ICU患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

祁進(jìn)芳，董正惠，李陽，李振剛，王志偉

（1.新疆醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830016；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002）

ICU 患者多存在語言功能、感知覺、軀體運(yùn)動功能障礙，是器械相關(guān)性壓力性損傷的高危人群[1]。 目前， 大多數(shù)風(fēng)險預(yù)測模型對傳統(tǒng)的壓力性損傷進(jìn)行了風(fēng)險評估[2-3]，但尚無研究報道適用于ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)測模型開發(fā)。本研究將以頭面部的器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI） 為結(jié)局指標(biāo)，探討ICU 患者器械相關(guān)性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，為臨床護(hù)理人員早期識別高危人群，采取個性化預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021 年6月—2022 年2 月在新疆某三級甲等醫(yī)院ICU 住院的210 例患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）入住ICU 時間≥24 h；（3）至少使用1種醫(yī)療器械， 包括呼吸輔助設(shè)備， 保護(hù)或矯正設(shè)備等；（4）患者家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有皮膚相關(guān)性疾病影響觀察；（2） 入ICU 前已經(jīng)發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷。

根據(jù)橫斷面研究樣本量的的計算公式N=[Z2α/2PQ）]/δ2，其中n 為樣本估計含量，P 為預(yù)期率，Q=1-P，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Zα/2=1.96，取容許誤差δ 為0.05。 根據(jù)前期研究結(jié)果[4]得出所需樣本量為154，考慮20%缺失率，估算樣本量至少為185 例，本研究實(shí)際納入210 例。 本研究已通過醫(yī)院臨床科研倫理委員會審查（LFYLLSC20210905-01）。

1.2 壓力性損傷判別標(biāo)準(zhǔn) 按照2019 年美國壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）的共同合作下發(fā)布的第3 版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[5]：1 期為指壓不變紅白斑，皮膚完整；2 期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3 期為全層皮膚缺失；4 期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色深紅色、栗色或紫色。

1.3 資料收集

1.3.1 一般資料 本研究經(jīng)國內(nèi)外文獻(xiàn)查閱、 專家咨詢，最終確定3 個方面的影響因素:（1）一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等。 （2）臨床資料：Braden 量表評分、急性生理慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）、血紅蛋白、白蛋白、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物使用情況等。（3）醫(yī)療器械使用資料：包括呼吸輔助設(shè)備、營養(yǎng)支持設(shè)備使用時間。

1.3.2 收集方法 由1 名護(hù)師和2 名研究生共同收集資料，所有調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，能熟練掌握評估工具使用和壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)， 保證每份資料的準(zhǔn)確性及一致性。 查詢病例系統(tǒng)獲取患者入院時年齡、BMI 等一般資料；進(jìn)入ICU 后8 h 內(nèi)進(jìn)行首次評估，記錄患者APACHEⅡ評分、Braden 量表評分、血清白蛋白、血紅蛋白、以及器械使用相關(guān)資料，每日責(zé)班再對頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行評估并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人校對并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計量資料用±s 描述，2 組之間采用t 檢驗(yàn)。 偏態(tài)分布用M（P25，P75）描述，單因素分析采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。 將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析中， 篩選出器械相關(guān)性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素，構(gòu)建預(yù)測方程式。 通過R 4.1.2軟件的“rms”軟件包建立列線圖預(yù)測模型，采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次， 對列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。分別采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和受試者操作特征（ROC）曲線評估校準(zhǔn)度和區(qū)分度，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 患者器械相關(guān)性壓力性損傷的單因素分析 210 例患者中50 例發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷， 發(fā)生率為23.8%。 2 組患者在年齡、APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血紅蛋白、ICU 停留時間、血管活性藥使用時間、鎮(zhèn)靜藥使用時間、氣管插管使用時間、鼻胃管使用時間、氧氣面罩使用時間、無創(chuàng)通氣面罩使用時間，俯臥位、水腫、ICU 類型等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況的單因素分析

續(xù)表1

2.2 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況影響因素Logistic 回歸分析 以ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）為因變量， 單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)差異的9 個變量為自變量，各自變量賦值如下：俯臥位（是=1，否=0）、水腫（是=1，否=0）、無創(chuàng)通氣面罩使用時間＞2 d（是=1，否=0）、ICU 類型（心外ICU=000，普外ICU=010，內(nèi)科ICU=001），APACHEⅡ評分、血清白蛋白、血紅蛋白、血管活性藥物使用時間、氧氣面罩使用時間原始值帶入。經(jīng)共線性檢驗(yàn)，各因素容忍度（tolerance,TOL） 均＞0.1， 方 差 膨 脹 因 子（variance inflation factor,VIF）均＜3，表明各因素之間不存在共線性,各因素間無交互作用。結(jié)果顯示，水腫（OR=8.610）、俯臥位（OR=9.176）、APACHEⅡ評分（OR=1.718）、血管活性藥物使用時間（OR=1.408）是器械相關(guān)性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。 見表2。

表2 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況影響因素Logistic 回歸分析

2.3 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的列線圖預(yù)測模型建立與驗(yàn)證

2.3.1 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測列線圖模型建立： 基于二分類Logistic 回歸分析結(jié)果，構(gòu)建ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測方程式P=12.399+2.153×水腫+2.217×俯臥位+0.541×APACHEⅡ評分+0.342×血管活性藥物使用時間。 為了可視化方程式模型，運(yùn)用R 軟件繪制列線圖模型，見圖1。 依據(jù)每個風(fēng)險因素所對應(yīng)列線圖上方的標(biāo)尺，得到該因素的單項(xiàng)評分，所有評分相加得到總分， 可得到對應(yīng)個體器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率，總分越高，發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險的可能性越大。

圖1 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險的列線圖模型

2.3.2 ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測列線圖模型驗(yàn)證： 采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1000 次對所建立的模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣后使用ROC 曲線下面積（AUC）和Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評估模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。 內(nèi)部驗(yàn)證模型的AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），提示模型具有較好的區(qū)分度，見圖2。 校正曲線顯示，預(yù)測曲線和實(shí)際觀察曲線吻合較好，提示模型預(yù)測出的概率與實(shí)際概率之間具有較高的一致性， 見圖3。 Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)χ2=3.063，P=0.930，提示模型預(yù)測值與實(shí)際值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有較好的校準(zhǔn)度。

圖2 預(yù)測ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險的ROC 曲線

圖3 預(yù)測ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險的校正曲線

3 討論

3.1 ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的影響因素分析

3.1.1 水腫的患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險更高 Dang 等[6]通過調(diào)查我國廣東省30 所醫(yī)院的ICU 的器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)， 皮膚水腫患者器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險是沒有皮膚水腫者的3.43 倍。 水腫會加劇組織中的壓力和營養(yǎng)物質(zhì)交換的惡化， 器械對局部皮膚或黏膜的長時間壓迫會導(dǎo)致組織細(xì)胞變形、炎性水腫、缺血性損傷的發(fā)生[7]；再加之重癥患者合并慢性疾病如腎病、導(dǎo)致鈉水潴留、液體留存在組織間隙，加劇了水腫，最終引起器械相關(guān)性壓力性損傷[8]。 2019 版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中指出，可以考慮使用水腫測量裝置檢測作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助手段，但目前我國相關(guān)研究開展較少，有待進(jìn)一步探索究[5]。 因此，護(hù)理人員對于水腫的患者，除選擇大小合適、材質(zhì)柔軟的器械外，還應(yīng)增加評估頻次，每天至少2 次評估器械下的皮膚，加強(qiáng)對水腫患者的皮膚護(hù)理， 采取積極措施改善患者的原發(fā)病，減少長期臥床或營養(yǎng)不良引起的水腫[9]。

3.1.2 俯臥位患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險更高 有研究顯示， 俯臥位患者頭面部壓力性損傷發(fā)生率最常見， 且隨著俯臥位持續(xù)時間的增加，患者面部壓力性損傷的發(fā)生率也隨之上升[10]。 郭艷俠等[11]的研究表明，俯臥位也是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一。 面部皮膚組織薄、脂肪少，俯臥位時由于重心改變，增加了患者前額、眼輪匝肌、顴骨、鼻、下頜等部位的壓力，加重了顏面部水腫，導(dǎo)致面部血液和淋巴分布不均， 使壓力性損傷風(fēng)險增加[12]；且俯臥位時氣管插管的患者頭部體位改變難度較大， 一定程度上增加了器械對面部皮膚的壓力時長， 加之俯臥位時口鼻腔分泌物增多引起皮膚濕度增加但由于護(hù)理難度增大， 潮濕的面部支撐面無法及時清理等， 以上因素共同導(dǎo)致面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險增加[13]。因此，提示ICU 護(hù)理人員應(yīng)在俯臥位開展前全面評估面部壓力性損傷的風(fēng)險，預(yù)防性在器械與皮膚直接接觸部位使用敷料， 妥善固定各類管路，及時清理口鼻腔分泌物等，按照規(guī)范流程正確實(shí)施俯臥位等措施來預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

3.1.3 高APACHEⅡ評分患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險較大。 APACHE 評分系統(tǒng)是目前臨床上ICU 應(yīng)用最普遍、最權(quán)威的危重病情預(yù)測評價模型，它可以預(yù)測死亡率，評估病情的危重程度，為病情評估提供了有效、可執(zhí)行、可依賴的方法[14]。 有研究表明，ICU 老年患者壓力性損傷組的APACHEⅡ評分要高于非壓力性損傷組，且隨著APACHEⅡ評分的增加，壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險也隨之增加[15]。 研究顯示，APACHEⅡ評分是鼻腔發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素，較高的APACHEⅡ評分表明病情嚴(yán)重，突出了患者水分及電解質(zhì)水平、生理和生化參數(shù)異常程度高，且由于病情變化時皮膚、腸道等組織缺氧要較其他組織更早， 再加上器械使用數(shù)量多及長時間的壓迫， 因此使患者更容易發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷。因此，提示護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注高APACHEⅡ評分的患者病情變化，及時進(jìn)行評估，盡早移除不需要的器械，從而減少器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

3.1.4 長時間使用血管活性藥物患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險更高 本研究結(jié)果顯示，使用血管活性藥物得時間越長， 發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險越大。 Choi 等[16]的研究也顯示使用血管活性藥物是氣管插管患者發(fā)生器械相關(guān)性壓力性損傷的獨(dú)立危險因素。目前，血管活性藥物可能影響壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與ICU 患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定， 使用縮血管藥物使外周血管收縮來維持腔內(nèi)重要臟器血流供應(yīng)， 導(dǎo)致外周皮膚組織灌注減少，缺血缺氧從而發(fā)生壓力性損傷有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化情況，及時對患者皮膚的完整性、顏色、溫度、濕度進(jìn)行評估，根據(jù)患者的組織耐受度、總體醫(yī)療狀況、活動及移動能力來進(jìn)行體位變換， 同時做好對器械下皮膚的評估與護(hù)理來減少器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生。

3.2 預(yù)測ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險列線圖預(yù)測模型的建立和應(yīng)用價值 本研究通過多因素Logistic 回歸篩選出4 個指標(biāo)構(gòu)建ICU 患者頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)果顯示AUC=0.945（95%CI：0.926～0.964），校準(zhǔn)曲線中預(yù)測值與實(shí)測值無顯著差異， 模型具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度。列線圖預(yù)測模型是在多因素分析的基礎(chǔ)上，通過整合多個預(yù)測指標(biāo)，以直觀、可視化的方式提供更好的個體化預(yù)測風(fēng)險評估， 且納入的預(yù)測指標(biāo)在臨床中易于獲取， 使模型具備了良好的實(shí)用性。 本研究構(gòu)建的預(yù)測模型有助于ICU 的護(hù)理人員根據(jù)各個危險因素的不同狀態(tài)對患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險進(jìn)行分析， 實(shí)施有針對性的預(yù)防措施， 從而降低器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究基于水腫、俯臥位、APACHEⅡ評分、 血管活性藥物使用時間這4 項(xiàng)獨(dú)立影響因素，構(gòu)建的ICU 患者發(fā)生頭面部器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險的列線圖預(yù)測模型具有較好的風(fēng)險識別能力，臨床實(shí)用性較強(qiáng)，可為患者安全和護(hù)理質(zhì)量的提升提供參考依據(jù)。本研究為單中心研究，樣本代表性有限，結(jié)論存在一定局限性，今后可開展多中心，大樣本的研究對該模型進(jìn)行驗(yàn)證和修正。