1例主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染并發(fā)食管瘺患者的圍術(shù)期護(hù)理

肖立香，蘇云艷，伍夢雅

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京，210008）

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）由于創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短和成功率高等特點(diǎn)，已成為急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的重要治療方法［1］。TEVAR術(shù)后發(fā)生支架感染較少見，一旦發(fā)生感染，患者的死亡率極高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，主動(dòng)脈支架感染發(fā)生率為0.5%～4.0%，感染后死亡率達(dá)20%～40%［2］。主動(dòng)脈食管瘺（AEF）是一種很少見且極其兇險(xiǎn)的疾病，發(fā)病率為0.01%～0.08%［3］。AEF主要由各種食道和主動(dòng)脈疾病所引起，食道和主動(dòng)脈之間出現(xiàn)異常通道，引起嚴(yán)重感染和上消化道出血，危及生命［4］。本文主要總結(jié)1例主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后支架感染并發(fā)食管瘺的患者圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，61歲，2018年因主動(dòng)脈夾層（StanfordB型）于南京鼓樓醫(yī)院行TEVAR。2020年2月患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，于外院抗感染治療。主動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈移行處前方縱隔內(nèi)混雜密度灶伴含氣影。PET-CT提示：主動(dòng)脈弓周圍不規(guī)則軟組織灶伴中央?yún)^(qū)含氣陰影，考慮感染性病變可能，與鄰近食管關(guān)系密切。為進(jìn)一步診治于2020年11月10日以“主動(dòng)脈支架植入術(shù)后感染”收治入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓：117/79 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（左上肢），114/62 mm Hg（右上肢），144/63 mm Hg（左下肢），155/71 mm Hg（右下肢）。雙側(cè)橈動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈均可觸及。疼痛評分0分。身高170 cm，體質(zhì)量72 kg，BMI為24.9?；颊吒哐獕翰∈?1年，口服降壓藥治療，血壓控制良好。腦梗病史11年，左側(cè)肢體留有后遺癥，左上肢及左下肢肌力均為Ⅲ級，右側(cè)肌力正常?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，積極控制感染。11月17日在全麻體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈降主動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)+主動(dòng)脈弓部成形術(shù)+支架取出術(shù)+食管修補(bǔ)術(shù)”。手術(shù)時(shí)間11 h45 min，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流250 min，升主動(dòng)脈阻斷142 min，深低溫停循環(huán)22 min。氣管插管31 h后拔除，術(shù)后第3天病情穩(wěn)定由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房，嚴(yán)密監(jiān)測病情，持續(xù)抗感染治療、營養(yǎng)支持及康復(fù)護(hù)理等，于術(shù)后40 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 移植物感染的護(hù)理：根據(jù)MAGIC標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者滿足植入術(shù)3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)血管移植物周圍積液及植入術(shù)7周后發(fā)現(xiàn)血管移植物周圍積氣并持續(xù)增加2個(gè)主要條件和體溫≥38℃，并排除其他感染可能1個(gè)次要條件，該患者確診為血管移植物感染?？垢腥局委煘橹鲃?dòng)脈血管移植物感染治療中基本環(huán)節(jié)，指南建議所有患者都應(yīng)抗感染治療［5］。患者入院時(shí)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4×109/L，體溫37.2℃。入院后立即遵醫(yī)囑給予患者注射用鹽酸萬古霉素1 000 mg靜脈滴注Q12 h/d、注射用美羅培南1 g靜脈滴注Q12 h/d抗感染治療。嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，患者入院第2天18點(diǎn)體溫38.9℃，遵醫(yī)囑予患者吲哚美辛栓50 mg肛塞1次，保證容量攝入，半小時(shí)后復(fù)測體溫38℃。經(jīng)過1周的抗感染治療，患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至9.8×109/L，術(shù)前3天體溫維持在36.2～37.2℃。

2.1.2 評估支架對周圍氣管食管的影響：通過支氣管鏡、CT重建、電子胃鏡及上消化道碘水造影觀察患者的呼吸、肺部情況及食管情況?；颊咦?、右側(cè)支氣管各葉及各段管腔通暢，黏膜光滑，未見出血及新生物。雙肺少量炎癥，呼吸音稍粗糙，呼吸頻率16～18次/min，呼吸平穩(wěn)。胃鏡下見食管距門齒30 cm處有一隆起性病變，上消化道碘水造影未見明顯造影劑漏出，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽軟爛易消化的食物，少量多餐。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 維持有效循環(huán)：術(shù)中長時(shí)間的缺血、缺氧，全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)血壓波動(dòng)；血壓過低影響重要臟器血流灌注；血壓過高，易導(dǎo)致吻合口破裂、出血。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)改變［6］。監(jiān)測血清電解質(zhì)的改變，維持血清鉀：4.0～4.5 mmol/L，謹(jǐn)防發(fā)生惡性心律失常。患者術(shù)后8 d并發(fā)快速房顫，心率170次/min，遵醫(yī)囑使用鹽酸胺碘酮注射液60 mg/h靜脈泵入，1 h后心率110次/min，房顫節(jié)律。6 h后，遵醫(yī)囑將鹽酸胺碘酮注射液減至30 mg/h靜脈泵入，心率維持在90～105次/min，房顫節(jié)律，24 h后患者心率80-90次/分，竇性節(jié)律，遵醫(yī)囑鹽酸胺碘酮注射液減至15 mg/h靜脈泵入，患者心率、心律趨于平穩(wěn)，于30小時(shí)后停用鹽酸胺碘酮注射液靜脈泵入，心率維持在78～90次/min，竇性節(jié)律。嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓，根據(jù)患者血壓波動(dòng)動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥量。術(shù)后3天，患者血壓165/96 mm Hg，遵醫(yī)囑予患者亞寧定20～80 mg/h靜脈泵入、佩爾地平0.1～0.5 ug/kg/min靜脈泵入?？刂剖湛s壓在130～150 mm Hg。術(shù)后第5天停用佩爾地平靜脈泵入，術(shù)后25 d血壓趨于平穩(wěn)，波動(dòng)在130～140 mm Hg/70～90 mn Hg，停用亞寧定靜脈泵入。

2.2.2 AEF食管修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理：主動(dòng)脈食管瘺典型的臨床表現(xiàn)為Chiair三聯(lián)征，即骨后疼痛、前兆性出血和間歇期后致命性大出血，一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療［7］。該患者術(shù)前癥狀不典型，術(shù)中確診為主動(dòng)脈食管瘺，立即予食管修補(bǔ)手術(shù)。護(hù)理要點(diǎn)：①術(shù)后禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓期間保持引流通暢，妥善固定。肛門恢復(fù)排氣排便，無腹痛、腹脹等癥狀，X線檢查無氣液平面，拔除胃腸減壓管。②保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑使用注射用蘭索拉唑30 mg靜脈滴注Bid；關(guān)注患者主訴，無胃部不適癥狀。③觀察瘺口修復(fù)。患者術(shù)后27 d上消化道碘水造影未見造影劑外泄，食管瘺恢復(fù)良好，次日飲水。④抗感染治療。遵醫(yī)囑使用注射用鹽酸萬古霉素0.5 g靜脈滴注Q12 h+注射用亞胺培南西司他丁鈉1 g靜脈滴注Q8 h。每3天監(jiān)測血藥濃度1次，患者注射用鹽酸萬古霉素血藥濃度維持在20.4～24.6 mg/L。遵醫(yī)囑術(shù)后早期每天予血常規(guī)檢查，關(guān)注體溫變化。患者體溫維持在36～38℃，術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高20.5×109/L，出院前4天實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.4×109/L，血培養(yǎng)陰性。

2.2.3 營養(yǎng)支持：患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大，長時(shí)間禁飲禁食，加之感染、高熱、能量消耗大，所以，充分的營養(yǎng)支持至關(guān)重要［8］。①營養(yǎng)評估。護(hù)士同醫(yī)生、營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估，計(jì)算出患者每日熱量需求為1 440～1 800 kcal。予特配全胃腸外營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)支持治療，密切監(jiān)測血糖變化，預(yù)防代謝性并發(fā)癥，患者血糖波動(dòng)在4.2～12.7 mmol/L。②糾正低蛋白血癥。遵醫(yī)囑聯(lián)合使用人血白蛋白10 g靜脈滴注Qd，患者白蛋白由術(shù)后早期35.9 g/L上升至出院前44.4 g/L，總蛋白由術(shù)后早期51.3 g/L上升至出院前74 g/L。③飲食過渡?；颊咝g(shù)后27 d行食道碘水造影，未見明顯造影劑漏出，次日行洼田飲水試驗(yàn)，評分2級，囑患者少量多次試飲水，評估患者嗆咳反應(yīng)，患者未發(fā)生嗆咳。后遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后32天進(jìn)食半流，術(shù)后37 d過渡為軟食，患者2～3天排黃色軟便1次，無胃腸道并發(fā)癥。

2.2.4 功能鍛煉康復(fù)護(hù)理：主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期開展康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量［9］?；颊咝g(shù)后全身乏力、軟癱，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，因此，需盡早與康復(fù)師共同為患者制訂康復(fù)計(jì)劃及功能鍛煉：①早期仰臥位床上康復(fù)，以關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，防止膈肌、呼吸肌群的攣縮和廢用性萎縮，輔以被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，上下午各1次，20～30分鐘/次。②脫氧階段，以半臥位為主的治療，進(jìn)行主動(dòng)的肌力訓(xùn)練，還有軀干的核心訓(xùn)練，為后期坐位訓(xùn)練做準(zhǔn)備，配合腹式呼吸、胸腹式聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)三球儀的使用及有效咳嗽咳痰，增加氧儲備量。③坐位訓(xùn)練階段，練習(xí)坐位平衡，軀干的旋轉(zhuǎn)和控制訓(xùn)練，伸手夠物，促進(jìn)身體穩(wěn)定性。下肢主要以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，為后期站立做準(zhǔn)備。患者術(shù)后10 d可于床邊坐5～10 min，上下午各1次。④站位訓(xùn)練，以下肢穩(wěn)定性訓(xùn)練為主，使用輔助直立架，在安全的同時(shí)，進(jìn)行肌力訓(xùn)練?；颊咝g(shù)后15 d可于床邊站立10～15 min?；颊叱鲈呵翱勺孕性诓^(qū)內(nèi)行走200～300 m，心率80～90次/min，呼吸19～20次/min，生命體征平穩(wěn)，肌力恢復(fù)至入院時(shí)左側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級。

2.2.5 心理社會支持：手術(shù)對患者的心理及身體均會造成重大影響，而心理護(hù)理能夠緩解患者的焦慮與抑郁情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)［10］?；颊卟l(fā)主動(dòng)脈夾層到經(jīng)歷兩次手術(shù)，對其身心都存在巨大打擊，做好其心理護(hù)理，安撫患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好預(yù)后康復(fù)工作，并鼓勵(lì)家屬參與其中，為患者重建良好的社會心理支持系統(tǒng)?；颊咴谠褐委熀笃谇榫w平穩(wěn)，能夠積極與他人交流，未產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒。患者出院后隨訪滿意，恢復(fù)良好，情緒穩(wěn)定，能夠正常回歸生活。

3 討論

TEVAR術(shù)后并發(fā)血管移植物感染是少見的并發(fā)癥，但其致殘致死率極高。因此，2020年歐洲血管外科學(xué)會（ESVS）血管移植物感染診治臨床實(shí)踐指南提出，高度懷疑或確診后應(yīng)立即抗感染及手術(shù)治療。本文中的案例其感染已經(jīng)侵犯鄰近食管，對于營養(yǎng)方面的管理也更為重要，通過對該患者再次手術(shù)治療，修復(fù)血管，取出支架，修補(bǔ)食管，術(shù)后多方面精心護(hù)理，最終促進(jìn)患者康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。