CT評分聯(lián)合CRP檢測評估重癥急性胰腺炎的預(yù)后價值分析

高亞洲 徐之超 殷國志

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 (陜西 西安 710061)2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 (陜西 西安 710061)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由感染、酒精或膽管梗阻等因素引起胰酶在胰腺組織中異常激活而發(fā)生的自身消化和壞死等化學(xué)性炎癥反應(yīng)，不僅造成胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損，炎癥介質(zhì)、腸道菌群和內(nèi)毒素等入血還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，因此準(zhǔn)確判斷患者病情對臨床采取合理治療措施和降低患者病死率均具有重要價值[1-2]。目前臨床用于SAP患者病情評估的方案包括Ranson標(biāo)準(zhǔn)、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation Ⅱ)及Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity index，CTSI)等，各自均存在一定不足，臨床應(yīng)用限制較多[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是由肝臟合成的炎癥標(biāo)志物，其表達(dá)水平在感染或組織損傷等因素刺激下可快速升高，有報(bào)道顯示CRP是反映SAP患者胰腺細(xì)胞損傷程度的敏感指標(biāo)且與各種預(yù)后指標(biāo)均有明顯相關(guān)性[4]。本研究通過回顧性分析探討CTSI聯(lián)合CRP對SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行評估的臨床價值，旨在進(jìn)一步提升SAP病情判斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年9月我院SAP患者147例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性83例、女性64例，年齡29～64歲，平均年齡(45.78±9.24)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；APACHE Ⅱ評分≥8分；均完成CT和血清CRP檢查；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；因自身原因中途出院者；伴嚴(yán)重心腎功能不全或其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響患者預(yù)后者。

1.2 研究方法患者入院后按急診流程快速完成相關(guān)檢查并給予相應(yīng)治療，入院后3d內(nèi)完成CT掃描，所用儀器為東芝64層螺旋CT，掃描范圍自膈頂至盆底，窗寬350～420HU，窗位30～50HU，參數(shù)設(shè)置為電壓120kV，電流240mA，螺距1，層厚5～10mm，準(zhǔn)直10mm，掃描時囑患者屏住呼吸，將采集的數(shù)據(jù)采用最大密度投影(MIP)及多平面重建(MPR)等方式進(jìn)行三維重建，以從多個角度顯示病變細(xì)節(jié)信息，重建層厚2.5mm，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對圖片進(jìn)行處理、閱讀和CTSI評分[6]，方法為結(jié)合Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn)和胰腺壞死程度進(jìn)行評估，其中Balthazar CT分級按A～E級分別計(jì)0～4分，胰腺壞死面積＜30%加2分；30%～50%加4分，超過50%加6分，根據(jù)總分將SAP嚴(yán)重程度分為3級，其中0～3分為1級，4～6分為2級，7～10分為3級。另于患者入院時采集外周靜脈血5mL，采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法(試劑盒由德國Dade Behring Marburg Gmbh公司生產(chǎn))檢測血清CRP水平，操作步驟嚴(yán)格按照說明書要求完成。根據(jù)預(yù)后情況將患者分為存活和死亡兩組并比較兩組患者CTSI評分和血清CRP水平差異，采用ROC曲線分析CTSI和CRP對SAP患者預(yù)后評估價值，探討聯(lián)合CTSI和CRP最佳界值對SAP患者預(yù)后預(yù)測靈敏性和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用(±s)表示，兩組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，作ROC曲線并計(jì)算曲線下面積(AUC)，分析CTSI和CRP對SAP患者預(yù)后情況的預(yù)測價值，采用Kappa一致性檢驗(yàn)分析二者聯(lián)合評估對SAP患者預(yù)后判斷準(zhǔn)確率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP患者CT征象分析147例SAP患者均可見局限性或彌漫性胰腺組織水腫，CT平掃可見低密度壞死區(qū)和包膜組織水腫增厚，胰周可見胰液滲出和周圍組織炎癥反應(yīng)，其中累及小網(wǎng)膜囊者61例，累及左腎前間隙129例，累及肝下間隙58例，合并左側(cè)、右側(cè)及兩側(cè)胸腔積液者分別為47例、23例和16例。增強(qiáng)掃描正常胰腺組織可明顯強(qiáng)化并與低密度壞死區(qū)構(gòu)成鮮明對比，CTSI嚴(yán)重程度分級為1級19例，2級83例，3級 45例。

2.2 兩組CTSI評分和血清CRP水平比較存活組患者CTSI評分及血清CRP水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組CTSI評分和血清CRP水平比較

2.3 CTSI和CRP對SAP患者預(yù)后評估價值比較CTSI和CRP對SAP患者死亡率預(yù)測AUC分別為0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，其中CTSI評分為7分時靈敏度和特異度分別為46.15%和76.86%，血清CRP水平為120.99mg/L時靈敏度和特異度分別為61.54%和75.21%，見表2。

表2 CTSI和CRP對SAP患者預(yù)后評估價值比較

2.4 CTSI和CRP聯(lián)合預(yù)測對SAP患者預(yù)后評估效果以SAP患者實(shí)際死亡率為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用CTSI和CRP最佳臨界值對SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行聯(lián)合評估，其靈敏度為88.46%，特異度為85.95%，準(zhǔn)確度為86.39%，一致性Kappa值為0.614，見表3、圖1。

表3 CTSI和CRP聯(lián)合預(yù)測對SAP患者預(yù)后評估效果(例)

圖1 CTSI及CRP評估SAP患者預(yù)后ROC曲線

2.5 典型病例分析典型病例影像分析結(jié)果見圖2。

圖2 SAP患者，男性，57歲，CT平掃顯示胰腺腫脹，密度降低，胰周及附近臟器間隙可見大量積液(圖2A)；圖2B：治療3周時CT復(fù)查結(jié)果，顯示胰腺腫脹程度減輕且胰周間隙積液吸收減少；圖2C：同一患者胸部CT檢查結(jié)果，顯示雙側(cè)胸腔積液和雙下肺不張；圖2D：治療3周時隨訪結(jié)果，顯示胸腔積液大量吸收和雙下肺復(fù)張。

3 討論

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥，起病急、進(jìn)展快且預(yù)后差，近年來發(fā)病率隨著生活節(jié)奏和飲食習(xí)慣改變正逐漸升高，報(bào)道顯示AP總死亡率約2%～10%，而SAP死亡率可高達(dá)30%，因此除不斷提升SAP治療水平外，積極尋找或建立科學(xué)合理且簡單易行的評價方案對患者病情和預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評估也是臨床需要解決的重要 難題[7]。

隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展和CT設(shè)備改進(jìn)，CT在SPA診斷、治療及病情監(jiān)測中應(yīng)用范圍逐漸推廣，程軍[8]研究表明CT可清晰顯示SPA患者胰腺結(jié)構(gòu)形態(tài)并明確病變位置、大小及與周圍臟器毗鄰關(guān)系，對評估胰腺壞死程度和胰液滲出累及范圍具有重要參考價值。本研究結(jié)果顯示，SAP患者CT征象主要表現(xiàn)為胰腺組織水腫，其中平掃顯示為局限性或彌漫性低密度壞死區(qū)并伴有包膜組織水腫增厚，同時可見胰液滲出累及周圍組織，呈胰周積液等特征性炎性改變，本研究中累及小網(wǎng)膜囊者61例，累及左腎前間隙129例，累及肝下間隙58例，合并左側(cè)、右側(cè)及兩側(cè)胸腔積液者分別為47例、23例和16例；增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化正常胰腺組織與低密度壞死區(qū)對比效果，對臟器包膜水腫及胸腹腔積液等征象顯示效果更清晰，有利于提高微小病灶檢出率。

CT檢查不僅能準(zhǔn)確顯示SAP病灶解剖形態(tài)和評估胰腺壞死程度，作為無創(chuàng)性檢查手段還可對患者病情變化進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，為臨床治療和預(yù)后評估提供指導(dǎo)意見，其中Balthazar CT分級是根據(jù)胰周及腹膜后間隙受累程度建立的評估方法，有學(xué)者認(rèn)為該方法是早期評估AP患者病情嚴(yán)重程度的首選方 法[9]。SAP患者常伴有不同程度胰腺壞死，因此采用Balthazar CT單獨(dú)評估SPA患者病情嚴(yán)重程度較為片面，CTSI是綜合Balthazar CT分級和胰腺壞死程度的評估方案，用于SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷準(zhǔn)確性較高[10]。本研究中147例SAP患者CTSI嚴(yán)重程度分級為1級19例，2級83例，3級45例，同時比較存活組和死亡組患者CTSI評分顯示兩組間存在顯著差異，提示CTSI評分與SAP患者病情嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性，與鄭佳等[10]研究結(jié)果一致。SAP患者由于炎癥因子級聯(lián)放大效應(yīng)常伴有不同程度SIRS，CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)，可準(zhǔn)確評估SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況[12]。寧易平等[12]研究表明SAP患者血清CRP水平明顯高于輕中度患者，檢測血清CRP水平對評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要意義。本研究分析不同預(yù)后SAP患者血清CRP水平顯示存活組明顯低于死亡組，提示血清CRP水平與患者病情和死亡率均有緊密聯(lián)系。

本研究采用ROC曲線分析CTSI和CRP對SAP患者死亡率預(yù)測價值顯示AUC分別為0.643(95%CI：0.560～0.720)和0.755(95%CI：0.677～822)，表明兩者均能有效評估患者預(yù)后情況，且CRP臨床價值優(yōu)于CTSI，其原因可能為CT顯示胰腺壞死存在一定延遲，導(dǎo)致CTSI評分相對偏低，故而用于SAP患者預(yù)后評估時靈敏度降低，而CRP能準(zhǔn)確反映胰腺及全身炎癥狀態(tài)，能有效預(yù)測患者死亡率[13]。本研究采用CTSI和CRP最佳臨界值對SAP患者預(yù)后情況進(jìn)行聯(lián)合評估，結(jié)果顯示，其靈敏度為88.46%，特異度為85.95%，準(zhǔn)確度為86.39%，一致性Kappa值為0.614，相較于CTSI和CRP單獨(dú)應(yīng)用時效果均明顯提升，可見全面評估SAP患者胰腺及胰外炎癥對準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后情況具有重要意義。

綜上所述，CTSI評分和血清CRP水平均是評估SAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況的有效方法，且兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯提升預(yù)測患者死亡率的準(zhǔn)確性。