面黃而喘，常見鼻竇炎等，予外用辛夷散搐鼻，內服辛夷荊芥散加減。寒濕凝痰，摶結會厭，癥見音啞難出，不能言語，常見慢性咽喉炎等，合三拗湯加減。厥陰夾下焦寒濕上擾，癥見巔頂重痛，面青唇淡，合當歸四逆加吳茱萸生姜湯加鉤藤。濕熱上蒙清空者，阮師自擬甘露消毒丹或藿樸夏苓湯加減。濕熱釀痰蒙蔽心包者，癥見神識昏蒙，時清時昧，常見于腦膜炎等，合菖蒲郁金湯加減；痰多黏稠，色黃膠結，加竹瀝、膽南星。

3.1.4 燥紅質 燥紅質者，多肝腎陰虧為主，筋骨懈惰，耳目失聰，虛火上炎則眼目干澀，胞瞼生核，瞼弦赤爛，常見于麥粒腫、瞼緣炎等，阮師擬滋水清肝飲加減；迎風流淚，合木賊、密蒙花；視物昏花者，常見于白內障，合谷精珠、茺蔚子；眼目干澀，常見于干眼癥，合枸杞子、菊花；耳鳴如蟬，經(jīng)久不愈，合磁朱丸。

3.1.5 晦澀質 晦澀質者，瘀血阻滯頭面清竅，常見于頭部外傷腦出血者，予通竅活血湯加減；鼻竅不利，加白芷；肝陽上亢，氣血上逆，常見于高血壓腦病，癥見頭重足輕，合天麻鉤藤飲加減。

3.2 辨邪氣

3.2.1 病發(fā)外感 春時，風氣當令，癥見鼻塞流涕，頭重昏瞀，風邪夾瘀，合血府逐瘀湯加減；風熱侵襲，予銀翹散或銀翹馬勃散；燥火干竅，予翹荷湯；咽痛者，加玄參、桔梗；咽癢者，加牛蒡子、蟬蛻；痰黃黏稠，加瓜蔞、浙貝母；痰白清稀者，加干姜、半夏。夏時，暑為陽邪，氣津耗傷，癥見頭面汗出，身倦乏力，陰暑證，合香薷飲；暑邪犯表，合雞蘇散。秋時，燥邪當令，損傷陰津，癥見口咽干燥，予百合固金湯加減。冬時，寒邪傷陽，癥見頭面冷痛，予麻黃湯加減。

3.2.2 病起內傷 素體氣郁，癥見喉中如有異物，予半夏厚樸湯加減；外感者，合香蘇散；肝郁脾虛者，合逍遙散；血弱氣盡，腠理不閉者，合小柴胡湯。素有瘀血，癥見肌膚甲錯，口唇紫紺，予大黃?蟲丸加減；氣津兩傷，合竹葉石膏湯；絡損血溢者，加仙鶴草、側柏葉。素有郁火，上擾清竅，癥見口舌生瘡，予瀉黃散、導赤散加減；胃熱熾盛，加清胃散，腎陰虧虛，加玉女煎；齒搖不堅者，加露蜂房、骨碎補；脾胃濕熱，化燥傷陰，癥見口干苦而臭穢，欲飲冷而不解渴，予甘露飲加減。宿食積滯，脾弱肝旺者，癥見納谷不馨，鼻青牙磨，予保和丸加減。然阮師強調，用方不可執(zhí)守正邪之一端，必有失偏頗，當正邪兼顧，扶正以達邪，矯枉以助正；祛邪以養(yǎng)正，矯枉以復正，因病證屬虛實夾雜者居多，故臨證診治，不可不察。

驗案舉隅

林某某，女，3 歲，于2020 年7 月18 日初診，家屬代訴患兒3 月余前左眼瞼處不慎被蚊蟲叮咬，后在叮咬處周圍發(fā)現(xiàn)兩處細小紅疹，局部未見紅腫，伴有左眼瞼明顯下垂，右眼瞼正常。為求診治，遂至福建醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)院就診，診斷為重癥肌無力（眼肌型），先后運用人免疫球蛋白、溴新斯的明、甲鈷胺片等治療，未見明顯改善?，F(xiàn)為求進一步系統(tǒng)診治，轉診于我院。辰下：左眼瞼下垂，可見細小紅疹，局部無紅腫，未訴疼痛、瘙癢等不適?；純阂姑聲r哭啼而醒，平素易哭鬧，好動，胃納可，二便尚調。舌淡紅，苔薄白而潤，脈沉細。輔助檢查：（2020-04-07 福建醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)院）乙酰膽堿受體抗體：1.26 mmol/L。生化全套檢查：低密度脂蛋白膽固醇4.16 mmol/L，血肌酐29 μmol/L，乳酸脫氫酶356 IU/L，無機磷酸鹽1.98 mmol/L；血常規(guī)：中性粒細胞百分比31.80%，淋巴細胞百分比58.8%；肌電圖：重復電刺激未見明顯異常；免疫五項：免疫球蛋白0.43 g/L，補體C4 0.12 g/L。診斷：重癥肌無力（眼肌型）；中醫(yī)辨證：脾胃氣虛，清陽不升證；處方：益氣聰明湯加減治療。藥物組成：蔓荊子12 g，黃芪12 g，太子參15 g，升麻5 g，葛根12 g，黃柏3 g，赤芍10 g，白芍10 g，炙甘草3 g，茺蔚子10 g，枸杞子12 g，野菊花10 g，荷葉5 g，柴胡3 g。水煎服，早晚餐后內服，14 劑。

二診，家屬代訴患兒服上藥后大便次數(shù)增多，每日達2～3 次，便質稀溏，糊狀便，便前腹痛，便后緩解。左上瞼下垂較前稍有緩解，未見皮疹，夜寐盜汗，寐時囈語，無磨牙，舌淡紅，苔薄白，脈沉略有滑象。予守上方加生姜3 片，大棗3 枚，野菊花6 g，共14 劑。

三診，患兒大便次數(shù)正常，夜寐盜汗，囈語，寐前煩躁好動較前相仿，舌脈同前。遂守上方去野菊花，加沙苑子10 g，水煎服，早晚餐后內服，共14 劑。

四診，家屬補充患兒左上瞼下垂原為晨輕暮重，服藥后已大為緩解，現(xiàn)大便已成形，唯味道較臭，夜寐盜汗、囈語次數(shù)已較前減少，口中似有穢濁臭氣，舌脈同前。仍予益氣聰明湯加減，處方：蔓荊子12 g，升麻6 g，葛根12 g，黃芪15 g，柴胡3 g，黃柏3 g，赤芍12 g，白芍12 g，生甘草5 g，菊花12 g，枸杞子10 g，路路通6 g，重樓10 g，土茯苓10 g，茯神10 g，水煎服，早晚餐后內服，共14 劑。

五診，上瞼下垂較前好轉，近日不慎外感，時鼻塞流清涕，稍有咳嗽，痰少，咽癢則咳嗽劇烈，大便質軟不成形。舌淡紅，苔中黃白相間，脈浮略滑。守上方改重樓3 g，升麻3 g，加薄荷3 g，牛蒡子6 g，紫蘇葉3 g，蟬蛻3 g，生姜3 片，大棗3 枚，共14 劑。此后隨訪，患兒左上瞼下垂未再加重，漸如右眼。

按：患兒重癥肌無力診斷明確，表現(xiàn)為左上眼瞼下垂。初看患兒，神情疲倦，少氣懶言，當屬倦?質無疑。觀其病位屬上瞼，眼瞼為肉輪，歸脾胃所司統(tǒng)。脾胃氣虛，清陽不升，故見上瞼下垂。當“治痿獨取陽明”，選用東垣益氣聰明湯健脾益氣，升舉清陽，以矯枉扶正。上瞼局部可見皮疹，又為無名蚊蟲叮咬，故稍佐野菊花清解熱毒；患兒平素好動，乃肝體不足于內，肝陽過亢于外，故加茺蔚子、枸杞子補秘肝體，柔緩肝急；加柴胡、荷葉，自可輕靈轉動樞機，以助中焦脾胃運化有常。二診，患兒藥后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，似與證機病情不符，為矯枉失衡之象。然仔細分析患兒藥后脾胃健旺，自能排邪外出以暢達血氣，以脾家實，腐穢去故也。醫(yī)者不可盲目更方，應當守方續(xù)服，故守上方加生姜、大棗以調和營衛(wèi)，運轉脾機。菊花甘涼辛泄，以防小兒陽旺之軀內熱郁滯。三診時患兒熱象較前緩解，故去野菊花以防傷正，加沙苑子固腎培本。四診，患兒大便氣味重，口臭，此穢濁邪氣有外達之趨勢，當一鼓作氣，續(xù)守前方，加強排邪外出之力，故去太子參，加土茯苓利濕泄?jié)?，茯神寧神以助眠，路路通捜剔絡脈濁邪，重樓為清熱解毒之圣物，用之針對無名蟲毒咬傷，為特效之藥。五診時患兒近日外感，鼻塞流涕，加之干咳少痰，咽癢稍干，故守前方加紫蘇葉、薄荷疏散外邪，牛蒡子、蟬蛻清熱利咽，生姜、大棗固護營衛(wèi)，助正以驅邪外出?？v觀此案，患兒正虛之體，卻恰為陽旺之軀，故癥狀表現(xiàn)上呈虛實寒熱錯雜之征象。然阮師診治此病，一不為無名蚊蟲叮咬之病因所擾，二不為患兒諸種郁熱之征象所惑，抓住患兒倦?之體的根本特點，健脾益氣，升舉清陽，守方守法，貫穿整個治療過程。雖服藥期間疑似出現(xiàn)藥不對證之情況，然此非矯枉過正的病理狀態(tài)，皆為扶正達邪，邪有出路之良兆，臨證不可不察。

4 結 語

阮詩瑋教授認為，五官科疾病雖是局部病變，卻與整體息息相關。臨證重視五官科病變，一則提前預判臟腑陰陽氣血之失調與正邪之偏頗，先安未受邪之地，以防矯枉無力、矯枉過正；二則阻止原有疾病進一步傳變，截斷扭轉病勢，以防矯枉生枝?；凇俺C枉平衡”理論運用正邪辨證法不僅為五官科疾病而設，更能執(zhí)百病之牛耳。知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。