超聲引導下經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈高壓癥的研究進展

潘迪康 ，楊仲凱 ，石曉明

1 華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210

2 河北省人民醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050051

正常的門靜脈壓力為5～10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），而門靜脈和下腔靜脈之間的正常壓力梯度，也就是肝靜脈壓力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）通常是3～5 mmHg[1]。有臨床意義的門靜脈高壓癥被定義為HVPG≥10 mmHg[2]。門靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血、瘀血性脾大、脾功能亢進、頑固性胸腔積液、頑固性腹腔積液是影響患者生存的高危因素，上述任何一種并發(fā)癥的發(fā)展都標志著從代償性肝硬化向失代償性肝硬化的轉變，提示預后不良[3]。目前，門靜脈高壓癥的治療方式包括以下幾種：以普萘洛爾為代表的藥物治療、內鏡下食管曲張靜脈套扎與硬化劑注射治療、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、賁門周圍血管離斷術和門體分流術，其中，20世紀90年代，TIPS被引入門靜脈高壓癥的治療中[4]，作為改善門靜脈高壓癥狀的常用方法。超聲引導下行肝靜脈及門靜脈穿刺可以改善傳統(tǒng)TIPS手術時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足。本研究從傳統(tǒng)的TIPS和超聲引導技術輔助TIPS穿刺的利弊等角度出發(fā)，對兩種技術的研究進展進行系統(tǒng)綜述，旨在為該領域的研究提供新的思路。

1 TIPS

1.1 起源

TIPS通過在肝實質內肝靜脈與門靜脈之間建立人工通道，減少門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓癥所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液等[5]。R?sch等[6]首次提出了肝靜脈穿透肝臟進入門靜脈、放置管道以建立門體分流的方法。TIPS已被指南強烈推薦，并廣泛用于不能接受標準治療的門靜脈高壓癥并發(fā)癥患者[7]。研究發(fā)現(xiàn)，與各種形式的內鏡治療方式相比，行TIPS后再出血的風險降低[8]。

1.2 操作

TIPS相當復雜，門靜脈穿刺術是具有較大難度的步驟之一[9]。具體手術步驟：以右頸內靜脈為入口，通過X線下透視引導將鞘管從右肝靜脈向右門靜脈推進。一旦確定了合適的位置，覆膜支架會將門靜脈系統(tǒng)與體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)進行連接，TIPS通過發(fā)揮門腔靜脈側向分流的作用降低門體壓力梯度[10-11]。行TIPS后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥與此步驟有關，如腹腔積液、包膜下及實質內的肝血腫或膽管損傷[12-13]。目前，已有多種方法可以改善穿刺途徑，包括直接門靜脈造影或肝動脈定位造影、應用二氧化碳或碘化造影劑的肝靜脈楔入法造影、經動脈間接門靜脈造影、計算機斷層掃描（computer tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等[14]。Poincloux等[15]提出，TIPS的主要技術難點是肝內門脈分支的識別和插管，由于血管造影可以更加清晰地顯示肝內門脈分支的走行，因此，放射科醫(yī)師更傾向于應用X線下血管造影術。但X線不能明確顯示門靜脈的解剖位置，易發(fā)生各種并發(fā)癥。

1.3 優(yōu)點

自TIPS被引入作為門靜脈高壓相關并發(fā)癥的治療方案后，被認為是許多情況下的有效治療方案[16]。一項隊列研究納入了51例嘗試通過TIPS預防靜脈曲張再出血的肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)成功行TIPS可有效預防肝硬化門靜脈血栓形成患者食管胃底靜脈曲張再出血的發(fā)生[17]。另外，TIPS對于待行肝移植手術的患者亦是一個行之有效的方法。對于晚期肝硬化和急性靜脈曲張出血患者，早期TIPS在提高無移植生存率、減少進一步出血、減少新的或惡化的腹腔積液方面優(yōu)于藥物加內窺鏡治療，且不會增加肝性腦病的發(fā)生風險[18]。早期應用TIPS對于Child-Pugh分級為B級和C級患者的利弊如何，仍應該進行更多的研究。

TIPS很大程度上解決了頑固性腹腔積液和上消化道出血等門靜脈高壓癥的癥狀，但隨著術后時間的推移，可能會因支架功能異常出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，最常見的兩個術后并發(fā)癥是肝性腦病和分流道狹窄[19]。分流道狹窄引起的分流功能障礙可能導致門靜脈高壓癥、腹腔積液或胃食管靜脈曲張出血再次復發(fā)。因此，TIPS后定期進行彩色多普勒超聲檢查有助于早期診斷和處理TIPS后分流道狹窄[20]。

2 超聲引導技術的優(yōu)勢

2.1 起源

對于TIPS而言，門靜脈系統(tǒng)相對獨立，肝動脈與門靜脈空間相對位置并不恒定，存在折角、門靜脈血流無法通過穿刺外周血管直接顯影，傳統(tǒng)TIPS屬于盲穿，導致TIPS不僅手術時間長，而且易發(fā)生穿刺失誤，導致誤入膽囊、肝動脈損傷或腹腔及膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生[21]。

Bandali等[22]報道了一種引導TIPS穿刺的新技術，即超聲引導下穿刺門靜脈及肝靜脈，其可減少手術時間，減少輻射暴露，減輕患者痛苦。Longo等[23]分析了23例因門靜脈高壓癥行TIPS患者的臨床資料，其中，4例患者應用經皮實時超聲引導下穿刺門靜脈的技術，結果顯示，手術時間明顯縮短，且手術全部成功，但由于設備等方面的限制而未得到廣泛應用。Miraglia等[24]將經保守治療無效的門靜脈高壓癥患者分別采取3種操作方式，分別為透視引導下穿刺、超聲引導下門靜脈穿刺和使用攜帶平板超聲探測器的現(xiàn)代血管造影設備協(xié)助TIPS，發(fā)現(xiàn)第3種操作方式可顯著降低患者和操作人員的輻射暴露，但手術效果并無明顯差異。

2.2 方式

TIPS中的超聲引導技術分為經腹部超聲引導和血管內超聲引導。經腹部超聲引導下行TIPS主要是通過腹部超聲三維顯示門靜脈的位置，從而達到3D可視化效果，因為血管顯影顯示充分，就不必再使用X線下造影[25]。胡文軍等[26]發(fā)現(xiàn)通過超聲穿刺行門靜脈造影可以清晰顯示門靜脈的軌跡，更加安全快速地控制門靜脈高壓癥所致的出血。血管內超聲引導下行TIPS主要是將血管內超聲放置于導管鞘中，在肝臟和門靜脈不處于同一平面的情況下，血管內超聲探針可以順時針或逆時針旋轉，從而清楚地顯示解剖結構，在支架植入后，血管內超聲可以從頸內靜脈或者股靜脈回收。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)TIPS相比，血管內超聲引導下TIPS能夠減少輻射劑量，減少造影劑的體積，縮短手術時間[27]。另一項回顧性研究比較了40例接受血管內超聲引導下TIPS的患者和49例接受傳統(tǒng)TIPS的患者的穿針次數(shù)、造影劑使用情況、輻射劑量和總手術時間，結果顯示，接受血管內超聲引導下TIPS患者的指標均明顯改善[28]。但Farsad等[29]發(fā)現(xiàn)血管內超聲引導下行TIPS與傳統(tǒng)TIPS兩種技術的針刺次數(shù)、透視時間和針刺相關并發(fā)癥的發(fā)生情況并無顯著差異。因此，更精確的結果需要大樣本量的隨機化對照試驗進一步證實。

2.3 優(yōu)點

近年來，為了減少TIPS引起的并發(fā)癥，輔助穿刺技術逐漸增多，如超聲、透視（標志物、直接/間接/楔形門靜脈造影、二氧化碳等）、CT、MRI或血管內超聲等，但常規(guī)透視無法直接顯示門靜脈，增加了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲定位則可使門靜脈與肝靜脈的空間關系三維化，從而減少并發(fā)癥，提高安全性[30]。此外，經皮實時超聲引導下穿刺門靜脈可三維顯示門靜脈解剖結構，使導絲可以從經皮途徑進入頸靜脈，或者在門靜脈旁的皮下放置標記導絲，以便于透視引導下進入門靜脈，確保門靜脈穿刺成功率[31]。血管內超聲引導亦是一種可行而有效的輔助門靜脈定位的技術。經血管超聲引導下的TIPS對于某些特殊情況下的解剖扭曲性疾病也可起到明顯的效果，如門靜脈血栓形成、布加綜合征或肝臟腫瘤[25]。

超聲引導成像不僅可以從不同方向和角度觀察下腔靜脈、肝右靜脈與門靜脈分支的空間位置關系，測量血管內徑、空間距離及角度，幫助術者評估穿刺的危險性[32]，還可以減少患者和操作者的輻射暴露、手術的麻醉時間，以及肝實質撕裂、包膜下血腫等并發(fā)癥。但經腹部超聲引導技術的應用取決于操作者的能力，并會受到患者體重指數(shù)的影響，這可能會影響超聲的可視化。盡管如此，超聲引導下TIPS的成功率仍然較高[28]。

3 小結與展望

綜上所述，超聲引導下行TIPS可以明顯減少進入門靜脈的時間及穿刺引發(fā)的并發(fā)癥，值得推廣。但在操作過程中，超聲穿刺與操作者的知識、經驗及操作過程的關系密切，主觀性明顯，且由于探頭掃描范圍有限，易受腸道氣體及腹壁脂肪干擾，不一定能夠獲得臨床醫(yī)師感興趣的解剖結構，因此，該項技術的實施對操作員的操作技術及經驗具有較高的要求。另外，對于TIPS初始臨床反應良好的患者，可以使用多普勒超聲監(jiān)測支架內狹窄或閉塞情況。對于減少輻射暴露方面，可能需要更多的前瞻性研究加以證明。臨床醫(yī)師應進一步深入探究超聲引導技術在TIPS中應用的優(yōu)勢，從而為患者提供更多的便利。