慢性靜脈疾病壓力治療相關(guān)的循證臨床實踐指南和共識的質(zhì)量評價

王愛玲，許曉丹，張 娜，韓冬梅

1 中日友好醫(yī)院保健部二部，北京 100029

2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院淋巴血管外科，吉林 長春 130021

慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）是指長期靜脈系統(tǒng)的形態(tài)和功能異常，表現(xiàn)為需要檢查和/或干預(yù)癥狀或體征[1]，與靜脈疾病相關(guān)的癥狀包括疼痛、腫脹、沉重感、皮膚瘙癢、疲勞等，體征可表現(xiàn)為擴張的靜脈（毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、靜脈曲張）、腿部水腫、皮膚變化、潰瘍等，常采用臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[2]。CVD可能影響全球約1/4的人口，年齡增長、肥胖等因素可能會增加CVD的患病率[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床治療CVD的方法推陳出新，壓力治療一直是CVD最重要的基本方法[4]。近年來，壓力治療受到的關(guān)注度逐漸增加，國內(nèi)外相關(guān)的臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）和專家共識的制定對其臨床療效與安全性有重要意義。2021年，《血管壓力治療中國專家共識（2021版）》[5]頒布，旨在促進臨床壓力治療的規(guī)范化。鑒于此，本研究探討CVD壓力治療相關(guān)的CPG、共識的方法學(xué)質(zhì)量，以期為CVD的壓力治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據(jù)PIPOH原則確定CPG中所包含的臨床問題的定義[6]，其中，應(yīng)用人群（population，P）為CVD患者，干預(yù)措施（intervention，I）為壓力治療，指南使用者（professional，P）為CVD患者提供壓力治療及護理的醫(yī)護人員，結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）為疼痛評分、水腫分級、CEAP分級、靜脈臨床嚴(yán)重程度評分、生活質(zhì)量評分等，指南應(yīng)用的臨床環(huán)境（healthcare setting，H）為CVD患者進行壓力治療的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基于循證的CPG、共識、聲明；（2）CPG主題為CVD患者壓力治療；（3）應(yīng)用人群為CVD患者，年齡≥18周歲；（4）語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的CPG；（2）CPG的簡介、目錄、摘要、新聞報道、推薦意見、指南解讀等；（3）CPG的翻譯版。

1.3 文獻檢索

在檢索策略中使用PIPOH原則中的“P”和“I”的醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題和自由文本術(shù)語檢索數(shù)據(jù)庫、搜索引擎和指南網(wǎng)站（表1～2）。檢索時間為建庫至2021年6月30日。2名研究者進行標(biāo)題和摘要篩選，如有異議則與第3位研究者討論直到達成一致。通過審查相關(guān)搜索結(jié)果的標(biāo)題和摘要，確定每個審查問題的潛在相關(guān)研究，隨后獲得這些潛在相關(guān)研究的完整文獻。

表1 檢索詞列表

1.4 文獻質(zhì)量評價工具及評價方法

采用臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價納入指南和共識聲明的質(zhì)量[7]。AGREE Ⅱ評估系統(tǒng)包括6個領(lǐng)域23個主要條目以及2個總體評估條目，每個條目和總體評估條目均按7分劃分等級（1分代表很不同意，7分代表很同意），每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，6個領(lǐng)域的分值是獨立的。總體評估項目允許評審員對CPG的整體質(zhì)量做出是否會“推薦”“修改推薦”或“不推薦”的判斷。2名接受過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的血管外科專業(yè)評審員應(yīng)用AGREE Ⅱ工具對納入的CPG進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）來測量評分員之間的一致性，以標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域最終得分，標(biāo)準(zhǔn)化百分比＝（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入CPG的文獻基本信息

共納入CPG和共識8篇[5,8-14]，時間范圍為2004—2021年，大部分來自歐洲，僅有1篇來自中國。納入文獻中包括舊版和更新的CPG，因其在內(nèi)容上變化較大，2篇同時保留。（表3）

表3 納入8篇文獻的基本信息

2.2 評分員間一致性檢驗結(jié)果

2名評分員采用AGREE Ⅱ工具對納入CPG和共識進行質(zhì)量評價的信度檢驗，各領(lǐng)域的ICC＞0.8（P＜0.01），表明評分員對各領(lǐng)域評分結(jié)果具有良好的一致性。

2.3 AGREE Ⅱ質(zhì)量評價結(jié)果

8篇文獻中，僅序號7、8各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均大于50%并被推薦使用。8篇文獻各領(lǐng)域平均標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為61.1%、48.0%、48.1%、78.9%、41.7%、54.2%，平均總分為4.6分。（表4）

表4 8篇文獻 AGREE Ⅱ質(zhì)量評價的結(jié)果

2.4 推薦內(nèi)容的比較

納入的8篇文獻中，3篇文獻[9,11,13]主題內(nèi)容為醫(yī)用彈力襪治療CVD，在醫(yī)用彈力襪的適應(yīng)證、禁忌證、壓力級別、測量、護理等方面提出了推薦意見。1篇文獻[8]主題內(nèi)容為下肢淺靜脈有創(chuàng)治療后的壓迫治療，在壓力治療的時機、時間、注意事項等方面提出推薦意見。3篇文獻[10,11,14]側(cè)重壓力治療的適應(yīng)證和禁忌證。2篇文獻[5,8]則側(cè)重于血管外科疾病中的壓力治療。

3 討論

3.1 CVD壓力治療相關(guān)的循證CPG、共識的質(zhì)量參差不齊

本研究納入的8篇文獻總分為3～6分，均無6個領(lǐng)域評分＞60%的文獻，說明目前CVD壓力治療相關(guān)的CPG、共識質(zhì)量處于中等水平。領(lǐng)域1為范圍和目的，本研究納入8篇文獻的范圍主要來自標(biāo)題、導(dǎo)言和副標(biāo)題，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞60%時，表明大部分CPG、共識有明確的目標(biāo)以及與之相關(guān)的患者群體。領(lǐng)域2為參與人員，有3篇文獻[5,8,14]標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞50%，在CPG、共識制定小組成員的貢獻和作用部分進行了說明，但均未說明患者是否參與制定，表明多數(shù)CPG、共識側(cè)重于確定其目標(biāo)使用者及指南制定組中管理CVD的不同醫(yī)療專業(yè)人員的代表性，但是容易忽略收集目標(biāo)人群（患者、公眾等）的觀點和選擇意愿。領(lǐng)域3為嚴(yán)謹(jǐn)性，在所有領(lǐng)域中評分相對較低，該領(lǐng)域主要評估制定指南的方法，8篇文獻均提供了檢索證據(jù)的數(shù)據(jù)庫和檢索策略，但是不夠詳細，很少有CPG、共識明確提供納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于證據(jù)強度和局限性的描述，形成推薦的方法，建議與支持證據(jù)之間的聯(lián)系等方面進一步加強。領(lǐng)域4為清晰性，側(cè)重于在CPG、共識中如何方便快速地識別建議以及這些建議的具體性和明確性方面表述的清晰性，大多數(shù)CPG、共識在這一領(lǐng)域表現(xiàn)良好，建議通常以框的形式呈現(xiàn)，具體且明確，在文本中穿插的建議被認(rèn)為不太容易識別（如文獻[9]）。領(lǐng)域5為應(yīng)用性，本研究該領(lǐng)域在所有領(lǐng)域中得分最低，2篇文獻[8,14]提供了如何實施壓力療法的實用信息，提供了監(jiān)督和審計標(biāo)準(zhǔn)，但很少對促進因素和障礙因素進行評估，這表明CPG、共識可為臨床醫(yī)師提供有價值的工具并評估資源需求，但在關(guān)于如何較好地監(jiān)測和審計結(jié)果等方面需進一步提高。領(lǐng)域6為獨立性，3篇文獻[5,13-14]明確說明利益沖突和研究資助者的潛在影響，2篇文獻[10-11]簡單提到了資金或財務(wù)報銷，其余CPG、共識在該領(lǐng)域幾乎沒有說明。

表2 檢索數(shù)據(jù)庫列表

3.2 CVD壓力治療相關(guān)的循證CPG、共識應(yīng)注重時效性

在指南更新方面，大多數(shù)CPG、共識對更新的具體過程描述甚少，這與其他研究提出的問題一致[15]。指南的更新周期一般是2～5年[16]，但是本研究納入的指南中僅1篇文獻[11]是原指南文獻[10]的更新版本，而且更新時間長達10年，文獻[8-9]沒有更新版本，其余CPG、共識均來自近3年內(nèi)?？傮w而言，該領(lǐng)域的指南時效性較差，建議各學(xué)術(shù)組織應(yīng)注意審查最新證據(jù)并及時更新，也可借鑒目前剛剛興起的“動態(tài)更新”技術(shù)，隨時落實建議[17]。

3.3 中國血管外科專業(yè)人員應(yīng)按照CPG、共識進行規(guī)范化的壓力治療

壓力治療是淋巴血管外科疾病治療中的重要組成部分，尤其是在淋巴回流障礙、CVD等方面發(fā)揮了重要作用[4]。目前，中國尚缺乏大規(guī)模的CVD流行病學(xué)研究[18]，20世紀(jì)90年代一次規(guī)模較大的流行病調(diào)查涉及5個地區(qū)，結(jié)果顯示，中國CVD患者約1億例[19]。隨著老齡化的進展和生活方式的改變，中國CVD的患病率將越來越多。研究顯示，31.9%中國醫(yī)師傾向于對靜脈曲張和深靜脈回流患者采用壓力治療[20]，可見壓力治療在CVD治療中的重要價值。然而，中國當(dāng)下的壓力治療領(lǐng)域存在基本概念缺乏、名稱混亂、治療方式不規(guī)范、壓力器具標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等現(xiàn)象，亟須完善壓力治療規(guī)范體系，提高相關(guān)疾病的診治水平[4]。2019年《梯度壓力襪用于靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》[21]發(fā)布，旨在正確應(yīng)用梯度壓力襪降低VTE發(fā)生率。2021年《血管壓力治療中國專家共識》[5]頒布，旨在促進臨床壓力治療的規(guī)范化。這些表明中國血管外科專業(yè)人員正在逐步提高對壓力治療的認(rèn)識并且在為提高壓力治療的水平積極做出努力。專家共識為CVD壓力治療工作提供了指導(dǎo)，未來應(yīng)促進專家共識在臨床實踐中的轉(zhuǎn)化，加強壓力治療相關(guān)技能的培訓(xùn)[22]，提高臨床工作者的知識和技能水平，在臨床實踐中應(yīng)用專家共識作為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實踐環(huán)境和患者的具體需求來制定個性化壓力治療的決策，為患者提供最佳的治療和護理。

3.4 研究的局限性

本研究僅納入循證CPG、共識，這意味著排除了共識小組提出的建議。在納入的CPG、共識中，提供建議的證據(jù)通常質(zhì)量較低，因此，推薦意見的制定仍然依賴于開發(fā)小組的經(jīng)驗。AGREEⅡ工具無法評估建議的科學(xué)內(nèi)容和準(zhǔn)確性，但有助于提高推薦意見的科學(xué)有效性。此外，本研究納入文獻均為英文，存在語言限制和文化背景差異，可能造成發(fā)表偏倚和評估偏倚。

綜上所述，本文采用AGREEⅡ系統(tǒng)地評估了CVD壓力治療方面有影響力的CPG、共識，對各領(lǐng)域的優(yōu)勢和劣勢進行了分析，目前CVD壓力治療CPG、共識的質(zhì)量參差不齊，在清晰性和獨立性方面表現(xiàn)總體較好，2篇文獻[5,14]質(zhì)量較高。中國現(xiàn)有1篇壓力治療相關(guān)的專家共識[5]，建議血管外科專業(yè)人員在臨床實踐中應(yīng)用專家共識作為指導(dǎo)，根據(jù)臨床實踐環(huán)境和患者的具體需求來制定個性化壓力治療的決策，以期為患者提供最佳的治療。