“雜合以治”思想應(yīng)用于1例玻璃體切割術(shù)后面向下體位患者的護理體會

馮小慧，尹可欣，楊婷婷，唐 玲，李 野，段怡璇

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護理部，北京，100078）

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充是目前治療視網(wǎng)膜脫離的主要方法之一，也是眼科手術(shù)中極為復(fù)雜的術(shù)式之一，為了提高術(shù)后效果，避免較多并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者采取面部向下的臥位時，借助其填充物的張力和頂壓作用使得手術(shù)復(fù)位的視網(wǎng)膜更快的愈合，從而提高手術(shù)的成功率。術(shù)后保持面向下體位是手術(shù)成功的必要條件，無論是俯臥位、坐位或行走均要求保持面向下，每天面向下的時間不能少于 16 h，并需保持 20～60 d［1］。由于患者長期保持此被動體位，會很大程度上影響患者的舒適度［2］，如呼吸受阻、煩躁失眠、肌肉酸痛、體位性壓瘡等，導(dǎo)致患者俯臥位的生活質(zhì)量下降，依從性差，嚴重影響患者手術(shù)后的效果。本文回顧“雜合以治”思想應(yīng)用于1例玻璃體切割術(shù)后面向下體位患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報如下。

1 臨床資料

患者女，66歲。因左眼無痛性漸進性視力下降1年，于2020年8月25日來醫(yī)院就診。專科檢查：右眼視力0.05，矯正不提高；左眼手動，矯正不提高。雙眼球運動無明顯受限，眼位正。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（-），前房中深，周邊前房約1/3CT，Tyn（－），細胞（－），雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，直接對光反射存在，右瞳孔區(qū)晶狀體皮質(zhì)混濁，核III度，后囊下部分混濁；玻璃體輕度混濁。視盤色淡紅邊界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走行比例大致正常，A/V=1/2，黃斑中心凹反光不清。左瞳孔區(qū)晶狀體皮質(zhì)混濁，眼底不入。眼壓：右眼12 mm Hg，左眼13 mm Hg?；颊?年前曾行左眼玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，現(xiàn)患者為求進一步手術(shù)治療，以“視瞻昏渺”辯證分型為氣滯血瘀證，“左眼硅油眼，左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，雙眼DR激光術(shù)后，2型糖尿病，高血壓2級高危組，左眼玻璃體切割術(shù)后”收治入院。

患者于8月28日行局部麻醉下行“硅油取出+玻璃體切割術(shù)+左眼白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)”。術(shù)中少量空氣填充，術(shù)后醫(yī)囑面向下俯臥位，直至氣泡消失，可早日回歸正常生活，不受眼內(nèi)氣體限制。次日起給予術(shù)眼妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d常規(guī)抗炎滴眼。左眼紗布輔料遮蓋。

9月1日患者術(shù)后第4天，持續(xù)面向下體位，術(shù)眼球結(jié)膜輕度水腫、輕度充血，右側(cè)肘關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)1.2 cm×1.8 cm淺二度皮膚壓瘡，以傷口為中心周圍皮膚約2 cm×2.5 cm紅腫，無硬結(jié)，皮溫正常，無明顯疼痛。給予碘伏消毒，生理鹽水沖洗后，干紗布吸干傷口表面水分，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，待干10 min后，覆蓋一次性使用防水輔料。給予左側(cè)肘處加墊軟墊，每日對病房進行紫外線空氣消毒30 min，經(jīng)護理干預(yù)3 d后，右側(cè)肘關(guān)節(jié)約1 cm×1.2 cm褐色痂殼，周圍紅腫消失。9月7日痂殼自然脫落。

患者于9月8日出院，主訴視物模糊較前減輕，?？茩z查：左眼視力：眼前指數(shù)，眼壓：左眼7 mm Hg，左眼結(jié)膜輕度充血，切口閉合完好，角膜透明，KP（-），前房深，Tyn（+），可見滲出，瞳孔正圓，直徑3 mm，人工晶體位正，眼底不入，舌淡紅、苔薄白、脈細。

2 護理

2.1 心理護理

術(shù)前心理護理：簡明扼要講解手術(shù)的方法和目的，解釋手術(shù)的安全性與必要性等，使患者認識到通過手術(shù)不僅能解除眼前痛苦而且能提高術(shù)后生活、工作質(zhì)量。主動與患者溝通，積極了解患者所擔(dān)憂的問題，通過與健康宣教結(jié)合的方式消除對手術(shù)的顧慮，使患者了解疾病的治療過程和預(yù)后的期望，并做好有針對性的心理疏導(dǎo)，幫助患者消除不良情緒，重新建立信心，積極配合治療和護理，提升依從性［3］。術(shù)后心理護理：積極主動采取各種措施，避免患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負性心理，給予患者針對性心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者情志內(nèi)傷、抑郁不遂易于氣機阻滯而導(dǎo)致血瘀，調(diào)整情緒有益于行氣活血化瘀。

2.2 體位護理

手術(shù)成功與否的關(guān)鍵取決于早期引導(dǎo)患者取正確臥位。為確保視網(wǎng)膜脫離部位處于最高位，需依眼底檢查狀況與視網(wǎng)膜脫離位置進行體位與頭姿的確定［4］。常規(guī)要求患者無論是俯臥位、坐位或行走均要求保持面向下［5］。①術(shù)前體位訓(xùn)練：為了適應(yīng)術(shù)后臥位的要求，指導(dǎo)患者術(shù)前一天練習(xí)臥位，并講解什么是面向下俯臥位，以及的此強迫體位對手術(shù)恢復(fù)的重要意義。②俯臥位護理指導(dǎo)：協(xié)助患者保持趴的姿勢，前額處放置頭體位墊，胸口放置胸體位墊，可將患者的口、鼻、眼部放入頭、胸體位墊間隔的空隙內(nèi)，減少因俯臥位帶來的憋氣、出汗及顏面部水腫等不適癥狀。③低頭坐位護理指導(dǎo)：患者座于餐桌前，頭體位枕放在餐桌上，患者額頭放在體位枕上，口鼻眼睛放頭體位枕的空隙處，收緊下頜骨，使其抵靠于胸前，保持面向下，與地面平行。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1 原因分析：①高眼壓原因分析：高眼壓作為玻璃體切割術(shù)后常見臨床并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞與視神經(jīng)的損傷，從而導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失，使得患者的視功能生存質(zhì)量顯著下降［6］。術(shù)后早期高眼壓主要發(fā)生術(shù)后3 d內(nèi)，主要原因是玻璃體切割手術(shù)損傷眼內(nèi)組織，導(dǎo)致睫狀體、小梁網(wǎng)、脈絡(luò)膜水腫，使得炎性細胞堵塞小梁網(wǎng)，抑制房水流出，刺激房水生成，從而引起眼壓升高［7］。如果處理延遲或處理不當(dāng)，不但達不到治療的目的，還可能導(dǎo)致患者視力進一步下降［8-9］。②球結(jié)膜輕度水腫、輕度充血的原因分析：鑒于糖尿病患者本身角膜上皮結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，加之手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長，手術(shù)操作對球結(jié)膜造成一定刺激，引起炎癥，從而出現(xiàn)水腫癥狀［10-11］。③壓瘡原因分析：皮膚微循環(huán)障礙是導(dǎo)致糖尿病患者并發(fā)壓瘡的主要成因之一，而術(shù)后強迫體位更是加速了壓瘡的發(fā)生。

2.3.2 護理措施：①每日監(jiān)測眼壓，有異常及時告知醫(yī)生，嚴格遵醫(yī)囑按時按量給予患者點眼藥，醫(yī)生給予前房穿刺放液減壓時，操作前給予操作區(qū)紫外線消毒30 min，操作后注意穿刺點預(yù)防感染及滲漏，保持術(shù)眼輔料清潔干燥、完全覆蓋術(shù)眼，發(fā)現(xiàn)污染及時更換。②飲食調(diào)護：指導(dǎo)患者家屬藥膳方，方劑組成：三七（田七）15 g、黃芪30 g、烏雞250 g，加水500 mL，文火隔水燉2 h，有活血化瘀、祛腐生肌止痛、促進肉芽組織生長、加速瘡畫愈合的作用［12］。③皮膚護理：使用按摩油對患者四肢及骨突處皮膚進行按摩，促進局部血液循環(huán)。按摩完畢后，使用溫水擦拭，保證其皮膚干燥性，密切觀察患者皮膚顏色變化。④生活護理：指導(dǎo)患者慎起居、避風(fēng)寒，以免刺激氣管黏膜，增加分泌物而誘發(fā)咳嗽；飲食清淡為主、粗纖維食物為輔，避免肥甘厚膩，用以保持大便通暢，避免血糖升高。少用目力，注意用手及用眼衛(wèi)生，每日為患者病房紫外線消毒30 min，避免術(shù)眼感染。

2.4 辨證施護

2.4.1 耳廓按摩操：①雙手掌心搓熱涂抹按摩油，掌根對耳郭與頭顱交界處，向前壓倒耳郭，滑動性按摩耳背；然后再次把雙手掌心搓熱，耳廓向前壓倒，掌心輕蓋于耳背，旋轉(zhuǎn)按揉，每次20～30下，至此處充血發(fā)熱為宜。②以拇、食指沿耳輪由輪4耳穴向上至輪l耳穴，然后沿耳尖向前至耳輪腳，反復(fù)按摩至耳輪發(fā)熱，每次20～30下，至此處充血發(fā)熱為宜。③拇指指腹自三角窩開始摩擦耳甲艇、耳甲腔，每次20～30下，至此處充血發(fā)熱為宜。④以拇指、食指將全耳先揉捏，再往上提拉，每次20～30下，至此處充血發(fā)熱為宜。

2.4.2 耳穴貼壓：耳廓消毒后，使用探針進行穴位探查，取穴神門、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、心、肝、脾，以醫(yī)用膠布將王不留行籽固定在對應(yīng)耳穴上，指導(dǎo)患者自行按壓穴位，3次/d，以穴位產(chǎn)生酸麻脹感為宜。

2.4.3 頸部推拿按摩：需將手掌揉搓有熱度并涂抹按摩油后取穴。以雙手拇指輪換點按風(fēng)池、肩井、天柱、天宗及阿是穴；繼用雙手掌跟、大魚際或手指指腹在患者肩背部作環(huán)形運動；以右手拇指、食指、中指對握痙攣的頸肌作拿捏手法以放松肌肉痙攣，緩解疼痛。起始手法宜輕，每次穴位按摩共20 min，1次/d，以患者肩頸部肌肉放松、舒適，按壓穴位處酸、脹、麻、痛的得氣感為度。

3 討論

“雜合以治”思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》異法方宜論篇第十二中記載的：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”，是中醫(yī)整體觀的具體方法論，恒動變化是其特點?！半s合以治”思想概括說明中醫(yī)在觀察疾病、分析判斷疾病、治療疾病，判斷預(yù)后時均應(yīng)四診合參，理法并用，技法并施，不拘泥于“一法一理，一時一方”［13］。由于玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后需長時間保持面向下體位，經(jīng)絡(luò)氣血受阻而至不暢，氣滯血瘀，以致疲勞傷神，不通則痛。根據(jù)《素問·骨空論》記載：“督脈‘上額交巔上，入絡(luò)腦’”，中醫(yī)認為全身的臟腑在耳部皆有對應(yīng)的反射區(qū)，通過刺激耳部穴位可起到調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡、疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，即“耳者，宗脈之所聚也”［14］。故而溫通督脈可以調(diào)節(jié)腦之功能，從而改善睡眠質(zhì)量?！端貑枴てげ空摗分刑岬剑骸靶翱陀谄t腠理開，開則邪入客于脈絡(luò)，脈絡(luò)滿則注于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)滿則入舍于臟腑?！蓖庑扒忠u肌表，病變通過經(jīng)絡(luò)傳遞，初見痛癥。穴位按摩肩頸部，可通過局部按摩和穴位刺激，促進肩背部氣血運行，調(diào)暢氣血，改善局部氣血循環(huán)，疏經(jīng)通絡(luò)，具有通行氣血，緩解神經(jīng)肌肉痙攣疼痛的作用。

“雜合以治”不僅是治療方法的綜合運用，更是多種的臨床思維以及診治理念的融合［15］。其優(yōu)點是更加貼合了以“患者為中心”，各種護理方法獨立存在又相互緊密聯(lián)系，對于患者可以做出針對性的護理，護理人員也能展示中醫(yī)理論及技能，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，增強患者住院期間的生活質(zhì)量，同時提升其對醫(yī)護工作的滿意度，亦有利于護士地位的提高。護理人員必須不斷提高中醫(yī)理論及技能，有效的發(fā)揮中醫(yī)藥特色，同時醫(yī)院也應(yīng)加強中醫(yī)護理骨干人才的培養(yǎng)，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突