老年性聾與聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能障礙

劉玉和

1 老年性聾概述

老年性聾是當(dāng)下老齡化日益顯著的社會(huì)中非常普遍的疾病，是嚴(yán)重威脅老年人身心健康的慢性疾病。在老年群體中，老年性聾發(fā)病率僅次于心臟病和關(guān)節(jié)炎[1]，成為老年人第三大常見(jiàn)慢性病。老年性聾的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，從40歲時(shí)的2.8%～3.9%增加到65～75歲的18.7%～26%、75歲以上的34.8%～43.6%到85歲時(shí)的51.8%[2]。據(jù)2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)老年性聾患者占聽(tīng)障患者總?cè)藬?shù)的34.1%[3]。在高發(fā)病率的基礎(chǔ)上，老年性聾會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生多維度的危害，因此逐漸受到重視。首先是言語(yǔ)溝通障礙：老年性聾會(huì)直接導(dǎo)致聆聽(tīng)困難，進(jìn)而產(chǎn)生溝通障礙，使老年人交流和表達(dá)的欲望下降，言語(yǔ)表達(dá)能力下降[4]。第二，情緒改變及社會(huì)交流障礙：在溝通障礙的基礎(chǔ)上，老年性聾會(huì)導(dǎo)致老年人社會(huì)孤立、心情低落、孤獨(dú)感，產(chǎn)生一系列抑郁情緒等心理問(wèn)題[5]。第三，安全及健康隱患：老年性聾是老年人體質(zhì)脆弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，主要表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的體重下降、自我感覺(jué)疲憊、虛弱、步行速度減慢和體力活動(dòng)減少。進(jìn)一步導(dǎo)致老年人行走緩慢、步態(tài)不穩(wěn)、摔倒增加以及反應(yīng)性、警覺(jué)性下降[7]，使住院率和死亡率升高[8]。老年性聾還會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。Uhlman等[9]首次通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)聽(tīng)障老年人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高；Lin等[10]報(bào)道了在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪時(shí)間里，輕度、中度、重度聽(tīng)力下降者患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)各增加了2、3、5倍；每10 dB聽(tīng)力損失，將提高癡呆風(fēng)險(xiǎn)約1.27倍，且聽(tīng)力受損與認(rèn)知加速下降率相關(guān)[11]。年齡相關(guān)聽(tīng)力下降（尤其是中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能下降）可以早于（約5～15年）認(rèn)知能力下降及老年癡呆癥的發(fā)生，使認(rèn)知能力下降的風(fēng)險(xiǎn)提高兩倍[12]。2017年和2020年《柳葉刀》癡呆癥委員會(huì)將聽(tīng)力損失確定為癡呆癥的最大可調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)因素[13，14]，預(yù)計(jì)如果消除聽(tīng)力損失，癡呆癥患病率將降低8%[14]。如果每個(gè)老年性聾危險(xiǎn)因素的患病率每10年降低10%～20%，到2050年，全世界的老年癡呆診斷數(shù)量可能會(huì)減少880萬(wàn)～1620萬(wàn)[15]?？梢?jiàn)老年性聾與老年性認(rèn)知功能障礙間具有密切聯(lián)系。

2 老年性聾的發(fā)病機(jī)制

從病理學(xué)角度，老年性聾可分為感音性、神經(jīng)性、血管紋性、耳蝸性、中樞性及混合性6種類(lèi)型[16]。突觸障礙型也是老年性聾一個(gè)重要的類(lèi)型[17]。從病因?qū)W角度，老年性聾致病因素繁多：外在因素主要包括隨年齡增長(zhǎng)而增加的噪聲暴露時(shí)間、耳毒性藥物使用劑量、病毒感染、工業(yè)化學(xué)品接觸史、不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）及慢性病等。內(nèi)在因素包括線(xiàn)粒體功能不足（線(xiàn)粒體DNA突變）導(dǎo)致耳蝸供能不足、某些核基因突變導(dǎo)致老年性聽(tīng)力損失的易感性增加（例如GRM7、GJB2、MYO6）、耳蝸細(xì)胞凋亡增加、氧化應(yīng)激及自由基增加導(dǎo)致耳蝸及毛細(xì)胞的損傷、耳蝸微循環(huán)障礙等原因。上述病因中部分因素本身也是老年認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，針對(duì)老年性聾病因?qū)W的研究有助于加深對(duì)其與老年性認(rèn)知功能障礙之間關(guān)聯(lián)的理解。

3 老年性聾對(duì)認(rèn)知功能的影響

老年性聾可以對(duì)聽(tīng)覺(jué)皮層的形態(tài)和功能兩方面產(chǎn)生影響。老年性聾患者可出現(xiàn)默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)節(jié)、右側(cè)島葉[18]、右側(cè)角回[19]、右側(cè)顳葉[20]出現(xiàn)灰質(zhì)萎縮和體積下降，皮質(zhì)變薄[21]，這種形態(tài)學(xué)改變可能反映了一種代償性機(jī)制?？蹘Щ?蓋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（cingulo-opercular network）被認(rèn)為是注意網(wǎng)絡(luò)的中樞，老年性聾患者中可觀察到前扣帶回皮層體積下降[18，22]。老年性聾與腦脊液中Tau蛋白水平升高有關(guān)[23]。此外，老年性聾及噪聲下言語(yǔ)識(shí)別表現(xiàn)下降可能與興奮性（谷氨酸）和抑制性（甘氨酸和GABA）神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸功能降低有關(guān)[24]，從而導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中的抑制機(jī)制隨年齡增長(zhǎng)而減少[25]。老年性聾患者出現(xiàn)視-聽(tīng)皮層整合功能下降，影響感覺(jué)皮層間的功能連接[26]；老年性聾患者皮層下邊緣網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)和注意網(wǎng)絡(luò)的功能連接明顯降低，同時(shí)，聽(tīng)覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)的功能連接增加，表明老年性聾與網(wǎng)絡(luò)內(nèi)及網(wǎng)絡(luò)間功能連接的改變有關(guān)[27]。

除了對(duì)聽(tīng)覺(jué)皮層的影響，老年性聾也可以通過(guò)影響中樞聽(tīng)覺(jué)通路導(dǎo)致中樞聽(tīng)覺(jué)處理障礙（central auditory processing disorder，CAPD），進(jìn)一步提高認(rèn)知功能下降及老年癡呆的發(fā)生率[28，29]。老年性聾會(huì)對(duì)認(rèn)知體系中的不同維度產(chǎn)生影響，其中主要包括選擇性注意力下降[30]、執(zhí)行處理能力（工作記憶[31]、認(rèn)知靈活性[32]）下降及抑制控制能力不足[33]。由于認(rèn)知系統(tǒng)是一個(gè)交錯(cuò)的資源網(wǎng)絡(luò)，各維度間密切關(guān)聯(lián)，且處理速度、注意力、抑制控制力本身易隨年齡老化而下降，晶體智力、長(zhǎng)期記憶相對(duì)不易受年齡或聽(tīng)力狀態(tài)影響而下降，因此不同維度間的相互作用也會(huì)增加老年性聾患者的認(rèn)知壓力。

近年來(lái)，學(xué)者不斷關(guān)注老年性聾與認(rèn)知功能的關(guān)系，逐漸總結(jié)歸納了以下共病假說(shuō)以解釋老年性聾與老年性認(rèn)知功能障礙間的緊密聯(lián)系[34]：①共同病因假說(shuō)：老年性聾及老年性認(rèn)知障礙均由于大腦廣泛神經(jīng)元退化導(dǎo)致，存在共同病因?qū)烧弋a(chǎn)生作用，如全身性疾病導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力降低、血管彈性下降[35]。②感覺(jué)剝奪假說(shuō)：聽(tīng)力下降導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)皮層受聲學(xué)刺激減少，從而使大腦的功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，聽(tīng)覺(jué)皮層功能重組[35]，即老年性聾通過(guò)影響聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知系統(tǒng)導(dǎo)致整體認(rèn)知功能下降。③信息退化假說(shuō)：由于老年性聾導(dǎo)致語(yǔ)音信號(hào)的編碼和利用能力下降，因此需要調(diào)動(dòng)更多認(rèn)知資源對(duì)其進(jìn)行加工和處理，使其他任務(wù)認(rèn)知資源不足，從而導(dǎo)致整體認(rèn)知能力下降[36]。④認(rèn)知資源分配失衡假說(shuō)：認(rèn)知功能減退先于聽(tīng)覺(jué)障礙，導(dǎo)致可分配至聽(tīng)覺(jué)信號(hào)處理的認(rèn)知資源減少，從而導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)能力下降[37]。⑤聽(tīng)力下降導(dǎo)致社會(huì)孤立，甚至產(chǎn)生不良情緒的，增加了認(rèn)知功能減退風(fēng)險(xiǎn)，兩者惡性循環(huán)[38]。

4 老年性聾導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的具體表現(xiàn)

基于上述對(duì)發(fā)病機(jī)制及共病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，老年性聾的臨床表現(xiàn)不僅限于外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)、中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，還存在于聽(tīng)覺(jué)皮層及非聽(tīng)覺(jué)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。其中外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙主要表現(xiàn)為以高頻聽(tīng)力下降為主的進(jìn)行性加重的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，其中拓展高頻（10～12.5 kHz）聽(tīng)力下降可出現(xiàn)更早，且程度更嚴(yán)重[39]。老年性聾也會(huì)導(dǎo)致在不利聆聽(tīng)條件下的語(yǔ)音感知障礙，例如聆聽(tīng)方言以及在噪聲環(huán)境、回聲下聆聽(tīng)。中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)障礙主要表現(xiàn)為時(shí)間和空間分辨率下降，雙耳整合能力和分聽(tīng)能力下降[40]，表現(xiàn)為聲源定位能力下降、語(yǔ)音分離能力下降（gap detection），進(jìn)一步表現(xiàn)為言語(yǔ)理解能力下降和語(yǔ)速對(duì)言語(yǔ)理解能力的影響明顯增加。中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙對(duì)認(rèn)知功能的影響比外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能障礙更顯著[41]。中樞認(rèn)知系統(tǒng)功能障礙可表現(xiàn)為對(duì)語(yǔ)音信號(hào)處理速度和處理水平下降[42]，如雙人對(duì)話(huà)時(shí)反應(yīng)速度下降，言語(yǔ)理解能力下降、語(yǔ)言信息維持能力下降，如記憶力下降，難以進(jìn)行深度交流[43]，聽(tīng)配能增加（如自覺(jué)聆聽(tīng)費(fèi)力，注意力下降，甚至放棄聆聽(tīng)等。長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致老年人嚴(yán)重的溝通交流障礙、性格孤僻、社會(huì)隔離等精神心理和社會(huì)問(wèn)題，最終導(dǎo)致輕度認(rèn)知障礙，甚至老年癡呆等[44]。較高的智力、受教育程度、職業(yè)等級(jí)，以及積極參與業(yè)余活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，在一定程度上可以提高老年性聾患者的認(rèn)知表現(xiàn)[45～47]。

5 老年性聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能障礙的檢查方法及存在的問(wèn)題

老年性聾與老年性聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能障礙的關(guān)系已經(jīng)得到廣泛關(guān)注，但目前大量研究主要集中在二者的相關(guān)性和針對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探索，如何進(jìn)行有效的聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知能力評(píng)估仍是亟待解決的問(wèn)題，成為老年聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知障礙領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知障礙的評(píng)估主要分為主觀和客觀評(píng)估。主觀評(píng)估主要包括認(rèn)知評(píng)估篩查量表、全面成套式認(rèn)知功能測(cè)試以及各認(rèn)知維度的單項(xiàng)測(cè)試。認(rèn)知功能篩查量表主要應(yīng)用于早期認(rèn)知功能障礙及老年癡呆的臨床篩查，包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)篩查量(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表(montreal cognitive assessment，MoCA)等。全面成套式認(rèn)知功能測(cè)試嘗試從不同認(rèn)知維度解釋受試者的整體認(rèn)知狀態(tài)，主要包括H-R神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（halsteadreitan neuropsychological battery，HRB）、劍橋自動(dòng)化成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)等。這些評(píng)估關(guān)注受試者的整體認(rèn)知表現(xiàn)?？紤]到聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能的特殊性，這類(lèi)評(píng)估并未對(duì)聽(tīng)覺(jué)能力進(jìn)行考量，且評(píng)估聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能的敏感性稍差。此外，有些學(xué)者使用閱讀、空間、數(shù)字廣度測(cè)試等方法對(duì)受試者工作記憶能力進(jìn)行評(píng)估；使用連線(xiàn)、詞語(yǔ)流暢性等測(cè)試方法評(píng)估受試者處理速度；使用Stroop色詞測(cè)試、Go/Nogo任務(wù)等方法評(píng)估受試者抑制控制力。由于聽(tīng)力損失影響評(píng)估過(guò)程中的語(yǔ)言交流，可能影響認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果而產(chǎn)生一定偏倚，因此有些研究人員采用非言語(yǔ)的認(rèn)知功能評(píng)估方法評(píng)估這類(lèi)患者聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能下降程度。但其問(wèn)題在于測(cè)試材料缺乏聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)信號(hào)的特點(diǎn)（例如背景噪聲及信噪比），無(wú)法反映現(xiàn)實(shí)生活中受試者的聆聽(tīng)狀態(tài)。此外，通過(guò)雙耳分聽(tīng)和雙耳整合能力的評(píng)估，可判斷中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)處理能力[29]。

客觀性測(cè)試主要包括近紅外光學(xué)腦成像、腦電、腦磁圖、PET腦顯像、功能性核磁共振成像技術(shù)等新興的腦功能成像技術(shù)，從而評(píng)估在不同刺激條件下各個(gè)腦區(qū)的功能以及腦區(qū)間功能的連接，窺視大腦的活動(dòng)情況。近紅外光學(xué)腦成像技術(shù)主要記錄各個(gè)腦區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)變化，通過(guò)含氧量的改變判斷腦區(qū)的活動(dòng)。腦磁圖是對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)電流發(fā)出的生物磁場(chǎng)信號(hào)的直接測(cè)量，定位準(zhǔn)確，反映腦功能的瞬時(shí)變化狀態(tài)。腦電則將腦部的自發(fā)性或誘發(fā)性生物電位加以放大記錄而獲得的圖形，用于判斷大腦的功能變化。PET腦顯像則通過(guò)不同的顯像劑，觀察大腦功能活動(dòng)與血流代謝變化的關(guān)系，從而完成癡呆的鑒別診斷、癲癇病灶定位、認(rèn)知激活顯像等。功能性核磁共振成像技術(shù)通過(guò)采用彌散加權(quán)及血氧水平依賴(lài)（blood oxygenation level dependent，BOLD）法，利用氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白磁性的差異，判斷局部神經(jīng)元的活動(dòng)，闡明高級(jí)神經(jīng)生理和神經(jīng)心理活動(dòng)方式和皮層間的功能聯(lián)系?？陀^性測(cè)試在認(rèn)知領(lǐng)域的科學(xué)研究中得到廣泛的應(yīng)用和探索，但由于其操作過(guò)程復(fù)雜，測(cè)試時(shí)間較長(zhǎng)，或時(shí)間、空間分辨率等原因無(wú)法在臨床中快速應(yīng)用和評(píng)估。

此外，聽(tīng)配能檢測(cè)評(píng)估是近年來(lái)關(guān)注的主要用于聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知資源分配的評(píng)估方法，采用主觀或客觀方法進(jìn)行檢測(cè)。聽(tīng)配能是指人們?cè)趫?zhí)行聽(tīng)覺(jué)任務(wù)過(guò)程中主觀支配調(diào)動(dòng)的各種認(rèn)知資源[48]。目前常用的聽(tīng)配能檢測(cè)手段包括主觀評(píng)分、心電、腦電、皮膚阻抗以及瞳孔檢測(cè)等。用瞳孔測(cè)量的方法評(píng)估聽(tīng)配能是目前較為新興的手段。瞳孔大小被認(rèn)為是認(rèn)知加工負(fù)荷的指標(biāo)，也是評(píng)估聽(tīng)配能的常用方法。這種方式測(cè)得的聽(tīng)配能具備良好的時(shí)間分辨率。

針對(duì)聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知能力，目前國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)率先開(kāi)發(fā)了“重復(fù)-回憶”檢查（repeat-recallTest，RRT），要求受試者在不同噪聲環(huán)境下對(duì)揚(yáng)聲器播放的語(yǔ)句（關(guān)鍵詞）進(jìn)行重復(fù)及回憶，并評(píng)估其主觀聽(tīng)配能及對(duì)噪聲的忍耐時(shí)間。通過(guò)這樣的范式達(dá)到評(píng)估聽(tīng)覺(jué)工作記憶、語(yǔ)境利用和維持能力，并反映聆聽(tīng)者現(xiàn)實(shí)聆聽(tīng)狀態(tài)的目的，一定程度上可以兼顧注意力、抑制控制力、處理速度的評(píng)估。但對(duì)其他聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能維度，例如抑制控制、注意力等老年性聾較易累及的維度，有針對(duì)性的評(píng)估手段仍待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和臨床實(shí)踐。

6 老年性聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能障礙的展望

有意識(shí)的避免噪聲暴露及減少耳毒性藥物使用有助于預(yù)防老年性聾的發(fā)生；定期聽(tīng)力檢查及認(rèn)知功能篩查有助于老年性聾及認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)最主要的聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能康復(fù)方式是改善聽(tīng)敏度，主要通過(guò)配戴助聽(tīng)器及植入人工耳蝸使老年性聾患者獲得基本正常的聽(tīng)力，甚至正常的語(yǔ)言交流能力。這一點(diǎn)在國(guó)外的研究中得以證實(shí)：助聽(tīng)設(shè)備有助于改善老年性聾患者的認(rèn)知功能[49]。但并非所有聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知功能障礙的老年人都能夠達(dá)到如此理想的康復(fù)狀態(tài)。此外，藥物治療主要包括抗氧化劑，有些研究人員認(rèn)為其可以減緩老年性聾的發(fā)生，但用藥的關(guān)鍵在于如何保證藥物能夠運(yùn)輸至內(nèi)耳，這也增加了藥物治療的難度[50]。計(jì)算機(jī)輔助聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知能力訓(xùn)練及言語(yǔ)康復(fù)治療在國(guó)外廣泛開(kāi)展，但在國(guó)內(nèi)仍缺乏相應(yīng)研究，且國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明依從性較差。