超高齡經產婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結局的調查研究

賈朝霞，黃麗麗，趙永鮮，武明輝

根據我國育齡婦女總和生育率的變化情況，近年來國家的生育政策作出重大調整，2015年開始實施“全面二孩”政策[1-2]。部分高齡婦女為了追趕“生育黃金年齡”的末班車，積極備孕，導致產科迎來較多的高齡經產婦，其中部分產婦年齡甚至已經超過40歲。為了解這部分超高齡產婦的臨床特點和妊娠結局與其他孕產婦是否有所不同，本研究調查了北京市海淀區(qū)、朝陽區(qū)6家機構2016年11月—2017年2月分娩的所有經產婦，分析不同年齡經產婦圍生期的臨床特征和妊娠不良結局，以期為臨床上預防超高齡經產婦圍生期不良結局提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象從北京市16區(qū)中選取分娩數量和產科機構數量居前兩位的朝陽區(qū)和海淀區(qū)，根據2015年三級和二級機構分娩總量的比例每區(qū)分別選取2家三級機構和1家二級機構，共6家公立機構。在這6家機構產科內分娩的孕28周及以上且分娩時間在2016年11月—2017年2月的經產婦均納入調查，除外初產婦、不滿28周的分娩以及在調查期間僅住院保胎的孕婦。

1.2 調查內容每位符合納入排除標準的產婦均填寫個人一般情況，包括教育程度、戶籍類型、婚姻狀況、家庭人均年收入、既往生育史等。由醫(yī)護人員根據產婦本次住院分娩病歷填寫孕產次，本次妊娠合并高危因素，本次分娩并發(fā)癥以及分娩的新生兒健康狀況等。

1.3 質控方法每個機構設一名經培訓的項目協調員，負責方案和調查表填寫的機構內培訓以及負責與項目組之間的聯系。由項目組人員回收問卷時檢查問卷填寫完整性和項目間邏輯關系，項目組人員每兩周根據分娩登記本核實調查表收集數量，并從病案室查詢病案首頁的出院診斷記錄與調查表填寫的母兒不良結局進行抽查核對，關鍵信息遺漏和邏輯關系有錯誤者返回調查機構核實信息重新上報。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，兩兩比較采用卡方分割。定量資料符合正態(tài)分布的數據采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。多因素分析采用Logistic回歸，以是否發(fā)生不良妊娠結局作為因變量，校正孕期增重、本次分娩方式、胎數、分娩孕周，分析超高齡經產婦發(fā)生母兒不良結局的比例是否較非高齡經產婦增加。P＜0.05為差異有統計學意義，卡方分割時P’＜0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征符合入選標準的經產婦共2 959例，資料完整者 2 953例，平均年齡（33.6±4.7）歲，其中年齡≥40歲的超高齡經產婦198例（6.7%），35～39 歲一般高齡經產婦 1 110 例（37.6%），＜35歲的非高齡經產婦1 645例（55.7%）。超高齡經產婦組和一般高齡經產婦組選擇剖宮產的比例比非高齡經產婦組高，分別為27.3%、22.1%和16.8%，差異有統計學意義（均P′＜0.017）。超高齡經產婦組的分娩孕周比非高齡經產婦組小，差異有統計學意義（P′＜0.017），但是一般高齡經產婦組和非高齡經產婦組分娩孕周的差異無統計學意義。產婦文化程度、家庭人均年收入、新生兒性別3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組產婦妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結局的Logistic回歸分析校正了孕期增重、分娩方式、胎數和分娩孕周等影響因素之后，超高齡經產婦組發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產后出血、多次（≥2次）流產的風險高于非高齡經產婦組，OR值分別為3.70，1.98，1.74和3.44；也高于一般高齡經產婦組，OR（95%CI）分別為 1.93（1.22～3.54），1.26（1.04～1.81），1.47（1.01～2.45），1.95（1.47～2.75），均 P＜0.05。發(fā)生甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進癥）的風險低于非高齡經產婦組（OR=0.40，P=0.032），也低于一般高齡經產婦組 （OR=0.38，95%CI：0.20 ～0.94，P=0.036）。一般高齡經產婦組發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、多次（≥2次）流產的風險高于非高齡經產婦組，OR值分別為1.92，1.57和1.76，差異有統計學意義。3組經產婦發(fā)生胎盤相關疾病和危重癥的風險差異均無統計學意義。見表2。

2.3 3組新生兒不良結局的Logistic回歸分析校正了孕期增重、分娩方式、胎數和分娩孕周之后，超高齡經產婦組新生兒轉入新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的風險高于非高齡經產婦組（OR=2.11，95%CI：1.13～3.97），也高于一般高齡經產婦組（OR=1.49，95%CI：1.08～2.05）；超高齡經產婦組新生兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的風險高于非高齡經產婦組（OR=4.28，95%CI：1.84～9.97），也高于一般高齡經產婦組（OR=1.89，95%CI：1.07～4.84）；差異均有統計學意義。一般高齡經產婦組新生兒轉入NICU的風險雖然高于非高齡經產婦組，但差異無統計學意義。一般高齡經產婦組新生兒發(fā)生NRDS的風險高于非高齡經產婦組（OR=2.11，95%CI：1.09～4.08），差異有統計學意義。3組新生兒發(fā)生出生缺陷和巨大兒的風險差異均無統計學意義。見表3。

3 討論

3.1 生育政策調整對產婦年齡的影響近幾年，我國的生育政策進行了一系列重大的調整，從“雙獨二孩”到“單獨二孩”再到“全面二孩”，對于應對人口老齡化有積極的意義。由于經濟和社會文化的變化，城市女性初次分娩的年齡越來越大，最近的調查表明，北京市女性初次分娩平均年齡為29.8歲，按此推算再孕的產婦平均年齡要大于30歲，本次調查也表明，經產婦平均年齡33.6歲，35歲以上的高齡經產婦占所有經產婦的44.3%，其中40歲以上的超高齡經產婦占比為6.7%。盡管這些高齡孕產婦相對來說有較好的社會經濟地位和醫(yī)療保障，但其發(fā)生不良妊娠結局的風險遠高于非高齡產婦，特別是年齡≥40歲的超高齡產婦，仍然要注意進行預防。

表1 3組產婦一般人口學資料的比較

表2 3組產婦妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結局的Logistic回歸分析

表3 3組新生兒不良結局Logistic回歸分析

3.2 超高齡經產婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥和妊娠不良結局的風險增高本研究表明，調整了其他危險因素之后，超高齡經產婦組妊娠期高血壓的發(fā)生風險不僅高于非高齡經產婦組，而且也比一般高齡經產婦高。澳大利亞的研究表明，≥40歲和35～39歲的產婦發(fā)生妊娠期高血壓的風險比非高齡產婦要高，RR值分別為1.98，2.94[3]。周桂菊等[4]對經產婦的調查也表明，高齡產婦發(fā)生妊娠期高血壓疾病的比例比一般產婦高。考慮為高齡產婦隨著年齡增長，血管內膜逐漸增厚，血管逐漸硬化、彈性下降，心血管系統的順應性減弱，因而更容易出現高血壓。本研究的結果表明除了妊娠期高血壓外，超高齡經產婦組妊娠期糖尿病的發(fā)生風險也高于其他兩組。美國妊娠早期和中期妊娠風險評估研究（FASTER研究）表明≥40歲和35～39歲的產婦發(fā)生妊娠期糖尿病的風險比非高齡產婦高，OR值分別為2.4和1.8[5]。原因可能是隨著年齡的增長，高齡產婦對胰島素的敏感性或者受體的親和力下降，導致機體對糖的調節(jié)能力減弱，使之容易出現高血糖[6]。產后出血方面，有不同的結論，加拿大的研究表明高齡對產后出血是保護因素，OR值為0.83～0.90[7]；而以色列的研究表明高齡對產后出血是危險因素，OR值為1.10～2.10[8]。本研究表明≥40歲的超高齡是經產婦發(fā)生產后出血的高危因素，與非高齡經產婦相比其OR值為1.74（95%CI：1.11～2.74），與北京市其他研究的調查結果一致[9-10]。除了產婦不良妊娠結局外，超高齡產婦分娩的新生兒發(fā)生不良結局的風險也大于一般高齡產婦和非高齡產婦。本研究表明，超高齡經產婦分娩的新生兒轉

入NICU的比例高于非高齡經產婦（OR=2.11），發(fā)生NRDS的風險也高于非高齡經產婦組（OR=4.28）；而一般高齡經產婦分娩新生兒只有NRDS的風險高于非高齡經產婦組，考慮原因為超高齡孕產婦合并更多的妊娠危險因素，因此導致新生兒患病風險也上升[11]。

3.3 措施與建議通過以上分析發(fā)現，超高齡經產婦比非高齡經產婦和一般高齡經產婦發(fā)生不良妊娠結局的風險高，因此應針對這些風險較高的妊娠危險因素加強風險管理，應將年齡≥40歲的超高齡列為重點對象進行嚴格規(guī)范的隨訪[12]，及時調整產科、兒科資源。同時，對孕產婦的健康教育也要有針對性，對有可能成為超高齡產婦的育齡婦女，孕前應充分評估身體健康狀況，加強孕期健康管理，對于不宜妊娠的超高齡孕婦做好疏導工作。在生育政策允許的情況下，鼓勵適齡妊娠，盡量避免孕婦發(fā)展為超高齡妊娠。