MSCT血管成像及圖像后處理技術(shù)在經(jīng)門脈左支肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)中的應(yīng)用*

高連榮

駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (河南 駐馬店 463000)

經(jīng)門脈左支肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是治療肝硬化門靜脈高壓癥有效方法[1-2]。TIPS技術(shù)難點為從肝靜脈對門靜脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)穿刺道擴張而成的分流道可充分降壓，同時維持長期通暢，因而術(shù)前準(zhǔn)確評估肝靜脈、門靜脈和其分支血管的空間關(guān)系等對確保手術(shù)成功有重要意義[3]。MSCT血管成像技術(shù)可實現(xiàn)對靶血管的重組，有掃描速度快、空間分辨率高、圖像質(zhì)量佳等特點[4]，已成為肝硬化門靜脈高壓癥的主要診斷手段。因此，本研究應(yīng)用MSCT血管成像技術(shù)，評估經(jīng)門靜脈左支分流道的安全性，以期為經(jīng)門靜脈左支的精準(zhǔn)TIPS推廣提供理論與技術(shù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年5月至2019年2月河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院行上腹部CT掃描者78例，分為肝硬化組和正常組。其中肝硬化組45例，男29例，女16例；年齡36～75歲，平均年齡(55.48±5.63)歲；Child-pugh分級：A級2例，B級36例，C級7例。正常組33例，男23例，女10例；年齡34～76歲，平均年齡(54.97±5.53)歲。兩組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

肝硬化組納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足失代償期肝硬化癥并門靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整，Child-pugh分級在A級～C級；存在肝硬化的影像學(xué)特征，且能持續(xù)屏氣＞6s，精神狀態(tài)正常，簽署知情同意相關(guān)文件。正常組納入標(biāo)準(zhǔn)：既往不存在上腹部/肝臟其他腫瘤或手術(shù)病史，肝腎功能均正常；無其他嚴(yán)重內(nèi)科病變或肝臟病變；肝硬化等肝臟性疾病，無門靜脈高壓血流動力學(xué)病變。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 掃描前禁食并予以呼吸訓(xùn)練，飲500mL清水。經(jīng)飛利浦64排128層螺旋CT掃描儀予以檢查，患者取仰臥位，采用Helical螺旋掃描模式自膈頂掃描至腰三水平，旋轉(zhuǎn)0.6s，掃描參數(shù)：層厚0.625mm，間隔0.625mm，螺距1.375:1，矩陣512×512，掃描視野400mm×400mm。先行常規(guī)平掃后進(jìn)行三期增強掃描：選擇Neomto雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜注350mg(Ⅰ)/mL的碘海醇(1.5mL/kg，4mL/s)，應(yīng)用Smart Prep，動脈期啟動閾值=120HU，延遲8s觸發(fā)掃描，動脈期和門脈期的間隔時間為16s，門脈期與肝靜脈期的間隔時間為25s。掃描完成后應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)重建模式對原始圖像進(jìn)行重建。

1.2.2 圖像后處理 將Dicom格式的原始圖像數(shù)據(jù)傳送至ADW4.6工作站，采集圖像層厚為0.625mm，層間距0.625mm。分別進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、反轉(zhuǎn)MIP、多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)處理技術(shù)觀察。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析 1)肝靜脈的測量：(1)記錄肝靜脈分型分支，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；(2)各支肝靜脈與下腔靜脈的夾角：分為肝右經(jīng)脈與下腔靜脈夾角、肝中靜脈與下腔靜脈夾角、肝左靜脈與下腔靜脈夾角；(3)肝靜脈之間的夾角：包括肝右靜脈和肝中靜脈的夾角、肝中靜脈與肝左靜脈夾角。2)肝門靜脈測量：(1)記錄第一肝門區(qū)靜脈分支類型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；(2)記錄門靜脈主干直徑、門脈右支直徑、門脈左支直徑、門靜脈主干長度、門脈右支長度、門靜脈左支長度、門靜脈分叉部夾角。3)門靜脈和肝臟緊密接觸面于門靜脈右支距門脈分叉處1.5cm處、左支距門脈分叉處1.5cm處、左支囊部、門靜脈分叉處，選擇血管的短軸切面，測量門靜脈和肝臟實質(zhì)緊密接觸面積占門靜脈周徑百分之比，緊密接觸標(biāo)準(zhǔn)：各血管外壁和肝實質(zhì)間隙在0～1m。4)測量肝臟體積：采用全肝體積測量功能軟件，選擇輸入薄層靜脈期掃描序列，進(jìn)入三維操作界面，自肝頂每間隔1.5cm勾畫出肝臟輪廓，直至勾畫完全肝，后調(diào)節(jié)閾值，電極VR圖像系統(tǒng)自動得出全肝體積，并采用三維剪刀工具以肝正中裂為基線剪開左肝或右肝，得出左肝或右肝體積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，肝靜脈間及與下腔靜脈間的夾角、門靜脈主干長度與直徑、門靜脈左支直徑、門靜脈分叉夾角、門靜脈各段緊密接觸面積、肝臟體積與左右肝體積等計量資料采用(±s)的形式表示，采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 肝靜脈與門靜脈分支分型本次正常組、肝硬化組分別33例、45例，肝靜脈分型中Ⅰ型有52例(66.67%)，Ⅱ型26例(33.33%)，無Ⅲ型病例。門靜脈分型：Ⅰ型61例(78.20%)，Ⅱ型9例(11.54%)，Ⅲ型5例(6.41%)，Ⅳ型3例(3.85%)。

2.2 肝靜脈間及與下腔靜脈間的夾角比較肝硬化組的肝右靜脈夾角、肝左靜脈與下腔靜脈夾角均較正常組的大，且肝硬化組肝中靜脈與肝左靜脈的夾角也大于正常組(P＜0.05)，其余夾角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 肝靜脈間及與下腔靜脈間的夾角比較(±s, °)

表1 肝靜脈間及與下腔靜脈間的夾角比較(±s, °)

組別 肝右靜脈夾角 肝左靜脈與下腔靜脈夾角 肝中靜脈夾角 肝右與中靜脈夾角 肝中靜脈與肝左靜脈夾角肝硬化組(n=45) 63.85±6.47 68.75±6.93 66.31±6.72 42.10±4.35 64.31±6.58正常組(n=33) 53.27±5.49 56.72±5.76 65.72±6.61 40.88±4.17 56.72±5.69 t值 7.597 8.121 0.386 1.245 5.324 P值 0.000 0.000 0.701 0.217 0.000

2.3 門靜脈MSCT顯示結(jié)果肝硬化組門靜脈主干長度與直徑、門靜脈左支直徑、門靜脈分叉夾角均大于正常組(P＜0.05)，其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 門靜脈MSCT顯示結(jié)果

2.4 門靜脈各段緊密接觸面積比較肝硬化組門靜脈左支和肝臟的緊密接觸面積較正常組小(P＜0.05)，但門靜脈左支頂部、矢狀部均與肝組織呈密切連接，兩組門靜脈右支、門靜脈左支囊部、門靜脈主干與肝臟緊密接觸面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 門靜脈各段緊密接觸面積比較(±s,%)

表3 門靜脈各段緊密接觸面積比較(±s,%)

組別 門靜脈右支 門靜脈左支 門靜脈左支囊部 門靜脈主干肝硬化組(n=45) 60.12±6.15 33.69±3.42 66.13±6.75 30.46±3.31正常組(n=33) 62.31±6.48 41.87±4.25 68.85±7.23 29.77±2.95 t值 1.519 9.413 1.706 0.952 P值 0.133 0.000 0.092 0.344

2.5 肝臟體積與左右肝體積對比肝硬化組的全肝體積、右肝體積小于正常組，而左肝體積大于正常組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表4。

表4 肝臟體積與左右肝體積比較(±s,3cm)

表4 肝臟體積與左右肝體積比較(±s,3cm)

組別 全肝體積 左肝體積 右肝體積肝硬化組(n=45) 1064.12±104.85 537.12±54.96 531.42±54.81正常組(n=33) 1263.95±130.47 435.48±44.67 813.46±82.73 t值 7.495 8.716 18.103 P值 0.000 0.000 0.000

2.6 典型病例典型病例分析結(jié)果見圖1。

圖1 患者女，53歲，臨床確診為肝硬化門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張破裂。MSCT示門靜脈、曲張胃冠狀靜脈和胃短靜脈、脾腎分流(圖1A)；術(shù)中直接予以靜脈造影，未顯示曲張胃短靜脈(圖1B)；栓塞的脾腎分流和胃冠狀靜脈后門靜脈充盈狀態(tài)較好，和術(shù)前MSCT結(jié)果吻合(圖1C)；術(shù)后直接通過門靜脈造影，側(cè)支曲張的靜脈均栓塞，支架位置良好，通暢(圖1D)。

3 討論

TIPS可增加長期通暢率、肝臟灌注，減少肝性腦病發(fā)生率[5-6]，但經(jīng)門靜脈左支分流的技術(shù)要求也較高，其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估為亟待解決的問題[7]。CT血管成像為建立在容積掃描、數(shù)據(jù)采集基礎(chǔ)上的一種檢查技術(shù)，尤其是MSCT可無創(chuàng)顯示血管解剖圖像的細(xì)節(jié)，并與其他檢測手段結(jié)合為臨床診斷提供可靠的依據(jù)[8]。有研究報道MSCT門靜脈成像與圖像后處理技術(shù)可較好顯示門靜脈解剖變異，預(yù)測肝炎后肝實質(zhì)的損害程度[9]，但目前關(guān)于MSCT在TIPS術(shù)中的應(yīng)用研究較少。

本研究中正常組33例、肝硬化組45例，肝硬化組肝右靜脈、肝左靜脈和下腔靜脈的夾角分別為(63.85±6.47)°、(68.75±6.93)°，均大于正常組[(53.27±5.49)°、(56.72±5.76)°]，這與桑節(jié)峰[10]的報道結(jié)果相似，說明在肝硬化病理狀態(tài)下，因肝臟體積的縮小，肝葉比例呈失衡狀態(tài)，可引起肝靜脈走行發(fā)生改變，增加TIPS術(shù)中的技術(shù)操作難度。另外本研究肝硬化組的肝中靜脈和肝左靜脈夾角[(64.31±6.58)°]較正常組[(56.72±5.69)°]大，可能是肝硬化患者肝右葉萎縮，肝左葉肥大使肝葉比例失衡所致。而利用MPR、MIP、VR技術(shù)能發(fā)現(xiàn)門靜脈及肝靜脈之間異常溝通的血管陰影，及早明確診斷。

本研究結(jié)果顯示，肝硬化組門靜脈主干長度和直徑、門靜脈左支直徑、門靜脈分叉夾角均較正常組大，這與上述桑節(jié)峰[10]的研究結(jié)果相似，因而正常情況下門靜脈右支稍粗于左支，而肝硬化患者多因肝左葉代償性肥大充血出現(xiàn)左支直徑同右支基本相近的狀態(tài)。因此利用MSCT可較好評估肝硬化者的血管解剖結(jié)構(gòu)，自不同方向、角度觀察門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈間的空間幾何關(guān)系，對血管直徑、空間距離和角度進(jìn)行準(zhǔn)確測量，為選擇最佳的穿刺位置、方向及深度提供更多的信息，提高穿刺準(zhǔn)確率[11]。

本研究MSCT下也發(fā)現(xiàn)肝硬化者的緊密接觸面比例有所減少，但左支上壁、右支上壁與矢狀部的上壁仍存在較高的緊密接觸，可作為較安全穿刺點，分叉部因尾葉代償性肥大導(dǎo)致分叉部后壁接觸面有所增加，但肝葉萎縮及分叉部夾角變形會使其上壁接觸面減少，不宜進(jìn)行門靜脈穿刺[12]。

本研究結(jié)果表明，肝硬化組全肝體積小于正常組，而左肝體積大于正常組，證實肝硬化患者肝右葉萎縮明顯，而左葉出現(xiàn)腫大充血，相對于右肝未見明顯的縮小趨勢，因右葉存在萎縮，肝左葉相對肥大而向右發(fā)生旋轉(zhuǎn)，術(shù)前通過MSCT測定肝臟體積，利于對其進(jìn)行診斷[13]。

綜上，MSCT血管成像在TIPS術(shù)中有較高指導(dǎo)價值，可較好評估其血管解剖信息。在MSCT下肝硬化患者門靜脈右支上壁與后壁，左支頂部及矢狀部有密切聯(lián)系，可作為安全的門靜脈穿刺點。