音樂治療在失眠人群中的運(yùn)用
——音樂治療的應(yīng)用領(lǐng)域（六）

王索婭 盧望 張燎

3月21日是“世界睡眠日”?！吨袊?guó)睡眠研究報(bào)告（2022）》[1]于2022年3月18日發(fā)布。報(bào)告通過構(gòu)建睡眠指數(shù)分析我國(guó)居民的睡眠狀況，從睡眠質(zhì)量、睡眠環(huán)境及睡眠信念和行為3個(gè)維度測(cè)量。2021年中國(guó)民眾睡眠指數(shù)為64.78分（百分制），可見,我國(guó)居民的總體睡眠狀況一般。目前，很多醫(yī)院建有睡眠門診，隨著人們對(duì)健康的重視，睡眠門診的患者越來越多，針對(duì)失眠的治療方法也越來越多。音樂治療作為一種非藥物療法，被應(yīng)用在失眠人群中，但是很多人對(duì)音樂治療的了解還停留在“聽音樂”的層面。本文從失眠的定義、影響因素及音樂治療對(duì)失眠人群的效用等方面。

1 什么是失眠

有的失眠只是單次的、偶然的入睡困難，第二天就會(huì)好轉(zhuǎn)，這不屬于筆者討論的失眠范疇。本文中失眠是指臨床意義上的成年人失眠，需同時(shí)滿足3個(gè)條件：①有睡眠困難，入睡時(shí)間超過30分鐘，睡眠中斷難以持續(xù)等；②失眠癥狀持續(xù)1個(gè)月以上或每周出現(xiàn)3次以上；③失眠影響正常的工作與生活，出現(xiàn)疲勞或萎靡不振，注意力、專注力或記憶力下降等癥狀。

睡眠不足的危險(xiǎn)分別是頭痛、增加死亡及患癌風(fēng)險(xiǎn)、減弱疫苗效用、降低疼痛耐受、提高心臟病及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)、增加車禍風(fēng)險(xiǎn)、腸胃系統(tǒng)脆弱、降低性欲、情緒低落、反應(yīng)遲緩、記憶力與應(yīng)對(duì)能力變差、脾氣更暴躁、體重增加、影響視力及語言表達(dá)。

2 失眠產(chǎn)生的原因

1987年，美國(guó)紐約城市大學(xué)心理學(xué)系亞瑟?斯皮爾曼教授等最早提出了失眠的行為模型——3P模型。目前，3P模型是最明確被廣泛引用的慢性失眠解釋模型[2]。失眠的原因一般來自3方面因素。

2.1 易感因素（predisposing factors）[3]

易感因素是指容易發(fā)生失眠的基礎(chǔ)，包括生物、心理和社會(huì)因素。生物因素包括失眠家族史、身體高覺醒/高度反應(yīng)等。如果家族中有失眠患者，尤其是父母有失眠病史，出現(xiàn)失眠的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高，這可能與遺傳基因有關(guān)。身體高覺醒/高度反應(yīng)是指身體、心理敏感度高，對(duì)很小的刺激有強(qiáng)烈反應(yīng)，無法耐受微小的聲音或微弱的光線刺激。心理因素包括性格焦慮、過度思考傾向等，常表現(xiàn)為遇事緊張，做事追求完美、要強(qiáng)、反復(fù)思慮、猶豫不決、過分在意他人評(píng)價(jià)等。社會(huì)環(huán)境因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位/貧窮，地域、童年環(huán)境經(jīng)歷、教育水平、工作壓力。

2.2 誘發(fā)因素（precipitating factors）

誘發(fā)因素是指突然發(fā)生的、與患者易感因素相互作用，導(dǎo)致短暫性失眠起始或（和）維持的生活事件。與易感因素一樣，急性失眠的誘發(fā)因素也有生物、心理和社會(huì)因素。生物因素是患軀體疾病或遭遇外傷，可直接或間接導(dǎo)致失眠。心理因素指急性應(yīng)激反應(yīng)或精神心理問題，例如親人、朋友出現(xiàn)意外事件、人際關(guān)系沖突、壓力過大等。社會(huì)因素指社會(huì)環(huán)境的突然改變，使原有的睡眠規(guī)律突然改變或中斷，例如工作調(diào)換、晚上照顧嬰兒等。

2.3 維持因素（perpetuating factors）

維持因素是指失眠發(fā)生后，患者為了應(yīng)對(duì)急性失眠，獲得更多睡眠而采用的各種不良應(yīng)對(duì)策略。隨著時(shí)間的推移，這些不良補(bǔ)償行為成為習(xí)慣，實(shí)際上對(duì)睡眠起反作用。生理因素包括飲酒或藥物濫用。心理因素包括補(bǔ)償行為，對(duì)失眠的自動(dòng)化思維等。例如提前上床或推遲起床時(shí)間導(dǎo)致臥床時(shí)間過長(zhǎng)、在臥室中與睡眠無關(guān)的行為增多。社會(huì)因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、生活工作日程安排問題、失業(yè)或社會(huì)支持長(zhǎng)期不等。

3 音樂治療改善失眠的原理

針對(duì)失眠人群，廣泛使用的治療方法是失眠認(rèn)知行為療法 （cognitive behavior therapy-insomnia，CBT- i）[4]，主要包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛療法和認(rèn)知調(diào)整。幫助患者改善睡眠習(xí)慣，減少失眠因素，調(diào)整睡眠期待，從而改善睡眠問題的困擾。不少睡眠門診開始引入新的治療方法，例如音樂治療。音樂有生理作用、人際/社會(huì)作用、心理/情緒作用和審美作用[5]。在失眠人群中，音樂治療主要依靠音樂的生理作用和心理/情緒作用幫助失眠人群。

3.1 音樂對(duì)失眠人群的生理作用

音樂可以引起各種生理反應(yīng)，如降低血壓、減慢呼吸與心跳、升高皮膚溫度、下降肌肉電位、皮膚電阻值、增加血管容積、降低血液中的去甲腎上腺素和腎上腺素含量等[6]。由不同音樂喚起情感的前26秒中，呼吸性迷走神經(jīng)性心律失常(respiratory vagalarrhythmia，RSA)和心跳間隔(heartbeat interral，IBI)有明顯變化，不同音樂產(chǎn)生的情感變化可以分類識(shí)別[7]。興奮的音樂會(huì)使副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)性下降[8]。因此，音樂能降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、減輕焦慮、調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸頻率，且通過肌肉放松及注意力分散等作用，可能對(duì)改善睡眠有良好作用[9]。

3.2 音樂對(duì)失眠人群的心理/情緒作用

音樂治療中的重要原則為同步原則（ISO-principle），即音樂治療師在開始嘗試使用音樂干預(yù)來訪者情緒時(shí)，選擇的音樂情緒強(qiáng)度應(yīng)與聆聽者的情緒強(qiáng)度相同。當(dāng)兩者的情緒強(qiáng)度相差較大時(shí)，聆聽者很難與音樂達(dá)成同步狀態(tài)，音樂也將無法對(duì)聆聽者的情緒起到干預(yù)作用，甚至產(chǎn)生不良影響。如面對(duì)一個(gè)焦慮不安（情緒能量活躍）的人，如果使用一首平靜（情緒能量低）的音樂干預(yù)，往往會(huì)使聆聽者感到更加煩躁或忽略音樂的作用。正確的做法是根據(jù)當(dāng)時(shí)的情緒強(qiáng)度，給予相同情緒強(qiáng)度的音樂，用音樂逐漸幫助聆聽者過渡至目標(biāo)情緒狀態(tài)中。采用認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合音樂療法可更好地改善患者負(fù)性情緒和睡眠質(zhì)量[10]。Jespersen等[11]關(guān)于音樂治療對(duì)失眠障礙成人的研究表明，睡前聆聽25～60 min預(yù)先錄制好的音樂，干預(yù)3天～5周后，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)等客觀睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，受試者的主觀睡眠質(zhì)量顯著改善，且部分受試者入睡時(shí)間較前縮短、睡眠總時(shí)間增加，覺醒次數(shù)減少以及睡眠總效率均有提高。一般而言，易感因素和誘發(fā)因素相互作用，會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)的睡眠紊亂，而維持因素會(huì)使得個(gè)體的失眠癥狀持續(xù)存在。

4 治療失眠人群的音樂治療方法

目前，音樂治療已被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)睡眠。在有音樂治療師的睡眠門診中，失眠人群可以尋求專業(yè)的音樂治療。針對(duì)失眠人群的音樂治療中，大部分音樂治療師會(huì)選擇使用音樂肌肉漸進(jìn)式放松技術(shù)，通過音樂營(yíng)造舒適安全的環(huán)境，緩解緊張焦慮，幫助失眠人群逐步進(jìn)入深度放松狀態(tài)。筆者根據(jù)對(duì)失眠人群的音樂治療臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以下關(guān)鍵點(diǎn)：（1）充分讓來訪者了解即將發(fā)生的事情。失眠人群通常對(duì)很多事情易感到不安和焦慮，來到相對(duì)陌生的環(huán)境，在不熟悉的人面前半躺或躺倒且閉上眼睛，是一件不容易的事情。所以需要在治療開始前，充分讓來訪者了解即將發(fā)生的事情，并且告知其如果不舒服隨時(shí)喊停。（2）語言導(dǎo)入。合適的語言導(dǎo)入需要有適當(dāng)?shù)囊袅俊⑼降墓?jié)律、合適的語音語調(diào)、松弛的發(fā)音、勻速的氣口和不斷傳遞的穩(wěn)定狀態(tài)。合適的語言導(dǎo)入會(huì)讓來訪者在這一階段漸漸進(jìn)入狀態(tài)。（3）音樂進(jìn)入時(shí)間點(diǎn)。如果音樂進(jìn)入太快，會(huì)打破語言導(dǎo)入帶來的節(jié)律和穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)入太慢，會(huì)改變來訪者的整個(gè)聽感，喚醒來訪者。同時(shí)，音樂如何進(jìn)入非常重要，是否需要弱起、如何銜接，是音樂治療師需要考慮的問題。不同的音樂有不同的進(jìn)入方法。（4）助眠音樂的選擇。如何選擇助眠音樂是每個(gè)音樂治療師要仔細(xì)思考的問題。選擇一首好的助眠音樂，需要注意以下問題：①音樂意象空間應(yīng)是被控制的，是易激發(fā)人意象的，但所激發(fā)的意象是簡(jiǎn)單具象且有共性的，不易受過往經(jīng)歷影響，且該意象不發(fā)展；②音樂情緒強(qiáng)度適當(dāng)，音樂不應(yīng)有太強(qiáng)的情緒，應(yīng)具有包容性；③控制音樂層次寬度，仔細(xì)考量音樂的層次、發(fā)展走向、縱向垂直聲部和橫向和聲進(jìn)程、音域選擇和聲部層次的疊加；④合理使用象征性音樂元素，包括特殊音效、音色配比等。如鳥鳴聲雖然會(huì)帶來放松感，但是白天的暗示信息運(yùn)用在助眠音樂中，雖然會(huì)帶來放松的感覺，卻對(duì)入眠沒有助益，有些更為敏感的人可能會(huì)越聽越清醒。⑤實(shí)現(xiàn)生理狀態(tài)同頻。好的助眠音樂應(yīng)該在節(jié)奏、律動(dòng)、速度等方面有精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，能夠直接使人產(chǎn)生生理變化，如心跳減慢、放慢呼吸、血壓降低、肌肉張力下降、壓力腺素水平下降、血液中內(nèi)啡肽含量上升等，從生理層面讓身體快速進(jìn)入放松狀態(tài)。

優(yōu)秀的助眠音樂是助眠的關(guān)鍵，如果助眠音樂不滿足以上要求，音樂對(duì)于失眠人群來說是不夠安全的，這時(shí)需要在音樂治療師的引導(dǎo)下使用。反之，如果助眠音樂能夠滿足以上要求，雖然失眠人群中也有偏好不同，但是音樂是相對(duì)安全的，失眠人群可以自行使用。

腦波音樂的理論核心是聽與腦波相同頻率的α波音樂，讓大腦產(chǎn)生共振，迅速進(jìn)入α波狀態(tài)，感到放松或?qū)崿F(xiàn)高效學(xué)習(xí)。這里存在概念混淆。腦波是指腦電波波譜圖（腦電圖），是由大腦在運(yùn)行時(shí)產(chǎn)生的一種生物電電波，所謂“α腦波音樂”屬于電磁波，聲波屬于運(yùn)動(dòng)電波，相互無法影響，只是選擇聲波譜圖與腦電圖類一致的特定頻率聲音。它們之間的關(guān)系除了波譜圖類似，二者毫無關(guān)聯(lián)。

本期測(cè)試題：

一、單項(xiàng)選擇題

失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？（ ）

A.有失眠困難，入睡時(shí)間超過30分鐘，睡眠中斷難以持續(xù)等；

B.失眠癥狀持續(xù)一個(gè)月以上，或者每周出現(xiàn)3次以上；

C.失眠導(dǎo)致正常的工作與生活受到影響，出現(xiàn)疲勞或萎靡不振，注意力、專注力或記憶力下降等癥狀。

D.以上都應(yīng)該滿足

二、多項(xiàng)選擇題

1.造成失眠的原因主要有？（ ）

A.易感因素 B.誘發(fā)因素 C.維持因素 D.偶發(fā)因素

2.下面哪些方法可以治療失眠？（ ）

A.CBT-i B.腦波音樂 C.音樂治療 D.失眠藥物

3.好的助眠音樂應(yīng)該符合以下哪些原則？（ ）

A.音樂意象空間應(yīng)該得到控制 B.音樂情緒強(qiáng)度應(yīng)該適當(dāng)

C.應(yīng)該選擇正確的音樂象征元素 D.應(yīng)該實(shí)現(xiàn)生理狀態(tài)同頻

4.音樂治療運(yùn)用在失眠人群時(shí)，主要通過哪些功能的作用？（ ）

A.生理作用 B.人際/社會(huì)作用 C.心理/情緒作用 D.審美作用

三、判斷題

1.市面上的失眠音樂就是音樂治療。（ ）

2.舒緩的音樂就可以助眠。（ ）

3.這幾天沒睡好，就是失眠。（ ）

4.音樂用于失眠是要很謹(jǐn)慎的，不然會(huì)不安全。（ ）

5.滿足條件的助眠音樂可以自行使用。（ ）

上期答案：

填空題：

1.行為觀察測(cè)聽 視覺強(qiáng)化測(cè)聽 游戲測(cè)聽

2.GB/T 16296.2—2016

3.聽性腦干反應(yīng)閾值 40 Hz AERP

4.喂藥 除脂

多項(xiàng)選擇題：

5.ABC

判斷題：

6.×

簡(jiǎn)答題：

7.選擇聽力相對(duì)較好耳建立條件反射，給予估計(jì)閾上20-30 dB nHL刺激聲?？梢愿鶕?jù)ABR或者40 Hz AERP結(jié)果給聲，初始頻率常規(guī)先從1 kHz開始，根據(jù)患兒聽力情況也可選擇2 kHz或者4 kHz這兩個(gè)頻率開始。一般為囀音，觀察患兒出現(xiàn)的反應(yīng)，如果患兒聽到聲音哭或者笑或者轉(zhuǎn)頭等任何反應(yīng)，迅速亮起燈箱給予獎(jiǎng)勵(lì)，重復(fù)訓(xùn)練2～3次，直到患兒條件化完全建立。