蘭敏
德保縣人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 廣西 百色 533700
急診科是救治危急重癥的主要場(chǎng)所,隨著臨床不斷提高急診科救治水平,危重癥患者救治期間需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目也越來越多,其中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)已經(jīng)在麻醉監(jiān)護(hù)﹑危重癥患者監(jiān)護(hù)中獲得廣泛應(yīng)用[1]。PETCO2即呼氣末期呼出氣中二氧化碳濃度,因二氧化碳屬微量氣體,因此在呼出氣體中檢測(cè)二氧化碳可認(rèn)為是體內(nèi)產(chǎn)生的,較好反映了肺排出二氧化碳的生理過程[2-3]。文章就呼氣末二氧化碳分壓在急診急危重癥中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述報(bào)道如下:
機(jī)體組織細(xì)胞新陳代謝過程中產(chǎn)生二氧化碳,二氧化碳的新陳代謝率決定了機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳總量,經(jīng)血液循環(huán)中二氧化碳進(jìn)入到肺部,因二氧化碳具有較強(qiáng)的彌散能力,極易由肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi),交換氣體后,動(dòng)脈內(nèi)與肺泡內(nèi)平衡的二氧化碳水平,呼出氣體應(yīng)為肺泡氣,因此正常情況下PETCO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓﹑肺泡氣體中的二氧化碳分壓基本相等[4-5]。
二氧化碳可吸收特定波長(zhǎng)的紅外線,目前測(cè)定PETCO2的方法包括比色法﹑紅外線法﹑質(zhì)譜儀法;collier發(fā)明了快速紅外線呼出氣二氧化碳分析技術(shù),具有方便測(cè)定﹑迅速反應(yīng)的特點(diǎn)[6]。PETCO2技術(shù)包括旁流式﹑主流式2種取樣方法,其中旁流式指檢測(cè)經(jīng)取樣管沖氣道內(nèi)持續(xù)吸出部分氣體,傳感器不直接與通氣回路,未增加額外的無效腔與管路額外的重量,如果患者未建立高級(jí)人工氣道,在鼻咽部置入改裝后的取樣管亦可獲得精確的測(cè)定結(jié)果,缺陷包括反應(yīng)速度緩慢,采樣管細(xì)長(zhǎng),存在扭曲風(fēng)險(xiǎn),分泌物易阻塞管道影響測(cè)量,在兒童麻醉監(jiān)護(hù)中需要注意補(bǔ)充因取樣兒丟失的氣體[7]。主流式指在患者的呼吸管道上連接傳感器,應(yīng)用優(yōu)勢(shì)包括可直接接觸氣流,方便快速識(shí)別,氣道內(nèi)水蒸氣與分泌物可較小的影響監(jiān)測(cè)效果,無丟失氣體,缺陷指?jìng)鞲衅鬏^重,提高額外的無效腔量,不可在未建立高級(jí)人工氣道患者中應(yīng)用[8-9]。
臨床置入鼻胃管是急診科常見的輔助操作技術(shù),但操作重難點(diǎn)在于準(zhǔn)確置入管路與確定位置,有研究表明采用PETCO2監(jiān)測(cè)法在提高正確置管率﹑特異度好﹑降低異位率﹑漏判﹑誤判情況,提高患者安全性與臨床工作效率[10]。
急診慢阻肺﹑肺栓塞﹑膿毒癥﹑敗血癥等多種危急重癥內(nèi)科疾病中均可應(yīng)用PETCO2,專家共識(shí)提出監(jiān)測(cè)PETCO2可篩查肺栓塞,通過比較PETCO2與PaCO2水平,如PaCO2上升﹑PETCO2降低﹑結(jié)合D-二聚體等指標(biāo)則可能提示肺栓塞,同時(shí)臨床建議采用PETC02監(jiān)測(cè)判斷小氣道梗阻,警惕慢阻肺﹑重癥哮喘等疾病,小氣道梗阻的特征性變化為PETCO2波形在III時(shí)相出現(xiàn)斜向上的鯊魚鰭樣[11]。臨床認(rèn)為測(cè)定PETCO2可評(píng)估創(chuàng)傷預(yù)后,對(duì)改善分診﹑排除嚴(yán)重?fù)p傷有重要價(jià)值[12]。
心臟驟??捎绊懶呐K泵血與收縮能力,嚴(yán)重者可威脅生命安全,心臟驟停搶救過程中必須開展心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇的實(shí)施效果可對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生直接影響,因此救治過程中十分有必要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇的效能[13]。PETCO2是唯一無創(chuàng)而迅速精準(zhǔn)評(píng)估措施,已被諸多研究證明該指標(biāo)可反映心臟驟?;颊咝姆螐?fù)蘇有效性的重要指標(biāo)。近幾年研究表明PETCO2與心輸出量相關(guān)性較好,2010年美國心臟協(xié)會(huì)在心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中提出在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用PETCO2監(jiān)測(cè),可提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量[14]。目前大量研究提出心肺復(fù)蘇搶救過程中監(jiān)測(cè)PETCO2與患者存活率﹑復(fù)蘇質(zhì)量﹑復(fù)蘇成功率有直接聯(lián)系,因此監(jiān)測(cè)PETCO2可作為評(píng)估心肺復(fù)蘇質(zhì)量與疾病預(yù)后的有效指標(biāo),復(fù)蘇過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2指標(biāo)值變化可直接反映復(fù)蘇中胸外按壓效果,提前預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)效果,可幫助提高搶救成功率,簡(jiǎn)而言之PETCO2水平越高則提示心肺復(fù)蘇治療效果越樂觀[15]。
目前臨床監(jiān)測(cè)PETCO2中最肯定的效果即是判斷氣管插管的位置具體在氣管還是食道內(nèi),氣管插管可保證通暢的呼吸道環(huán)境,用于搶救有用通氣,在搶救危重癥患者中一旦出現(xiàn)氣管插管失誤則可能直接導(dǎo)致患者死亡,因此成功插管﹑確定氣管導(dǎo)管的位置十分重要[16]。諸多意見表明PETCO2可提高氣管插管成功率,確保氣管導(dǎo)管位置正確。
急診搶救危急重癥患者中必要的環(huán)節(jié)之一包括機(jī)械通氣,針對(duì)呼吸功能不全患者建立人工氣道提供呼吸支持,在機(jī)械通氣的不同時(shí)間段中PETCO2與PaCO2具有良好的相關(guān)性,機(jī)械通氣狀態(tài)下監(jiān)測(cè)PETCO2指標(biāo)值變化可反映PaCO2變化,連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2可指導(dǎo)及時(shí)更換呼吸模式,調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),指導(dǎo)脫機(jī)時(shí)機(jī),早期發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障,具有參考意義。
臨床認(rèn)為患者有自主呼吸的特征是凹陷在CO2波形呼氣平臺(tái)時(shí)出現(xiàn),并且機(jī)體與呼吸機(jī)存在對(duì)抗表現(xiàn),可考慮變化通氣模式,減少輔助呼吸頻率,如有必要可停機(jī)暫停治療,如果患者可在自主呼吸條件下維持PETCO2的正常水平,可考慮為患者脫機(jī),臨床通過監(jiān)測(cè)PETCO2可早期發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)是否障礙,對(duì)正在接受機(jī)械通氣患者而言,一旦發(fā)生氣管梗阻﹑泄氣﹑導(dǎo)管彎曲等情況時(shí)會(huì)立刻出現(xiàn)PETCO2數(shù)值﹑形態(tài)變化與報(bào)警。PETCO2壓力波形高尖﹑平臺(tái)降低則提示氣管﹑導(dǎo)管部分阻塞;PETCO2數(shù)值立即降到0則提示氣管導(dǎo)管接頭脫落;PETCO2數(shù)值上升則提示呼氣瓣失靈。
急診針對(duì)機(jī)械通氣患者監(jiān)測(cè)PETCO2指標(biāo)值可早期發(fā)現(xiàn)通氣不良或過度,提示優(yōu)化通氣條件,有研究提出機(jī)械通氣治療3h后PETCO2指標(biāo)值如仍然>55mmHg,則提示吸呼比參數(shù)小﹑通氣時(shí)潮氣量??;故排除高熱﹑碳酸氫鈉導(dǎo)致CO2增加,臨床需要適當(dāng)增加分鐘通氣量﹑呼吸頻率,預(yù)防潴留CO2破壞內(nèi)環(huán)境平衡導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥[17]。臨床監(jiān)測(cè)PETCO2有助于更換通氣方式,如調(diào)節(jié)不同呼吸參數(shù)至適合水平,選擇最優(yōu)呼氣末正壓通氣(PEEP)指標(biāo)值,關(guān)注PETCO2與PaCO2水平差值以調(diào)節(jié)PEEP值,臨床通常認(rèn)為PEEP值最佳時(shí)PETCO2值最小。
PETC02是多種急診危急重癥疾病中可持續(xù)的無創(chuàng)檢測(cè)措施,PETCO2指標(biāo)值可反映機(jī)體代謝﹑呼吸﹑循環(huán)功能,優(yōu)勢(shì)包括快速反應(yīng)﹑簡(jiǎn)單﹑無創(chuàng)﹑持續(xù)等,可迅速有效的幫助醫(yī)師評(píng)估異常情況,同時(shí)指導(dǎo)評(píng)價(jià)病情與預(yù)后,在急診危急重癥中監(jiān)測(cè)PETCO2可指導(dǎo)疾病救治﹑提高搶救成功率,改善疾病預(yù)后。此外監(jiān)測(cè)PETCO2可減少有創(chuàng)操作,提高就診體驗(yàn),降低醫(yī)療成本,拉近護(hù)患關(guān)系,提高社會(huì)效益,在急診危急重癥患者中的應(yīng)用前景廣闊。隨著臨床更加重視精準(zhǔn)醫(yī)療與醫(yī)療安全,PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)也在臨床獲得廣泛應(yīng)用,但PETCO2監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性可能受到無插管自主呼吸狀態(tài)下患者取樣時(shí)的空氣影響,故此PETCO2監(jiān)測(cè)在無插管狀態(tài)下應(yīng)用具有較大爭(zhēng)議,加之認(rèn)知不足,目前臨床尚未將PETC02作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,這一系列問題有待于繼續(xù)深入研究。