城鎮(zhèn)職工對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶功能的認(rèn)知、使用及態(tài)度
——以A 市為例

張姍姍 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院

新醫(yī)改提出，加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，是形成“四位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作已經(jīng)從戰(zhàn)略層面轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)術(shù)層面的執(zhí)行落實(shí)，多個(gè)城市開(kāi)始試行擴(kuò)大個(gè)人賬戶的“家庭共享”政策。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，改革醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶已經(jīng)成為共識(shí)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度自從運(yùn)行以來(lái)，就是為了解決職工基本醫(yī)療需求，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。

個(gè)人賬戶制度主要用于支付參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)統(tǒng)籌基金起付線以下部分的住院費(fèi)用，有些地區(qū)還允許支付統(tǒng)籌基金以上的個(gè)人自付費(fèi)用[4-5]。

有學(xué)者通過(guò)對(duì)地市級(jí)醫(yī)保的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，個(gè)人賬戶具有費(fèi)用約束作用，個(gè)人賬戶的資金在醫(yī)療需求較大的退休人員中得到了釋放，在醫(yī)療需求較小的人群中得以積累。然而，由于個(gè)人賬戶資金提取比例較大，導(dǎo)致部分人員個(gè)人賬戶沉淀資金較多，使用范圍較窄，違規(guī)使用現(xiàn)象嚴(yán)重和管理不規(guī)范等問(wèn)題凸顯，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)提出了更高的要求。同時(shí)，個(gè)人賬戶資金保值增值難，個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束力弱，適用范圍較窄，缺乏互濟(jì)性，擠占統(tǒng)籌基金等問(wèn)題[6-8]，引發(fā)了關(guān)于個(gè)人賬戶存廢的討論[9]。

為了解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員對(duì)個(gè)人賬戶的認(rèn)知、使用及態(tài)度等情況，本研究對(duì)A 地區(qū)參加職工醫(yī)保的職工開(kāi)展了問(wèn)卷調(diào)查，希望能夠?yàn)閭€(gè)人賬戶改革提出可行性建議。

一、對(duì)象與方法

（一）調(diào)查對(duì)象

選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國(guó)有企業(yè)和民營(yíng)企業(yè)等1005 名員工作為A 市的醫(yī)學(xué)研究人員，共發(fā)放問(wèn)卷1100 份，收回有效問(wèn)卷1005 份，有效率91.36%。

（二）受訪者特征

分析的受訪者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括年齡、性別、教育程度、公司、月平均收入、健康自我評(píng)估及是否患有慢性病等。

（三）問(wèn)卷設(shè)計(jì)

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容包括：參保人員的基本特征，如年齡、性別、文化程度、工作單位類型、收入、慢性病患病等；個(gè)人賬戶功能知識(shí)、態(tài)度及使用；個(gè)人賬戶積累、功能拓展及繳費(fèi)意愿；個(gè)人賬戶存廢及功能完善的認(rèn)知。

（四）統(tǒng)計(jì)分析

在收集問(wèn)卷后，由受過(guò)訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行邏輯檢查。對(duì)合格的問(wèn)卷統(tǒng)一編碼并使用Epidata3.0 輸入。所有數(shù)據(jù)均通過(guò)STATA12 軟件分析。采用多因素Logistic 回歸分析法分析參保職工繳費(fèi)意愿和個(gè)人賬戶存廢情況，結(jié)果以百分比或比值比（OR）和95%置信區(qū)間（CI）表示，P<0.05 被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。

二、實(shí)證數(shù)據(jù)

（一）個(gè)人賬戶認(rèn)知、態(tài)度及行為

被調(diào)查的受訪者年齡最小18 歲，最大87 歲，平均年齡為40.23 歲（SD=13.71），參保職工對(duì)個(gè)人賬戶的功能了解程度，僅33 人（3.28%）表示非常了解，193 人（19.20%）表示比較了解。個(gè)人賬戶功能認(rèn)知方面，受訪者認(rèn)為個(gè)人賬戶功能最重要的是積累個(gè)人醫(yī)療資金，占80.70%（811/1005），和分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，占56.02%（563/1005）。個(gè)人賬戶的資金用途方面，主要是購(gòu)買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，占93.23%（937/1005），其次是保健品，占26.77%(269/1005)。

個(gè)人賬戶態(tài)度方面，61%（613/1005）的受訪者贊成購(gòu)買非基本藥物目錄外的藥品，31.74%（319/1005）愿意把“個(gè)人賬戶的錢年輕的時(shí)候少用，留到年紀(jì)大的時(shí)候用”，48.76%（490/1005）的受訪者愿意儲(chǔ)蓄現(xiàn)在的錢支付未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用。

參保者主要用個(gè)人賬戶資金到藥店購(gòu)藥（830/1005）以及支付門診費(fèi)用（727/1005），其次是給家人或者親戚朋友購(gòu)買藥品（326/1005）。參保者使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買非基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的情況達(dá)到45.67%，購(gòu)買保健品、生活用品等達(dá)到37.61%。

認(rèn)為有必要將個(gè)人賬戶的范圍擴(kuò)大到直系親屬的有610 人（60.70%），認(rèn)為有必要將用途擴(kuò)大到健康保健、疾病預(yù)防費(fèi)用結(jié)算的有730 人（72.64%），認(rèn)為有必要將用途擴(kuò)大到購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的有539 人（53.63%），認(rèn)為有必要將用途擴(kuò)大到門診慢性病、門診大病支付的有862 人（85.77%）。

（二）參保職工對(duì)A 市個(gè)人賬戶制度（籌資、支付和使用監(jiān)督）滿意度

85.27%（857/1005）的受訪者認(rèn)為個(gè)人賬戶的支付范圍比較合理，90.25%（907/1005）的受訪者對(duì)個(gè)人賬戶資金使用透明度監(jiān)督比較滿意。受訪者對(duì)A 市個(gè)人賬戶制度籌資、支付和使用監(jiān)督的滿意度為91.14%（916/1005）。

（三）個(gè)人賬戶增加個(gè)人繳費(fèi)意愿

Logistic 回歸模型結(jié)果顯示，性別、文化程度、有無(wú)慢性病、個(gè)人月收入都是影響個(gè)人繳費(fèi)意愿的影響因素，如表1 所示。學(xué)歷越高越愿意對(duì)個(gè)人賬戶增加個(gè)人繳費(fèi)。以初中或中專學(xué)歷為參照，高中學(xué)歷更愿意對(duì)個(gè)人賬戶增加個(gè)人繳費(fèi)的是其2.03 倍（p=0.041），大專學(xué)歷是其7.67 倍（p<0.05），本科及以上學(xué)歷的是其2.71倍（p=0.016）?；加新圆〉难芯繉?duì)象比無(wú)慢性病的研究對(duì)象更愿意在個(gè)人賬戶上增加個(gè)人繳費(fèi)（p=0.022）。

收入越高越愿意增加個(gè)人賬戶個(gè)人繳費(fèi)。月收入是5000 元～8000 元的繳費(fèi)意愿的是月收入3000 元～5000元的5.68 倍（p<0.05），月收入8001 元～10000 元的繳費(fèi)意愿是月收入3000 元～5000 元的10.96 倍（p=0.002），月收入10001 元以上的繳費(fèi)意愿是月收入3000 元～5000 元的3.88 倍（p<0.05）。

（四）個(gè)人賬戶存廢認(rèn)知

贊成取消個(gè)人賬戶的有96 人（9.55%），反對(duì)的有656 人（65.27%）。最擔(dān)心的問(wèn)題首先是醫(yī)療報(bào)銷不方便，占比62.69%，其次是資金自由支配能力減弱，占比57.91%。認(rèn)為個(gè)人賬戶最需要改進(jìn)的地方是提高報(bào)銷比例，占70.75%，其次是加大監(jiān)管力度，占46.67%，最后是調(diào)整個(gè)人賬戶劃入的資金比例和提高公平性，占45.07%。

Logistic 回歸模型結(jié)果顯示，文化程度、對(duì)醫(yī)保卡的認(rèn)知情況是影響個(gè)人賬戶存廢的重要因素。在文化程度方面，小學(xué)及以下文化程度的調(diào)查對(duì)象比起初中或中專文化程度的調(diào)查對(duì)象更愿意取消個(gè)人賬戶（p=0.006）；在醫(yī)保卡的認(rèn)知程度方面，對(duì)醫(yī)?？私獬潭纫话愕难芯繉?duì)象比對(duì)醫(yī)保卡比較了解的研究對(duì)象更愿意取消個(gè)人醫(yī)保賬戶（p=0.009），如表2 所示。

表2 個(gè)人賬戶存廢多因素分析

三、討論

（一）及時(shí)拓展個(gè)人賬戶功能，制度總體滿意度比較高

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A 市個(gè)人賬戶制度的總體滿意度高達(dá)91.14%，近年來(lái)A 市醫(yī)保基金管理中心及時(shí)拓展個(gè)人賬戶的功能，提高了參保職工的滿意度。2009 年以來(lái)，相繼出臺(tái)政策文件，實(shí)施門診統(tǒng)籌制度，購(gòu)買自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，參加健康體檢等預(yù)防性支出，支付目錄外檢查項(xiàng)目的費(fèi)用等，及時(shí)拓展了個(gè)人賬戶的功能。

（二）保留個(gè)人賬戶制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理

本研究?jī)H有9.55%的參保職工贊成取消個(gè)人賬戶，說(shuō)明采用個(gè)人賬戶保障基礎(chǔ)醫(yī)療水平仍是受訪者的選擇，能夠滿足參保者的基本醫(yī)療需求，個(gè)人賬戶不應(yīng)被取消。這與姜仁仁等[3]對(duì)廣州市城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果一致。保留個(gè)人賬戶既符合國(guó)人樂(lè)于儲(chǔ)蓄的文化傳統(tǒng)，也可以減少制度框架變化帶來(lái)的社會(huì)成本。

（三）個(gè)人賬戶的用途可以擴(kuò)大到直系親屬，提高個(gè)人賬戶使用率

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有32.44%的受訪者利用醫(yī)保個(gè)人賬戶為家人和親戚朋友購(gòu)買藥品，60.70%的受訪者認(rèn)為很有必要將個(gè)人賬戶的用途擴(kuò)大到家庭直系親屬。個(gè)人賬戶結(jié)余的資金可用于家庭成員購(gòu)買居民醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)等，激活個(gè)人賬戶的功能，擴(kuò)大保險(xiǎn)的籌資渠道，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。這與林楓的研究是一致的[10]，側(cè)面反映了受訪者的健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)在增強(qiáng)，對(duì)健康的需求也不再局限在臨床治療領(lǐng)域，預(yù)防性醫(yī)療的需求得到了增長(zhǎng)。

（四）強(qiáng)化個(gè)人賬戶宣傳教育，減少不必要的服務(wù)使用

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用醫(yī)保卡的受訪者不足40%，有45.67%的受訪者錯(cuò)誤地使用醫(yī)保卡購(gòu)買過(guò)非基本醫(yī)療目錄的產(chǎn)品，還有37.61%的受訪者用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買過(guò)藥店的其他用品。政府應(yīng)積極宣傳與教育醫(yī)療保險(xiǎn)政策，增加參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的了解度；在醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金使用方面，加強(qiáng)個(gè)人賬戶積累性、約束性功能的宣傳教育，鼓勵(lì)參保人減少不必要服務(wù)的使用，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。