生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查質(zhì)量影響因素探討

雷瑞鵬， 張 毅

(華中科技大學(xué) 哲學(xué)學(xué)院， 湖北 武漢 430074)

2019年5月9日，雷瑞鵬、翟曉梅、朱偉以及邱仁宗四位生命倫理學(xué)家在總結(jié)賀建奎事件教訓(xùn)的基礎(chǔ)上于國際頂級科學(xué)期刊《自然》(Nature)上發(fā)表了題為《重建中國倫理治理》(Rebooot Ethics Governance in China)的研究論文，在國內(nèi)外引起了積極的反響[1]。同年7月24日，習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會第九次會議,審議通過《國家科技倫理委員會組建方案》，會議指出組建國家科技倫理委員會，目的就是加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，推動構(gòu)建覆蓋全面、導(dǎo)向明確、規(guī)范有序、協(xié)調(diào)一致的科技倫理治理體系[2]。同年10月31日，中共中央第十九屆四中 全會通過《關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》，明確提出要改進(jìn)科技評價體系，健全科技倫理治理體制[3]。在健全科技倫理治理體制中，確保倫理審查委員會對研究方案的審查質(zhì)量是重要環(huán)節(jié)。然而，在生物醫(yī)學(xué)研究治理中，倫理審查委員會對研究方案的審查，存在諸多質(zhì)量問題。如今中國行政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)強(qiáng)調(diào)要加快倫理審查的效率，有可能會犧牲倫理審查的質(zhì)量，將不符合倫理規(guī)范的研究方案放行。筆者試圖分析影響倫理審查質(zhì)量的因素，以供進(jìn)一步討論。

在中國，涉及人的科學(xué)研究中，科研人員在申請項目資助時就需機(jī)構(gòu)倫理審查委員會進(jìn)行審查，在申請到資助后著手進(jìn)行研究，且科研人員必須書寫研究方案，向機(jī)構(gòu)倫理審查委員會申請倫理審查，經(jīng)該委員會審查批準(zhǔn)后方可啟動研究。在中國衛(wèi)生健康委員會頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2007年試行，2016年修改后正式實(shí)施)[4]中，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查及其監(jiān)管設(shè)有三級倫理審查委員會：機(jī)構(gòu)級、省市級和國家級。機(jī)構(gòu)級倫理審查委員會受省市級倫理審查委員會的指導(dǎo)和監(jiān)督，機(jī)構(gòu)級和省市級的倫理審查委員會也受國家級倫理審查委員會指導(dǎo)和監(jiān)督。風(fēng)險高的研究計劃需要在機(jī)構(gòu)級倫理審查委員會審查后，再受省市級倫理審查委員會審查，風(fēng)險非常高的還需要送至國家級倫理審查委員會審查。

倫理審查的質(zhì)量與機(jī)構(gòu)及倫理審查委員會的主任以及地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對倫理審查的態(tài)度有直接關(guān)系。大體上有三類態(tài)度：誠心誠意執(zhí)行的，執(zhí)行但能力缺乏的，勉強(qiáng)執(zhí)行的(抵制、回避或陽奉陰違的)。經(jīng)了解，上海、北京、武漢、成都等地的許多研究機(jī)構(gòu)采取第一種態(tài)度，所以它們的倫理審查質(zhì)量較高。除此之外，諸多機(jī)構(gòu)采取第二種甚至第三種態(tài)度，因此它們的倫理審查質(zhì)量較低、很差甚至不及格。在生物醫(yī)學(xué)研究中臭名昭著的丑聞(如用腦外科治療毒癮、未經(jīng)證明和不受管理的干細(xì)胞療法亂象、黃金大米試驗、頭顱移植試驗以及經(jīng)基因編輯的嬰兒出生)之所以發(fā)生，都與科研人員極力回避倫理審查或倫理審查委員會的能力缺乏有關(guān)。

在關(guān)于倫理審查質(zhì)量現(xiàn)有的研究中，多是就實(shí)際環(huán)節(jié)中存在的具體問題進(jìn)行分析，缺乏對影響倫理審查質(zhì)量的核心要素的整體把握。而且這些研究多是外在結(jié)構(gòu)性保證層面的，如側(cè)重制度建設(shè)方面的問題[5-6]、程序規(guī)范的問題[7-8]等，這些在探究提升倫理審查質(zhì)量的方法時的確重要，但這些方面的問題也只是影響倫理審查質(zhì)量的內(nèi)在因素的一種外在體現(xiàn)，要從根本上實(shí)現(xiàn)倫理審查質(zhì)量的改善，還是要深入內(nèi)在因素進(jìn)行討論，進(jìn)而針對這些要素設(shè)計制度、規(guī)范以及具體操作標(biāo)準(zhǔn)，這樣在進(jìn)行結(jié)構(gòu)性保證方面的建設(shè)時才能切中要害。當(dāng)然，也有涉及倫理審查質(zhì)量核心影響要素的研究，如倫理審查的獨(dú)立性[9]、利益沖突[10]等，但未進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和論證。筆者試圖根據(jù)對一些倫理審查委員會現(xiàn)實(shí)考察的情況和國內(nèi)外倫理審查存在問題的典型案例，對影響倫理審查質(zhì)量的內(nèi)在因素進(jìn)行全面分析，希望能為倫理審查質(zhì)量的改善和治理提供依據(jù)。下文筆者試圖論證，有以下6個因素影響倫理審查委員會倫理審查的質(zhì)量。

一、對“倫理審查是要做出道德判斷”缺乏認(rèn)識

操作標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Practices, SOPs)是通過制訂一些標(biāo)準(zhǔn)，使要做的事情能按預(yù)先設(shè)定好的步驟進(jìn)行，如果操作標(biāo)準(zhǔn)程序不明確或不被遵守，工作的完成度就會延遲，造成工作質(zhì)量的不合格，或者根本就完不成工作；如果每一道工序都沒有標(biāo)準(zhǔn)程序，整個工作現(xiàn)場將會變得混亂不堪，導(dǎo)致浪費(fèi)、不均衡、不合理等現(xiàn)象發(fā)生。如今很多醫(yī)院的倫理審查委員會擁有諸多操作標(biāo)準(zhǔn)，且多是根據(jù)以往審查經(jīng)驗制訂的操作標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可對倫理審查委員會成員在倫理審查時起到提醒作用，防止遺漏可能忘卻的事項。但由于每次要審查的研究方案都是要解決科學(xué)上的新問題，因此即使通過了操作標(biāo)準(zhǔn)，這個正在接受審查的研究方案(已經(jīng)申請到資助，準(zhǔn)備著手進(jìn)行研究)在倫理學(xué)上也不一定是可接受的。一個研究方案的倫理可接受性取決于該方案是否符合國家根據(jù)倫理原則以及相關(guān)倫理準(zhǔn)則制訂的法律法規(guī)的研究規(guī)定。由于研究方案在性質(zhì)上有不同，因此對它們的倫理要求也可能不同。倫理審查委員會成員在倫理審查前應(yīng)該知道對該研究項目或方案的倫理要求是什么。一般說來，可以有如下基準(zhǔn)：第一， 對社會有價值，有利于診治疾病增進(jìn)健康或推進(jìn)醫(yī)學(xué)知識；第二，科學(xué)設(shè)計具有有效性，研究必須在方法上嚴(yán)格；第三，公平選擇受試者，受試者納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該服從科學(xué)目的以及風(fēng)險和受益公平分擔(dān)，不可只讓脆弱人群承擔(dān)風(fēng)險，而僅讓有錢有勢的人享受好處；第四，有利的風(fēng)險—受益比，風(fēng)險必須最小化，潛在的受益要增大，對受試者個體與為社會獲得的知識的受益必須超過風(fēng)險；第五，獨(dú)立的倫理審查，倫理審查委員會委員不代表任何單位，他們是獨(dú)立的個人，他們審查、批準(zhǔn)、修改或不批準(zhǔn)研究方案；第六，知情同意，應(yīng)該將有關(guān)信息告知受試者個人并獲得他們自愿的同意；第七，尊重受試者的權(quán)利，包括保護(hù)他們的隱私，讓他們有機(jī)會退出以及監(jiān)測他們的身體狀況[11]。事實(shí)上，不少的成員并不知道這些最基本的倫理要求。這是道德判斷這個術(shù)語中的“道德”要素。

“判斷”一詞意味著在對研究方案的倫理可接受性做出決定時，不是遵循一種已經(jīng)確定的機(jī)械程序或一種算法，而是進(jìn)行價值權(quán)衡的結(jié)果。在生物醫(yī)學(xué)研究中有不同的利益攸關(guān)者，他們有不同的利益，甚至同一利益攸關(guān)者也有不同的利益矛盾。利益攸關(guān)者除了科研人員和受試者(包括在干預(yù)性臨床試驗中參與I期臨床試驗的健康志愿者以及患病者)外，還有科研人員團(tuán)隊、受試者家屬、申請參與被排除者、制備藥品或生物制品的藥廠公司實(shí)驗室、提供研究資金的資助者(如由公共資金資助則資助者為政府)、納稅人(如有公費(fèi)資助)以及間接受研究影響的人(如患同樣疾病的病人、未經(jīng)基因編輯仍然患遺傳病的病人可能遭受歧視)，以及受到影響的其他疾病患者(因經(jīng)費(fèi)有限，此項研究的資金占有導(dǎo)致治療其他疾病的研究得不到資助)，以及整個社會(如資源分配)、人類(包括未來世代，如果進(jìn)行生殖系基因編輯或因醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行基因增強(qiáng)的話)。

在進(jìn)行倫理審查時必須考慮：與社會從這項研究中是否受益相比，將這些資源用于這項研究值得嗎？這項研究對受試者是否會帶來潛在的風(fēng)險？這個風(fēng)險是否是最低程度的？受試者是否受益？如果他們沒有受益，那么社會是否受益？這種受益是微不足道的還是重大的？對社會的受益是否可使那些沒有受益的研究參與者遭受的風(fēng)險得到辯護(hù)或證明正當(dāng)？不同研究的方案在評價其風(fēng)險—受益時是不同的。例如，試驗治療預(yù)防感冒的新藥，用兒童進(jìn)行轉(zhuǎn)基因大米的試驗，或進(jìn)行可遺傳基因組編輯的試驗這三項研究是不相同的，因此審查不同的研究方案時價值權(quán)衡也有很大差異。其中，在審查可遺傳基因組編輯試驗時必須考慮未來世代的利益(風(fēng)險—受益)，而考慮未來世代的利益可能不會出現(xiàn)在根據(jù)以前經(jīng)驗制訂的操作標(biāo)準(zhǔn)之中。這是道德判斷這個術(shù)語中的“判斷”要素。在一個倫理審查委員會不了解倫理審查是要對一個研究方案做出道德判斷時，其成員們可能既不知道對研究方案的倫理要求，也不會進(jìn)行價值權(quán)衡，只是像一個計算器按照既定程序進(jìn)行操作。這樣，倫理審查的質(zhì)量就不能被保證，往往會變成一個“橡皮圖章”，即有可能在倫理學(xué)上不可接受的研究方案上蓋了批準(zhǔn)的圖章[12]。

二、對倫理審查的獨(dú)立性缺乏理解

許多倫理審查委員會的成員對中國相關(guān)文件中“獨(dú)立”一詞有誤解。他們認(rèn)為，他們受機(jī)構(gòu)雇用怎能獨(dú)立呢？當(dāng)筆者訪問某省大學(xué)第一附屬醫(yī)院時，醫(yī)院的倫理審查委員表示他們的倫理審查委員會是相對獨(dú)立的。當(dāng)問及“相對獨(dú)立”是什么意思時，他們并沒有回答。當(dāng)再次追問“相對獨(dú)立”是否指倫理審查委員會做出的決定應(yīng)該由院長或黨委書記來批準(zhǔn)或他們可以推翻倫理審查委員會批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)的決定時，仍沒有回答。事實(shí)也說明，該省的倫理審查質(zhì)量確實(shí)存在問題。

此處的“獨(dú)立”不是指行政或經(jīng)濟(jì)關(guān)系的獨(dú)立，而是指道德的獨(dú)立，要求倫理審查委員會每一位成員根據(jù)法律法規(guī)和倫理要求做出自己的決定或自由裁量(道德判斷)。道德的獨(dú)立性對倫理審查以及個體生活都很重要。道德獨(dú)立問題曾在多種語境下被提出。例如，倫理學(xué)家曾討論，《圣經(jīng)》中上帝對亞伯拉罕的表揚(yáng)就是堅持道德獨(dú)立性的一例。亞伯拉罕是在多神教占壓倒一切優(yōu)勢的部落中唯一主張一神論的。上帝表揚(yáng)他在堅持道德獨(dú)立時的勇敢和智慧，說：你現(xiàn)在成為了你自己。用哲學(xué)的術(shù)語說，現(xiàn)在亞伯拉罕成為了一個獨(dú)立的行動者(Agent)，對他說的話和所做的事是負(fù)責(zé)的[13]。蘇格拉底曾問：“為什么我們采取這一行動？因為上帝說我們應(yīng)該做，還是因為我們認(rèn)為做這一行動是對的？這就是說，一個道德行動者應(yīng)該做出自己獨(dú)立的道德判斷和決定，而不僅僅是跟隨上帝說什么?！盵14]1947年 ，國際同盟國所組織的對納粹醫(yī)生的反人類罪行進(jìn)行審判時，不少納粹醫(yī)生被告以及他們的辯護(hù)律師辯稱，他們所做的一切都是根據(jù)納粹德國的法律和希特勒或其他納粹上級的命令做的，因而作無罪辯護(hù)。這種辯護(hù)詞提出了兩個問題：一是納粹一系列違反數(shù)千年歐來洲人文傳統(tǒng)和價值觀的法律擁有的初意是保護(hù)人民權(quán)利法律地位的嗎？這一點(diǎn)學(xué)界已經(jīng)得出了“惡法非法”的結(jié)論，這個結(jié)論意味著公認(rèn)的倫理價值是法律的基礎(chǔ)。二是作為一個具有理性能力的人，有沒有義務(wù)和責(zé)任做出自己獨(dú)立的道德判斷？這個問題的答案是肯定的：作為人，他有自己憑良心或人文傳統(tǒng)規(guī)范獨(dú)立地做出道德判斷的責(zé)任[15]。同樣的問題也可以問被洗過腦的一般恐怖主義分子、“文化大革命”期間的“紅衛(wèi)兵”和今日在香港橫行的暴徒。結(jié)論同樣如此：他們應(yīng)該對他們的行動負(fù)責(zé)任，即使他們只是執(zhí)行上級的命令。問題現(xiàn)在可以變成：作為社會的一個成員，是否每一個人都應(yīng)該是一個獨(dú)立的道德行動者(Moral Agent)，應(yīng)該對他們所做的事情負(fù)責(zé)任？答案同樣是肯定的。那么，作為倫理審查委員會的一員，如果他不是做出自己獨(dú)立的判斷，反之，只是看院長或書記的眼色，或者想與研究負(fù)責(zé)人搞好關(guān)系，不去嚴(yán)格檢查研究方案有無倫理學(xué)上不可接受之處，那么他就失去了作為倫理審查委員會一員的資格，他的依賴行動也嚴(yán)重敗壞了倫理審查的質(zhì)量。

三、倫理審查的焦點(diǎn)被轉(zhuǎn)移

倫理審查的一個十分重要的焦點(diǎn)(雖然不是唯一的)是評價這一研究方案的風(fēng)險—受益比，因為倫理審查和倫理審查委員會的一個重要使命是保護(hù)受試者。通常一些研究方案上會寫著“本項研究沒有風(fēng)險”，然而，對受試者沒有風(fēng)險的研究活動是不存在的。在一些研究負(fù)責(zé)人看來，風(fēng)險只是身體方面的風(fēng)險。然而，事實(shí)上風(fēng)險是各種各樣的，除身體風(fēng)險外還有精神風(fēng)險、社會風(fēng)險，至少還有信息風(fēng)險。例如，研究過程中會產(chǎn)生有關(guān)受試者身體狀況的信息——誰也不能絕對保證這種信息不會被泄露給第三方。然而，許多倫理審查委員會并沒有把他們審查的焦點(diǎn)放在風(fēng)險—受益比評價上，而是放在了別處。在進(jìn)行風(fēng)險—受益比評價時也要更關(guān)注潛在的風(fēng)險。而倫理審查委員會的很多成員也許并不知道在作風(fēng)險—受益比評價時風(fēng)險管理的基本原理：一般來說，受試者所受的風(fēng)險應(yīng)該是最低程度的，即在研究中預(yù)料到的傷害或不適的概率和程度不大于一般人群日常生活或進(jìn)行常規(guī)身體或心理檢查(或化驗)時遇到的風(fēng)險。當(dāng)研究能使社會得到很大益處，那么受試者遭受超過高于最低程度的風(fēng)險在倫理學(xué)上是可以得到辯護(hù)和接受的。然而，無論何種情況，遭受嚴(yán)重風(fēng)險或不可逆的傷害是不能得到倫理學(xué)的辯護(hù)和接受的[16]。

在作風(fēng)險—受益比評價時，必須進(jìn)入研究方案的研究設(shè)計中，審查研究方案中提出的研究程序或流程是否有可能對受試者造成某種風(fēng)險，尤其在用安慰劑作對照時。安慰劑對照有時是必要的，有時與目前最佳方法相比有若干優(yōu)點(diǎn)，但如果會導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和不可逆損傷，則在倫理學(xué)上是不能被辯護(hù)和接受的。在一些研究機(jī)構(gòu)中，科學(xué)有效性的審查和倫理可接受性的審查是分開的。分開的科學(xué)有效性審查可以進(jìn)行，但這不能成為一個理由來反對倫理審查委員會在審查倫理可接受性時同時審查其科學(xué)有效性，包括納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)等，以便考查這些標(biāo)準(zhǔn)是否在科學(xué)上有效和倫理學(xué)上可接受。因為科學(xué)上無效的必然是在倫理學(xué)上不可接受的，科學(xué)上無效的研究使受試者遭受不必要的風(fēng)險，浪費(fèi)本來就不多的人力、物力和財力資源。

四、倫理審查能力的缺乏

倫理審查委員會對研究倫理學(xué)基本知識和倫理審查能力的缺乏首先表現(xiàn)在對治療的誤解上。當(dāng)筆者到一些倫理審查委員會訪問時發(fā)現(xiàn)，他們往往將研究與治療混為一談。例如，某省大學(xué)附屬醫(yī)院的同意書模板講的全是治療，而不是研究；當(dāng)筆者與該院用腦外科治療毒癮的外科醫(yī)生辯論時，也發(fā)現(xiàn)他們把研究與治療相混淆，如他們要求受試者交費(fèi)，而事實(shí)上治療是用已經(jīng)證明安全有效的療法治療疾病，有理由要求患者繳納治療費(fèi)用，但是正在試驗的新療法，其安全和有效性有待證明，沒有理由向受試者收取費(fèi)用。

包括因違規(guī)從事生殖系基因編輯的而轟動世界的賀建奎也是不懂倫理學(xué)的。賀建奎找了深圳一家婦兒科醫(yī)院審查他的研究方案，殊不知審查他研究方案的應(yīng)該是他工作的機(jī)構(gòu)即南方科技大學(xué)倫理審查委員會，而不是其他任何一個機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會。因此，他似乎并未查閱過國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《涉及人生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，或者至少說明未能理解，這說明他沒有受過研究倫理學(xué)的培訓(xùn)。倫理審查委員會能力缺乏的典型例子是某省醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會批準(zhǔn)黃金大米的臨床試驗。

2012年8月1日《美國臨床營養(yǎng)雜志》(American Journal of Clinical Nutrition)發(fā)表了題為“黃金大米中β-胡蘿卜素與提供給兒童維生素A的油膠囊中的β-胡蘿卜素一樣好”(β-carotene in golden rice is as good as β-carotene in oil at providing vitamin A to children)的論文[17]。該文中提到，隨機(jī)分配68名 6～ 8歲兒童為三個組：分別食用“黃金大米”(GR)、菠菜或β-胡蘿卜素油膠囊。結(jié)論是，“黃金大米”中的β-胡蘿卜素與油膠囊中的一樣有效，均比菠菜組好，并聲稱該研究招募受試者的程序和研究方案得到了批準(zhǔn)。2002年12月，在美國某大學(xué)工作的研究負(fù)責(zé)人比較研究“黃金大米”、菠菜和油膠囊中β-胡 蘿卜素有效性的方案得到了批準(zhǔn)。2003年9月1日， 中國研究組的研究負(fù)責(zé)人之一與某省醫(yī)學(xué)科學(xué)院簽署合作協(xié)議。2003年11月1日，該省醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會批準(zhǔn)了在中國進(jìn)行研究的方案。時限為2004年3月1日至2005年2月28日，研究地點(diǎn)在中國Z省的X縣。2004年8月1日，該美國大學(xué)與該省醫(yī)學(xué)科學(xué)院簽署合作協(xié)議。2008年， 研究地點(diǎn)改為中國H省H縣J鎮(zhèn)中心小學(xué)，且未經(jīng)倫理審查委員會再次審查。2008年5月 23日，該美國大學(xué)的研究負(fù)責(zé)人從美國非法攜轉(zhuǎn)基因“黃金大米”進(jìn)入中國，于同年6月2日給該中心小學(xué)學(xué)生食用。同一天，該美國大學(xué)的倫理審查委員會批準(zhǔn)了中文版的知情同意書，但未說明是試驗轉(zhuǎn)基因大米。

倫理審查委員會審查“黃金大米”試驗時應(yīng)該關(guān)切什么？其一，試驗中的受試者是學(xué)齡兒童，他們是脆弱人群。倫理審查委員應(yīng)該問：是否已做過動物實(shí)驗？是否已先在成人身上試驗？而實(shí)際上，他們在美國5名成人身上做試驗是在2009年。為什么美國的研究負(fù)責(zé)人在2008年拿中國兒童做試驗之前不先在美國成人身上先做？其二，轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品的安全性和對環(huán)境影響無論在世界上還是在中國頗有爭論，爭論也涉及不同人群的利益沖突。對此，倫理審查委員會理應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎?；蛟S他們應(yīng)該邀請對轉(zhuǎn)基因的科學(xué)和倫理方面有研究的專家參與審查會議，并聽取他們的咨詢意見。其三，這是一個中美之間的合作項目。倫理審查委員會需要考慮這項研究是否是為了滿足中國的健康需要，還是為了收集數(shù)據(jù)對付美國的“黃金大米”反對者。中國有足夠的菠菜和胡蘿卜，似乎對“黃金大米”沒有健康需要。而據(jù)了解，美國對“黃金大米”有激烈的爭論，影響“黃金大米”上市，顯然美國研究負(fù)責(zé)人急于在中國獲得積極的試驗證據(jù)以對付美國“黃金大米”的反對者，而不是為了滿足中國兒童的健康需要。即使試驗證明“黃金大米”與食用胡蘿卜一樣安全和有效，那中國人為什么不去食用既便宜又方便可得的胡蘿卜，而要舍近求遠(yuǎn)去購買美國價格昂貴的“黃金大米”呢[18-19]？

為什么中國的某些倫理審查委員會長期缺乏倫理審查能力？原因是不管在機(jī)構(gòu)一級還是在省市或國家一級都忽視能力建設(shè)的重要性。反之，一些機(jī)構(gòu)對尋求外國私人認(rèn)證公司的認(rèn)證卻有強(qiáng)烈興趣。將認(rèn)證用于倫理審查委員存在巨大問題。

認(rèn)證是證明產(chǎn)品、技術(shù)成果等達(dá)到某種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格評定。通常由國家質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)或其授權(quán)的質(zhì)量評定機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗證。質(zhì)疑將認(rèn)證應(yīng)用于倫理審查委員會有如下理由：

其一，工廠產(chǎn)品的生產(chǎn)過程比較穩(wěn)定。按照已經(jīng)確定的操作程序進(jìn)行認(rèn)證，確保程序的一致性，對保證生產(chǎn)質(zhì)量有用。然而，倫理審查和倫理審查委員會的工作與工廠產(chǎn)品的生產(chǎn)過程全然不同。倫理審查委員會審查的研究方案隨領(lǐng)域/學(xué)科而異，往往涉及新的科學(xué)想法和新發(fā)明的技術(shù)，而且倫理審查委員會的成員也常有變化，今天的認(rèn)證并不能完全保證明天審查的質(zhì)量。因此，美國聯(lián)邦政府、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)、美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)、英國的研究理事會、歐洲委員會的研究監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國教科文組織(UNESCO)、國際醫(yī)學(xué)組織理事會(CIOMS)等的法規(guī)和準(zhǔn)則都沒有要求倫理審查委員會進(jìn)行認(rèn)證，中國的法規(guī)也是如此。

其二，沒有經(jīng)驗證據(jù)證明認(rèn)證能改善倫理審查質(zhì)量。一些美國專家進(jìn)行了經(jīng)驗性研究，比較了經(jīng)過認(rèn)證的倫理審查委員會與未經(jīng)認(rèn)證的倫理審查委員會的表現(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)它們之間有顯著差異。

其三，根據(jù)國務(wù)院《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》(2003/2016/2020)，外國認(rèn)證機(jī)構(gòu)來華進(jìn)行認(rèn)證活動是非法的，也是無效的。更令人啼笑皆非的是，來華對倫理審查委員會進(jìn)行認(rèn)證的，一個是由一位泰國人領(lǐng)導(dǎo)的“亞洲太平洋研究倫理學(xué)委員會論壇”(Forum on Research Ethics Committee in the Asian and Western Pacific Region, FRECAP)，另一個是美國的“人類研究保護(hù)計劃協(xié)會公司”(Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs, Inc., AAHRPP)。二者都是私人組織，后者還是營利機(jī)構(gòu)，每次認(rèn)證收取大量費(fèi)用，而且爾后每年都要收取費(fèi)用，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)錯把私人機(jī)構(gòu)的論證當(dāng)作國際認(rèn)證炫耀，而實(shí)際上，所謂的國際認(rèn)證根本就不存在。目前中國醫(yī)院協(xié)會正在根據(jù)世界衛(wèi)生組織的有關(guān)規(guī)定，努力開展對機(jī)構(gòu)倫理委員會的考查和評估，這才是對倫理審查委員會正當(dāng)?shù)闹卫碇繹12,20]。

五、對可能的利益沖突缺乏嚴(yán)格審查

在上述列舉的丑聞中，研究負(fù)責(zé)人設(shè)法對倫理審查進(jìn)行抵制、回避或陽奉陰違，多歸因為利益沖突的存在。利益沖突嚴(yán)重?fù)p害倫理審查委員會對研究方案進(jìn)行倫理審查的質(zhì)量。隨著美國和中國醫(yī)療實(shí)踐和生物醫(yī)學(xué)研究程序越來越商業(yè)化，經(jīng)濟(jì)或其他類似利益可能會不恰當(dāng)?shù)赜绊戓t(yī)生、研究人員和其他專業(yè)人員行為的風(fēng)險也相應(yīng)上升。這種風(fēng)險是利益沖突問題的根源，現(xiàn)在所有的專業(yè)人員都面臨著這一問題。一方面他們追求自己專業(yè)的崇高目標(biāo)，另一方面又要滿足市場新的、有吸引力的需求。在必須處理這些潛在沖突的專業(yè)人員中，最突出的是臨床研究人員。在美國特別是自從1980年以來，工業(yè)界越來越多地參與臨床研究。商業(yè)考慮在研究決策中發(fā)揮著更大的作用，甚至在學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和其他非營利機(jī)構(gòu)中也是如此。為了應(yīng)對商業(yè)利益日益增長的影響，為了控制這些利益與研究的核心目標(biāo)之間的沖突，相關(guān)法規(guī)的數(shù)量和范圍也相應(yīng)增加。

利益沖突可定義為：一組狀況或條件，在這些狀況或條件中，對基本利益(如研究的誠信和質(zhì)量)的專業(yè)判斷往往會受到次要利益(如個人經(jīng)濟(jì)利益)的影響。這一定義有三個要素，即兩種利益和沖突。所有的專業(yè)人員都有一個基本利益(Primary Interest)，這就產(chǎn)生了他們的專業(yè)目標(biāo)所規(guī)定的義務(wù)。對教師來說，其目標(biāo)是教育學(xué)生；對法官來說，其目標(biāo)是伸張正義；對于醫(yī)生來說，其目標(biāo)則是促進(jìn)病人的健康。生物醫(yī)學(xué)研究人員的基本利益是進(jìn)行和傳播能夠產(chǎn)生知識的研究，這些知識可以直接或通過額外的研究導(dǎo)致對生物系統(tǒng)的了解和對人類健康的改善，基本利益應(yīng)該在個人或機(jī)構(gòu)的專業(yè)決策中具有決定性的分量。一個研究者應(yīng)該首先對研究的誠信和符合倫理規(guī)范感興趣，而不是收入或聲譽(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或研究機(jī)構(gòu)的首要目標(biāo)應(yīng)該是保持研究的質(zhì)量，而不是使其收入最大化。除了對研究的基本利益之外，研究人員還有次要利益(Secondary Interest)，包括次要的專業(yè)利益和次要的個人利益興趣。次要的專業(yè)利益包括因為他們的科學(xué)貢獻(xiàn)而獲得認(rèn)可、獲得資助、指導(dǎo)更多研究人員等。除了作為生物醫(yī)學(xué)研究人員的角色，他們可能還有其他的專業(yè)責(zé)任，如臨床醫(yī)生、系主任、醫(yī)學(xué)院院長以及專業(yè)學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)人等。與其他專業(yè)人員一樣，研究人員也承擔(dān)著個人責(zé)任，如對父母、兒女、社區(qū)和社會等。所有這些次要利益都是合法的和可取的，僅僅在專業(yè)人員給予它們比基本利益更大分量的情況下才令人反對。有關(guān)利益沖突的規(guī)則通常關(guān)注經(jīng)濟(jì)收益，不是因為它比其他利益更有說服力或更腐敗，而是因為它相對更客觀、更可替代、更可量化。經(jīng)濟(jì)利益有許多不同的形式，可包括擁有股票和期權(quán)、咨詢費(fèi)、演講酬金和作為專家證人的報酬，也涉及研究人員配偶和受撫養(yǎng)子女的經(jīng)濟(jì)利益，如配偶為制藥公司提供咨詢服務(wù)的經(jīng)濟(jì)回報或資助子女出國讀書可能會影響研究人員的判斷。在次要利益壓倒基本利益的情況下，就會嚴(yán)重影響倫理審查和研究本身的質(zhì)量。例如，當(dāng)一個研究人員擁有一種新藥研究的唯一資助者公司的較多股份時，有理由相信結(jié)論，因而更有可能支持這種藥物。因此，倫理審查委員會在審查研究方案時必須審查研究負(fù)責(zé)人有沒有利益沖突以及有哪些利益沖突，如果要負(fù)責(zé)該項研究，對這些利益沖突應(yīng)該做怎樣的處理，如研究負(fù)責(zé)人向受試者公開這些利益，或者回避研究，由其他研究人員擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人，或者干脆退掉股份，辭掉職務(wù)，繼續(xù)擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人等[21]。然而實(shí)際中，倫理審查委員往往會對遇到利益沖突的案例一帶而過，沒有做出認(rèn)真的努力來防止利益沖突對倫理審查造成的傷害。某些將醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)看作搖錢樹，打著民族主義或愛國主義的幌子，或宣稱“我是世界第一”(如賀建奎宣稱他的研究可獲得諾貝爾獎)的研究人員更容易存在利益沖突。甚至一項非常有意義的研究，也會因一心想早出成果的動機(jī)引起利益沖突。例如，2003年美國《胸外科年刊》第75卷 第 2期 發(fā)表了一篇題為《食管癌根除手術(shù)后放療的價值：一篇 關(guān)于495名病人的報告》[22]，這是由北京某腫瘤研究所研究人員完成的一篇非常有價值的研究，但研究負(fù)責(zé)人沒有告訴病人這是一項研究，因為候選的受試者在聽說這是一項研究時就不愿意參加了。研究團(tuán)隊擔(dān)心耽誤他們的研究，他們有意讓病人相信這是一項治療。結(jié)果論文發(fā)表時，編輯部發(fā)表編者按，指出這是一項不合倫理的研究，因為受試者未被告知這是一項研究，仍以為是治療。該期期刊還另發(fā)一篇長文，說明為什么說這項研究不符合倫理。而該期刊編輯部這樣做也未征求作者們的意見，讓作者們十分難堪。當(dāng)下，強(qiáng)調(diào)要加快倫理審查的效率，有可能犧牲倫理審查的質(zhì)量，將不符合倫理規(guī)范的研究方案放行。筆者建議倫理審查時可以抓大放小，把審查重點(diǎn)放在風(fēng)險比較大的研究方案上，對于風(fēng)險屬于最低、較低程度的可進(jìn)行簡便的審查。

六、對“倫理傾銷”缺乏警惕

倫理傾銷(Ethical Dumping)，是研究者從一個國家(通常是富裕國家，有嚴(yán)格規(guī)定)來到另一個國家(通常是不那么富裕的國家，法律寬松)進(jìn)行本國不會允許的試驗。如何防止倫理傾銷(將不合倫理的研究轉(zhuǎn)移至對研究監(jiān)管松懈的國家去做)？需要本國的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會在審查國際合作項目時警惕是否存在倫理傾銷的成分。

歐盟委員會發(fā)起了一項為期三年、耗資270萬歐元的倫理傾銷調(diào)查，該研究計劃名為TRUST。正如該研究計劃的名稱所示，這是一項來自歐洲、非洲和亞洲的研究人員之間的協(xié)作，已于2020年結(jié)束。它對過去的倫理傾銷案例進(jìn)行了仔細(xì)審查，并尋求阻止類似事件在未來發(fā)生的方法。正如領(lǐng)導(dǎo)TRUST研究計劃的英格蘭中央蘭開夏大學(xué)(University of Central Lancashire)的 Schroeder 所言，發(fā)生這種情況有時是因為對其他國家的法律缺乏認(rèn)識，有時是實(shí)行雙重標(biāo)準(zhǔn)[23]2。事實(shí)也確實(shí)如此，一些歐洲國家確實(shí)試圖避免立法的情況。例如，《倫理傾銷：來自南北研究合作的案例研究》(EthicsDumping:CaseStudiesfromNorth-SouthResearchCollaboration)一書(該書由TRUST發(fā)表)中所充斥的發(fā)生在亞洲和非洲的十幾個類似案例，其中一個案例就是1998—2015年在印度進(jìn)行的由美國資助的臨床試驗。這些試驗的目的是測試廉價宮頸篩查方法的有效性。這樣的試驗在美國被要求設(shè)置對照組，對照組將由接受既定篩選程序的婦女組成。然而，在印度的試驗中，對照組——總共有14.1萬名女性——并沒有接受子宮頸抹片檢查，而子宮頸抹片檢查在當(dāng)時的印度被認(rèn)為是篩查的標(biāo)準(zhǔn)[23]33-45。

在中國發(fā)生的研究丑聞中許多案例也存在著倫理傾銷。例如，“黃金大米”試驗是在美國不允許情況下而轉(zhuǎn)移至中國做的[19]；在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行的頭顱移植試驗是意大利醫(yī)生Canavero因該試驗在意大利被禁止而轉(zhuǎn)移至中國來做的[24]；人們也懷疑賀建奎事件中有倫理傾銷成分，這也許是一個在美國不允許做而拿到中國來做的事件[25]。

如果能夠改變上述影響倫理審查質(zhì)量的因素，就有可能確保倫理審查委員會的倫理審查質(zhì)量，這對健全科技的倫理治理起到關(guān)鍵的作用。

注：文章是雷瑞鵬在2019年12月8日上海市臨床研究中心舉辦的“倫理委員會的建設(shè)與發(fā)展國際論壇”上所做報告“An Approach to Factors Affecting the Quality of Ethics Review”的基礎(chǔ)上撰寫的。