流動、保險與就醫(yī)：基于老年流動人口的實證研究
——兼論醫(yī)保統(tǒng)籌的路徑與目標(biāo)*

張國英 吳少龍

一、人口流動與醫(yī)保統(tǒng)籌

改革開放以來中國經(jīng)歷了前所未有的鄉(xiāng)—城人口遷移。第七次人口普查顯示，我國有流動人口3.76億，較六普增長了69.73%。老年人口流動規(guī)模迅速增加，從2000年的503萬增加到2015年的1304萬，15年增長2.59倍，年均增長6.6%。①國家衛(wèi)生健康委員會：《中國流動人口發(fā)展報告2018》，北京：中國人口出版社，2018年，第3—11頁。老年流動人口最擔(dān)憂的是看病就醫(yī)問題。應(yīng)對疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，需要醫(yī)保發(fā)揮互助共濟(jì)作用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）三大基本醫(yī)療保險建立后，一直面臨人口流動的挑戰(zhàn)。我國逐步解決了農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的醫(yī)保問題，允許正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工參加專門的外來工保險或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。①Alex Jingwei He,Shaolong Wu,“Towards Universal Health Coverage via Social Health Insurance in China:Systemic Fragmentation,Reform Imperatives,and Policy Alternatives,”Applied Health Economics and Health Policy,vol.15,no.6(January 2017),pp.707-716.2016年我國開始整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），允許有困難的農(nóng)民工參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，老年流動人口的保險和就醫(yī)問題尚未解決。

老年流動人口大多已退出勞動力市場，很少在流入地正規(guī)就業(yè)。他們健康狀況相對較差，通常被流入地醫(yī)保排除在外。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者退休后無須繳費，但也不能在其他地方重復(fù)參保。多數(shù)老年流動人口在戶籍地參保，他們在流入地發(fā)生的醫(yī)療費用不能報銷，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，就醫(yī)意愿下降，②劉璐嬋：《老年流動人口異地就醫(yī):行為特征、支持體系與制度保障》，《人口與社會》2019年第1期。甚至影響參保。即使可以報銷，流入地醫(yī)療費用的報銷率也低于戶籍地。③Peiyuan Qiu,Yang Yang,Juying Zhang,Xiao Ma,“Rural-to-urban Migration and Its Implication for New Cooperative Medical Scheme Coverage and Utilization in China,”BMC Public Health,vol.11,no.1(June 2011),pp.1-10.返鄉(xiāng)報銷程序繁瑣代價高，這進(jìn)一步削弱了醫(yī)保的作用。概言之，戶籍地醫(yī)保對流動人口異地就醫(yī)、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作用有限，甚至沒有作用。④孟穎穎、韓俊強：《醫(yī)療保險制度對流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響》，《中國人口科學(xué)》2019年第5期。參?？梢员Ｕ厦癖娫谛枰臅r候不會因為經(jīng)濟(jì)因素而阻礙衛(wèi)生服務(wù)利用，減少因病致貧、因病返貧。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.然而，異地就醫(yī)不能報銷、難以報銷的事實說明，在表層的戶口制度之外，醫(yī)保存在著更為深刻的時空方面的局限性。在醫(yī)保有效期內(nèi)，當(dāng)參保人流出保險覆蓋的服務(wù)區(qū)域或者簽約服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保險就會失效。

流動人口問題的制度根源在于碎片化的福利體制，人員參保和定點機構(gòu)都是地方性的，沒有實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。⑥吳少龍、凌莉：《流動人口醫(yī)療保障的三大問題》，《中國衛(wèi)生政策研究》2012年第6期。我國最初以縣（市、區(qū)）為統(tǒng)籌單位建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這種方式雖然有利于迅速實現(xiàn)全民醫(yī)保，但也造成統(tǒng)籌層次低、人口易流出、異地就醫(yī)難。⑦方鵬騫：《湖北省基本醫(yī)療保險制度研究》，武漢：武漢大學(xué)出版社，2017年，第70—71頁。徹底解決包括老年人在內(nèi)的流動人口參保就醫(yī)問題，我國主要從籌資和服務(wù)兩方面推進(jìn)。一是縱向提升醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，實現(xiàn)更多人口在流入地參保。目前我國已經(jīng)基本實現(xiàn)醫(yī)?；鸬丶壥薪y(tǒng)籌，京津滬渝4個直轄市和寧夏、青海、海南已經(jīng)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。⑧國家醫(yī)療保障局：《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會議第5722號建議的答復(fù)》醫(yī)保函〔2021〕66號，2021年8月3日，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/3/art_26_5707.html?from=timeline。二是橫向擴(kuò)大簽約服務(wù)的覆蓋地區(qū)，實現(xiàn)無論流入哪里都可以即時報銷醫(yī)療費用。目前我國跨省住院和門診費用直接結(jié)算已基本實現(xiàn)每個縣至少有一家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院的目標(biāo)。⑨張萍、怡哲：《國家醫(yī)保局：跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算服務(wù)已覆蓋全國》，2021年12月10日，中國新聞網(wǎng)，https://www.chinanews.com.cn/gn/2021/12-10/9626792.shtml。那么，這兩條路徑各自解決了流動人口參保就醫(yī)的什么問題，優(yōu)劣勢如何？徹底解決流動人口參保就醫(yī)問題，醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜目標(biāo)是什么？

以往研究主要在總體上分析了老年流動人口醫(yī)保和衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系，①Haiqin Wang,Donglan Zhang,Zhiying Hou,Fei Yan,and Zhiyuan Hou,“Association between Social Health Insurance and Choice of Hospitals among Internal Migrants in China:A National Cross-sectional Study,”BMJ open,vol.8,no.2(February 2018),e018440.doi:10.1136/bmjopen-2017-018440.進(jìn)一步的研究分析了參保地對衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，或者醫(yī)保對異地就醫(yī)的影響，②姚強、陳阿敏：《醫(yī)療保險參保地對老年流動人口健康狀況的影響路徑研究——基于2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)》，《中國衛(wèi)生政策研究》2022年第1期。但很少將參保地和就醫(yī)地結(jié)合起來進(jìn)行分析，尤其是分析不同流動范圍和流動距離下戶籍地參保對老年流動人口異地就醫(yī)的影響。與此同時，討論醫(yī)保統(tǒng)籌層次以解決流動人口參保就醫(yī)問題的文獻(xiàn)也比較有限。③王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國社會保障》2019年第4期。二者結(jié)合，從流動人口參保就醫(yī)視角探討醫(yī)保統(tǒng)籌路徑和目標(biāo)的中文文獻(xiàn)，本研究尚未檢索到。在社會保險理論和安德森模型基礎(chǔ)上，根據(jù)流動人口在戶籍地和流入地參保就醫(yī)的不同，本文識別出四種參?！歪t(yī)類型，用以分析醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)報銷覆蓋地區(qū)對于老年流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，進(jìn)而論證我國醫(yī)保統(tǒng)籌的目標(biāo)。

二、流動中的參保就醫(yī)：類型與統(tǒng)籌路徑

（一）跨域流動與參保資格納入排斥

由于疾病的不確定性，患者需要通過參保來分擔(dān)疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。實現(xiàn)全民醫(yī)保最公平、最有效的方法是通過稅收，或者是強制性的社會醫(yī)療保險來籌資。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.社會醫(yī)療保險以就業(yè)和收入為基礎(chǔ)，要求政府具有了解和確定個人收入的能力，從而可以收取適當(dāng)?shù)谋ＹM金額。因此，政府強制正規(guī)部門的雇員參加醫(yī)保，通過補貼鼓勵低收入人群參保，并全額補貼最貧困的人群免費參加醫(yī)保。⑥William C Hsiao,“Why is a Systemic View of Health Financing Necessary?”Health Affairs,vol.26,no.4(July-August 2007),pp.950-961.人口流出戶籍地所在統(tǒng)籌區(qū)域后，可能拒絕在戶籍地參保。流入地政府通過不同的醫(yī)保吸納符合特定資格的參保人員，但會錯誤地排除某些群體，⑦M(jìn)artha Chen,“Informality and Social Protection:Theories and Realities,”IDS Bulletin,vol.39,no.2(May 2008),pp.18-27.如流動人口。如果流入地放松參保資格要求，如戶籍，某些非正規(guī)就業(yè)的流動人口就具備參保資格。在一個碎片化的體制里，各地醫(yī)保對于流動人口參保資格的納入和排斥存在差異，造成流動人口參保資格、是否參保和參保地的不確定性。

（二）跨域流動與衛(wèi)生服務(wù)利用

安德森模型認(rèn)為影響個體利用衛(wèi)生服務(wù)的因素有三類：傾向特征、強化因素和需求因素。傾向特征指社會人口學(xué)變量，強化因素涵蓋收入、保險、家庭支持等，需求因素包括自我感知的需求和經(jīng)醫(yī)生評估產(chǎn)生的需求。在同等外部條件下，傾向特征和需求因素的可變性低，收入和醫(yī)保是可變性最大的因素，具有很強的可干預(yù)性。①Ronald M.Andersen,“Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:Does it Matter?”Journal of Health and Social Behavior,vol.36,no.1(March 1995),pp.1-10.換言之，相比其他因素，有無醫(yī)保對于人們利用衛(wèi)生服務(wù)的影響更大。當(dāng)?shù)褪杖肴巳盒枰l(wèi)生服務(wù)時，自付費用會降低他們獲得衛(wèi)生服務(wù)的意愿，非常窮的人甚至根本無法負(fù)擔(dān)衛(wèi)生服務(wù)費用。②Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.醫(yī)保消除了衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)障礙，避免參保者因病致貧、因病返貧。③World Health Assembly,Sustainable Health Financing,Universal Coverage and Social HealthInsurance,Geneva:World Health Organization,2005,p.58.然而，醫(yī)保的作用具有時空限制。一旦人口流出參保地，或者是醫(yī)保定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保就失效了。

（三）參保就醫(yī)類型與統(tǒng)籌路徑

流動會影響參保資格、是否參保和參保地選擇，進(jìn)而影響衛(wèi)生服務(wù)利用。與此同時，不同流動范圍、距離也會直接影響流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用。如果人口在戶籍地和流入地之間往返流動，根據(jù)參保地和就醫(yī)地的不同，有四種類型的參保就醫(yī)組合。第一類是返鄉(xiāng)就醫(yī)，指參保在戶籍地，就醫(yī)時從流入地返回戶籍地。第二類是異地就醫(yī)，指參保在戶籍地、就醫(yī)在流入地，就醫(yī)地相對于參保地是不同地區(qū)。第三類是當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，指參保和就醫(yī)都在流入地，是最為便利的類型。第四類是反向就醫(yī)，指參保在流入地，就醫(yī)反而回到家鄉(xiāng)戶籍地，與返鄉(xiāng)就醫(yī)剛好相反。四種類型中，發(fā)生比率最高的是異地就醫(yī)，對于流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生非常大的影響。對于流動人口而言，流動范圍越大參保可能性越低，醫(yī)保促進(jìn)就醫(yī)服務(wù)（包括門診和住院）的可能性越低。想要解決所有流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用問題，如圖1，理論上醫(yī)保存在兩種統(tǒng)籌路徑。橫軸方面醫(yī)保要提升基金統(tǒng)籌層次使得所有流入地和戶籍地都在一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，本文將其概念化為基金統(tǒng)籌；縱軸方面醫(yī)保要擴(kuò)大戶籍地醫(yī)保簽約服務(wù)的覆蓋地區(qū)，以實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)報，本文將其概念化為費用報銷。

圖1 ：參保就醫(yī)類型與統(tǒng)籌路徑

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

（一）數(shù)據(jù)來源

全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查采用分層、多階段、概率與規(guī)模成比例的PPS抽樣方法，以上年流動人口信息系統(tǒng)年度報告數(shù)據(jù)作為抽樣框架，對31個省、市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)進(jìn)行抽樣，選取調(diào)查前至少在當(dāng)?shù)貐^(qū)居住1個月以上、非當(dāng)?shù)貐^(qū)(縣、市)戶籍、15歲以上的鄉(xiāng)(街)村(居)委會管理的流入人口作為調(diào)查樣本。2015年前該調(diào)查不包括60歲以上老人，2015年該調(diào)查開展了流入地60歲及以上的流動家庭成員專項調(diào)查，2016至2018年雖未進(jìn)行老年人專項調(diào)查，但常規(guī)調(diào)查中含有大量60歲及以上受訪者。本文對四輪調(diào)查中年齡大于等于60歲的31010人進(jìn)行分析，2015—2018年分別為13043人、5259人、6478人和6230人。

（二）變量設(shè)置

本研究主要涉及流動、保險和衛(wèi)生服務(wù)利用三類變量，其他為控制變量。第一類變量是醫(yī)保變量，包括參保與否和參保地。前文已述，中國有三大基本醫(yī)療保險，一些地區(qū)將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，加上公費醫(yī)療，監(jiān)測調(diào)查詢問了五種保險參保的情況，回答“是”被編碼為1，“否”被編碼為0。每位受訪者的參保地區(qū)也進(jìn)行了測量，參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保編碼為1，在戶籍或其他地區(qū)參保編碼為0。

第二類變量是衛(wèi)生服務(wù)利用，包括門診、住院和住院地。有三項衛(wèi)生服務(wù)利用情況在監(jiān)測調(diào)查中進(jìn)行了詢問，分別是應(yīng)對疾病、最近12個月內(nèi)是否住院和住院地。“如何應(yīng)對疾?。俊奔词欠窨撮T診，“在當(dāng)?shù)刭徺I藥品或自我治療”“從家鄉(xiāng)獲取藥品”“購買保健產(chǎn)品”“不采取任何措施”和“其他”被編碼為0，“看醫(yī)生”被編碼為1?！白罱?2個月內(nèi)您是否住院過？”，“否”和“是”分別被編碼為0和1?！澳窃谀睦镒≡旱模俊?，當(dāng)?shù)刈≡壕幋a為1，其他地方住院編碼為0。

第三類變量是流動范圍、流動距離和流動原因。流動范圍設(shè)計為“市內(nèi)跨縣”“省內(nèi)跨市”和“國內(nèi)跨省”，分別編碼為“1、2、3”。盡管流動范圍也含有距離的含義，但本文認(rèn)為流動范圍測量的是流入地相對于戶籍地的行政區(qū)劃特征。關(guān)于流動距離，本文調(diào)用高德地圖web服務(wù)的地理編碼API接口，將受訪者調(diào)查地的省市縣（區(qū)）信息和戶籍地的省市縣（區(qū)）信息轉(zhuǎn)換為經(jīng)緯度。再運用python軟件調(diào)用geopy庫中的geodesic模塊，計算出戶籍地和調(diào)查地的直線距離，將之作為老年人口流動距離的近似測量。2015、2016年調(diào)查提供了戶籍地省一級信息，2017年調(diào)查提供了戶籍地縣（市、區(qū)）一級信息，其流動距離計算最為精確。2018年調(diào)查所公開的數(shù)據(jù)未提供戶籍地信息。流動原因比較復(fù)雜，本文將“工作”和“經(jīng)商”這類經(jīng)濟(jì)性因素編碼為1，“照顧孩子”“照顧孫子”“治病”、“過著退休生活”和“其他原因”這些社會性因素編碼為2。

關(guān)于腳手架的搭建，我國有明確的國家標(biāo)準(zhǔn)和搭建規(guī)范，而且在搭建腳手架的時候應(yīng)該預(yù)先編制搭建方案，但是很多施工單位在進(jìn)行腳手架的搭建時為了省時省料，直接就進(jìn)行搭建，不進(jìn)行精確地計算也不考慮施工要求，缺乏專業(yè)性的指導(dǎo)，這樣在搭建時就會產(chǎn)生很多問題及隱患，例如腳手架架身的具體荷載能力不明確、沒有考慮外部氣候如大風(fēng)天氣會對其產(chǎn)生的影響、對腳手架安全穩(wěn)固性的檢驗不到位等，這些問題和隱患極易導(dǎo)致腳手架發(fā)生倒塌、沉降、變形等事故。

第四類為控制變量，包括人口社會學(xué)特征和健康狀況變量。根據(jù)社會醫(yī)療保險理論和國內(nèi)外已有研究，除“流動”因素影響參保，性別、年齡、婚姻、教育、戶籍這些人口社會學(xué)特征也會影響參保。安德森模型①Robert M.Andersen,Allan McCutcheon,Lu Ann Aday,Grace Y.Chiu,and Ralph Bell,“Exploring Dimensions of Access to Medical Care,”Health Services Research,vol.18,no.1(Spring 1983),pp.49-74.及其相關(guān)研究認(rèn)為，作為傾向因素的人口社會學(xué)特征以及作為需要因素的健康狀況也會影響衛(wèi)生服務(wù)利用。因此，本文將之作為控制變量。人口社會學(xué)特征，包括性別（女性=0，男性=1）、年齡（“60-64”=1，“65-69”=2，“70-74”=3，“75-”=4）、戶籍（農(nóng)業(yè)=1，非農(nóng)=2）、婚姻狀況（單身或離婚=0，已婚=1）和教育程度（文盲=1，小學(xué)=2，初中=3，高中或以上=4）。健康狀況包括自評健康狀況（健康=1，良好=2，“不健康，但可以照顧自己”和“不健康，無法照顧自己”編碼為3），慢性病患病狀況（有高血壓或糖尿病=1，沒有=0）。

（三）模型

本文將是否參保就醫(yī)作為因變量，保險x1、流動x2、社會人口學(xué)特征x3、健康狀況x4作為自變量。

其中，y=1分別表示老年流動人口是否參保就醫(yī)、是否參加當(dāng)?shù)乇ｋU、是否當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)、是否異地就醫(yī)。本文采用logistic回歸模型來估計老年流動人口參保和當(dāng)?shù)貐⒈５挠绊懸蛩兀约爱?dāng)?shù)貐⒈：蛻艏貐⒈夏炅鲃尤丝谛l(wèi)生服務(wù)利用的影響。本研究運用Stata17.0軟件進(jìn)行估計，在回歸模型中報告自變量的發(fā)生比、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值。

四、變量描述性統(tǒng)計

（一）老年人口流動的范圍和距離

2015至2018年，每年老年人口在流動范圍上都呈梯度分布，跨省占比最高。隨時間發(fā)展，跨省流動越來越多，跨縣流動占比越來越低。2015至2017年，老年人口市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省的平均流動距離分別為幾十公里、100多公里和900多公里范圍內(nèi)。2015、2016年戶籍地數(shù)據(jù)精度為省，2017年為縣（市、區(qū)），這導(dǎo)致流動距離測算的結(jié)果變化較大。然而每一年里的測算標(biāo)準(zhǔn)是一致的，因此精度并不影響隨后的分析結(jié)果。大量老年人口流動距離很遠(yuǎn)，可能受益于交通發(fā)展。老年人口流出前五名省份依次是黑龍江、四川、河南、安徽和河北，流入前五名省份依次是北京、上海、遼寧、天津和江蘇。顯然，這與勞動力人口流動狀況并不一致。老年人口流動具有地域性特征，多在七大地理區(qū)域①此處所說的中國七大地理區(qū)域分別是華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北。內(nèi)流動。流動范圍和距離詳見表1。

表1 2015—2018年老年人口跨區(qū)域流動情況

（二）老年流動人口的人口社會學(xué)特征

受訪者中男性居多，為55.66%；82.67%的老年流動人口處于在婚狀態(tài)。60～64歲年齡段的占49.46%，年齡越大，占比越低。流動老人普遍受教育程度比較低，小學(xué)占比最高，為36.38%。他們?yōu)榱斯ぷ鹘?jīng)商而流動的占31.54%，其他為社會性因素。10.9%的流動老人沒有參保，參加的公立醫(yī)療保險中新農(nóng)合為42.10%，占比最高。流動老人絕大多數(shù)參加了戶籍地醫(yī)保，在流入地參保的僅為13.48%。流動老人的健康狀況尚可，自評不健康的比例為13.51%，有26.47%的受訪者至少患有高血壓和糖尿病其中一種慢性病。他們生病或不適時看門診的僅占39.80%，多數(shù)情況下購買藥品或自我治療。流動老人過去一年住過院的僅占8.44%，遠(yuǎn)低于同期國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查14%的水平。流動老人主要在當(dāng)?shù)刈≡海?5.93%的流動老人返鄉(xiāng)住院（見表2）。

表2 老年流動人口主要變量描述性統(tǒng)計

五、老年流動人口參保和就醫(yī)的實證分析

（一）參保：流動范圍大、距離遠(yuǎn)導(dǎo)致參保可能性低、更傾向流入地參保

本文建立模型1和模型2來估計流動對參保的影響。老年流動人口參加基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療是強制或半強制的，避免了健康狀況所造成的逆向選擇問題。因此參保模型1和模型2僅考慮流動和人口社會學(xué)因素的影響，不納入健康類控制變量。模型1涵蓋2015～2018年數(shù)據(jù)并納入流動范圍，模型2涵蓋2015～2017年數(shù)據(jù)且納入流動范圍和流動距離?；貧w分析結(jié)果表明，流動范圍對參保產(chǎn)生顯著影響，流動范圍越大參?？赡苄栽叫?。模型2增加流動距離變量，發(fā)現(xiàn)流動距離越遠(yuǎn)參?？赡苄栽叫?。相鄰省份地市之間流動距離并不遠(yuǎn)，返鄉(xiāng)就醫(yī)報銷也方便，但跨省流動者的參?？赡苄宰畹?，這說明參保可能性更多受制度因素而非個人意愿的影響。制度因素包括兩個方面，一是流入地排斥老年人參保，二是戶籍地參保在流入地不能報銷就診費用，這導(dǎo)致流動老人不愿參加任何醫(yī)保。年份虛擬變量顯著且發(fā)生比增大，說明隨時間發(fā)展各統(tǒng)籌地區(qū)的社會政策可能越來越有利于流動老人參保。此外，不在婚參保的可能性小，受教育程度越高越有可能參保，非農(nóng)戶籍相對于農(nóng)業(yè)戶籍參保可能性小，務(wù)工經(jīng)商相對于其他流動原因參保可能性小。

本文建立參保地模型3估計流動對參保地的影響，在模型2基礎(chǔ)上增加醫(yī)保類型變量以分析老年流動人口更有可能參加本地的哪些保險。回歸分析結(jié)果表明，只有跨省流動相對于跨縣是顯著的，跨市并不顯著。流動距離越遠(yuǎn)，越有可能在流入地參保。這支持了上文的判斷，即制度因素而非流動者意愿阻礙了流動老人參保。務(wù)工經(jīng)商者在當(dāng)?shù)貐⒈５目赡苄允瞧渌鲃诱叩?.652倍，這說明以勞動就業(yè)為基礎(chǔ)吸收農(nóng)民工參保的政策發(fā)揮了作用，并且適用于60歲以上流動人口。農(nóng)民工最初參加流入地舉辦的類似城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保險項目，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為參照系，流動老人最有可能參加流入地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的可能性是3.947倍，參加流入地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可能性是1.223倍，參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的可能性僅為0.222倍。2017年在流入地參?？赡苄燥@著高于2015年，這是因為2017年實施了國務(wù)院頒發(fā)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合新政策，允許農(nóng)民工參加流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。年齡越大，越顯著傾向于參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保。有意思的是，非農(nóng)戶籍參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的可能性顯著小于農(nóng)業(yè)戶籍，受教育程度越高參加當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的可能性越?。ㄒ姳?）。

表3 老年流動人口參保和參保地選擇影響因素的回歸結(jié)果

（二）就醫(yī)：參保地、醫(yī)保類型和流動范圍影響衛(wèi)生服務(wù)利用

1.流入地參保促進(jìn)當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)

本文建立模型4和模型5分別估計當(dāng)?shù)貐⒈τ诶卯?dāng)?shù)亻T診服務(wù)和當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的影響。根據(jù)安德森模型，健康狀況作為需要因素納入當(dāng)?shù)亻T診模型4和當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?。由于變量缺失原因，模型4涵蓋2015、2017年數(shù)據(jù)，模型5只涵蓋2015年數(shù)據(jù)。回歸分析結(jié)果表明，當(dāng)?shù)貐⒈τ诋?dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)刈≡寒a(chǎn)生顯著影響，其可能性分別是戶籍地參保的1.373倍和1.478倍。從醫(yī)保類型看，相對于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加了新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民的流動人口更有可能在當(dāng)?shù)鼐驮\，分別為1.193倍和1.223倍；住院服務(wù)利用沒有顯著差異。流動范圍對于當(dāng)?shù)亻T診沒有顯著影響，對于當(dāng)?shù)刈≡寒a(chǎn)生顯著影響，流動范圍越大在當(dāng)?shù)刈≡旱目赡苄栽叫?。流動距離對于當(dāng)?shù)刈≡簺]有影響，但對當(dāng)?shù)亻T診產(chǎn)生顯著正面影響。這可能是因為返鄉(xiāng)就醫(yī)不便，距離越遠(yuǎn)越傾向于在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。傾向因素、強化因素之外，決定當(dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的是需求因素，越是自評健康狀況差、有慢性病的老年流動人口越傾向于在當(dāng)?shù)亻T診和住院。自評不健康的流動老人在當(dāng)?shù)亻T診和住院的可能性是自評健康的1.465倍和5.705倍，有慢性病的流動老人在當(dāng)?shù)亻T診和住院的可能性是沒有者的1.201倍和3.171倍。與參保不同，時間發(fā)展反而顯著不利于當(dāng)?shù)亻T診。這與醫(yī)保面臨的環(huán)境有關(guān)。最初為了鼓勵民眾參保，醫(yī)保允許個人繳費作為個人賬戶資金去支付門診或購藥，后來取消或統(tǒng)籌了個人賬戶（見表4）。

表4 老年流動人口當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的logistic回歸分析

（接上表）

2.戶籍地醫(yī)保類型和流動范圍影響異地就醫(yī)

本文建立異地門診總體模型6估計戶籍地醫(yī)保類型對于異地門診服務(wù)的影響，建立跨縣模型7、跨市模型8、跨省模型9分別估計市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動范圍對異地門診服務(wù)的影響。納入變量、數(shù)據(jù)情況與當(dāng)?shù)亻T診模型4相同?；貧w分析表明，相對于沒有醫(yī)保，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在省內(nèi)跨市、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動范圍內(nèi)顯著促進(jìn)了異地門診，分別是沒有醫(yī)保的1.526倍和1.504倍；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在跨省范圍內(nèi)顯著抑制了異地門診，可能是因為個人賬戶鼓勵當(dāng)?shù)刭徦幎侨タ瘁t(yī)生；其他醫(yī)保類型在其他流動范圍都對異地門診沒有顯著影響。也就是說，在戶籍地參保對于處理小病看門診的作用有限，這進(jìn)一步證實了對一些流動老人為什么沒有參保的猜測。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動范圍內(nèi)顯著促進(jìn)了異地門診，可能是因為不少地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保促進(jìn)了省內(nèi)跨市的異地門診，是因為2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實施，比如，重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，四川7個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)異地購藥看病可以刷社?？?，以及青海和寧夏推行醫(yī)保統(tǒng)籌，類似政策因素聚合產(chǎn)生了效應(yīng)。

本文建立異地住院總體模型10估計戶籍地醫(yī)保類型對于異地住院服務(wù)的影響，跨縣模型11、跨市模型12、跨省模型13分別估計市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動范圍對異地住院服務(wù)的影響。納入變量、數(shù)據(jù)情況與當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?相同?；貧w分析表明，流動范圍越大異地住院的可能性越小，省內(nèi)跨市、跨省流動的老年流動人口異地住院的可能性僅為市內(nèi)跨縣的0.731倍、0.719倍。相對于沒有醫(yī)保，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保總體上顯著促進(jìn)了異地住院，分別為沒有醫(yī)保的1.354倍和1.602倍。新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在市內(nèi)跨縣流動范圍內(nèi)促進(jìn)了異地住院，分別是沒有醫(yī)保的2.692倍、2.886倍3.140倍。其他醫(yī)保類型在其他流動范圍對異地住院沒有顯著影響。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果，是因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，在市內(nèi)跨縣流動范圍內(nèi)購買了參保者戶籍地以外的流入地的住院服務(wù)；新農(nóng)合則有可能是在沒有統(tǒng)籌的情況下，默認(rèn)購買了縣所屬市的市級醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)。

從所有異地門診和住院模型的顯著回歸結(jié)果看，年齡越大越有可能在異地門診和住院，流動距離越遠(yuǎn)越有可能利用異地門診，務(wù)工經(jīng)商相對于其他因素更不可能在異地門診和住院。決定異地門診和異地就醫(yī)更多的是健康狀況，自評健康狀況差、有慢性病的人更傾向于在當(dāng)?shù)鼐驮\和住院，其發(fā)生比遠(yuǎn)高于其他影響因素。相對2015年，2017年虛擬變量反而阻礙了異地就醫(yī)。這是因為，在鼓勵和鞏固參保時期，醫(yī)保允許異地住院發(fā)生的費用報銷，隨著套保、騙?，F(xiàn)象增多，以及醫(yī)保資金緊張，異地住院管理越來越嚴(yán)格。

表5 老年流動人口異地就醫(yī)的logistic回歸分析

（三）內(nèi)生性問題與PSM分析

商業(yè)醫(yī)療保險存在因個體選擇而產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，但基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療實際上是強制、半強制參保，逆向選擇問題對于本研究的影響較小。參不參保以及在戶籍地還是流入地參保，更多受參保資格、異地就醫(yī)可否報銷、報銷比例高低等外部因素的影響。有無醫(yī)保、參保地對于衛(wèi)生服務(wù)利用的影響也會存在內(nèi)生性問題，本文采用傾向得分匹配法（PSM）分別分析它們對于老年流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響（見表6）。模型14是利用當(dāng)?shù)亻T診服務(wù)的人群，模型15是利用當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的人群，處理組是“流入地參?！?，控制組是“戶籍地參保”。參保地對于當(dāng)?shù)亻T診和當(dāng)?shù)刈≡旱腜SM（ATT）分析結(jié)果表明，在5%的水平上，流入地參保和戶籍地參保對于當(dāng)?shù)亻T診在統(tǒng)計上具有顯著差異，對于當(dāng)?shù)刈≡簞t不顯著。模型15是可能利用異地門診服務(wù)的人群，模型16是可能利用異地住院服務(wù)的人群，合并了所有醫(yī)保后，處理組是“有醫(yī)?！保刂平M是“無醫(yī)保”。有無醫(yī)保對于異地門診和異地住院的PSM（ATT）分析結(jié)果表明，在5%的水平上，有無醫(yī)保對于異地門診和住院都沒有顯著影響。這與表4中的當(dāng)?shù)亻T診模型4、表5中的異地門診模型6的估計結(jié)果一致，與表4中的當(dāng)?shù)刈≡耗Ｐ?、表5中的異地住院模型10不一致，說明醫(yī)保對門診服務(wù)利用影響的估計是穩(wěn)健的，而醫(yī)保對于住院服務(wù)利用影響的估計存在內(nèi)生性問題。住院通常由病情和醫(yī)生決定，本研究可能存在遺漏變量這樣的內(nèi)生性問題。現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法解決該問題，這是本研究存在的一個局限。

表6 參保、參保地對老年流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的PSM分析(ATT)

六、結(jié)論和政策建議

根據(jù)2015～2018年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)的實證分析結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)：（1）40%以上的老年人口都是跨省區(qū)域性流動，與勞動力年齡人口流動狀況不一致。（2）流動范圍越大參?？赡苄栽叫。絻A向于當(dāng)?shù)貐⒈?，越可能參加?dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)保。（3）流入地參保促進(jìn)了老年流動人口對當(dāng)?shù)亻T診和住院服務(wù)的利用。總體而言，戶籍地醫(yī)保對于異地門診服務(wù)沒有顯著影響，對于當(dāng)?shù)刈≡悍?wù)的利用，隨流動范圍擴(kuò)大而顯著減少。（4）戶籍地新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保促進(jìn)市內(nèi)跨縣流動范圍的住院服務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保促進(jìn)市內(nèi)跨縣的門診服務(wù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保促進(jìn)省內(nèi)跨市的門診服務(wù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保抑制了跨省的門診服務(wù)。實證研究結(jié)果證實醫(yī)保統(tǒng)籌兩條路徑促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)利用：（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市級統(tǒng)籌促進(jìn)了對住院服務(wù)的利用；（2）只要醫(yī)保購買了異地就醫(yī)服務(wù)，如大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合在2015—2017年間并未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但允許異地就醫(yī)報銷，也會促進(jìn)老年流動人口的門診和住院?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，本文討論醫(yī)保統(tǒng)籌路徑各自解決的主要問題與優(yōu)劣勢，以及醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜目標(biāo)。

第一，縱向提升基金統(tǒng)籌層次，盡量實現(xiàn)老年流動人口流入地參保和當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)?，F(xiàn)行體制下，老年流動人口不能像農(nóng)民工那樣，以就業(yè)為基礎(chǔ)全部納入流入地城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。也不能打破參保地的戶籍資格限制，允許老年流動人口參加流入地的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。那樣在地區(qū)選擇方面就會出現(xiàn)嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，即身體差的老年人口涌入醫(yī)療條件好、報銷水平高的地區(qū)。解決老年流動人口的參保就醫(yī)問題，最好采取提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的辦法，減少流出統(tǒng)籌區(qū)域的可能性，更多地實現(xiàn)在流入地參保和就醫(yī)。老年流動人口市內(nèi)跨縣、省內(nèi)跨市、跨省流動的比例分別為25.38%、31.77%和42.85%。如果醫(yī)?；鹂h級統(tǒng)籌，則100%的老年流動人口在統(tǒng)籌區(qū)域外，如果醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次上升到市、省和全國，則老年流動人口流出統(tǒng)籌區(qū)域的比例分別為74.62%、42.85%和0%。統(tǒng)籌層次越高，流出醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌區(qū)域的可能性越小，流入地參保和就醫(yī)的可能性越大。如果醫(yī)保基金實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，將徹底解決流動人口參保就醫(yī)問題。

第二，橫向擴(kuò)大服務(wù)報銷地區(qū)，實現(xiàn)老年流動人口全國范圍內(nèi)門診和住院服務(wù)即時結(jié)報。老年流動人口的實證分析表明，城鎮(zhèn)職工等醫(yī)保只要購買了異地住院和門診服務(wù)，相比那些沒有醫(yī)保的人就會促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的利用。目前中國已經(jīng)在縣級層面上實現(xiàn)門診和住院服務(wù)的全國覆蓋，至少有一家醫(yī)院可以提供門診和住院服務(wù)費用的即時結(jié)報。建議持續(xù)完善異地就醫(yī)即時結(jié)報政策，將更多的醫(yī)院、藥店納入即時結(jié)報體系。在目前可將高血壓、糖尿病等門診慢特病擴(kuò)大到更多門診服務(wù)，擴(kuò)大到更多統(tǒng)籌區(qū)域和醫(yī)療機構(gòu)。老年流動人口在流入地全面享受到即時結(jié)報服務(wù)，就會減少他們的自我醫(yī)療行為，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用，更好地維護(hù)健康。

第三，基金省級統(tǒng)籌，就醫(yī)費用全國報銷。就醫(yī)費用全國報銷只是解決了跨域流動引發(fā)的經(jīng)濟(jì)可及性問題，統(tǒng)籌基金規(guī)模、抗風(fēng)險能力以及不同人群的醫(yī)保待遇水平，目前還存在明顯的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異。解決包括流動人口在內(nèi)的醫(yī)保公平性問題，仍然需要提升基金統(tǒng)籌層次。也就是說，人口流動需要提升基金統(tǒng)籌層次，提升基金統(tǒng)籌層次不但解決經(jīng)濟(jì)可及性問題，還解決公平性問題和可持續(xù)性問題?；鸾y(tǒng)籌解決的問題是全方位的，費用報銷只能解決可及性問題。基金全國統(tǒng)籌自然也實現(xiàn)了費用全國報銷，但基金統(tǒng)籌面臨著醫(yī)保體系管理權(quán)的調(diào)整和醫(yī)保資金在地區(qū)間的再分配，會受到既得利益者的抵制和阻撓。市級統(tǒng)籌殊為不易，省級統(tǒng)籌遇到的阻力可能更大。在省級統(tǒng)籌遠(yuǎn)未實現(xiàn)的情況下，基金全國統(tǒng)籌會經(jīng)歷漫長的時期。面對洶涌而來的老齡化社會，基金全國統(tǒng)籌時不我待。目前，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌到省級，既能夠減少醫(yī)保碎片化程度和異地就醫(yī)結(jié)算的復(fù)雜性，提升醫(yī)?；鸬墓叫院涂癸L(fēng)險能力，也避免全國一個大基金可能產(chǎn)生的復(fù)雜問題，是較為平衡的制度安排。概言之，從人口跨域流動的視角看，醫(yī)保統(tǒng)籌的適宜制度安排是服務(wù)實行全國報銷，基金實行省級統(tǒng)籌。