外套式剝脫導(dǎo)管治療大隱靜脈曲張微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）

中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)

下肢慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）是常見(jiàn)的外周血管疾病，中國(guó)人群發(fā)病率為25%～40%，下肢淺靜脈曲張是其主要表現(xiàn)形式，根據(jù)病因?qū)⑾轮珳\靜脈曲張分為原發(fā)性淺靜脈曲張、繼發(fā)性淺靜脈曲張和先天性淺靜脈曲張三類(lèi)，以大隱靜脈多見(jiàn)，原發(fā)性淺靜脈曲張占66%，繼發(fā)性淺靜脈曲張占25%，先天性淺靜脈曲張低于1%，其他不明原因的淺靜脈曲張占8%[1]。其伴隨臨床表現(xiàn)如腫脹、色素沉著、脂質(zhì)硬化、潰瘍等，不僅影響患者的身心健康，還加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。近年來(lái)，雖然大隱靜脈主干的激光、射頻和微波等熱消融和泡沫硬化劑化學(xué)消融等腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)也取得了良好的臨床效果[4-5]，但腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療仍存在治療后出現(xiàn)靜脈炎及遠(yuǎn)期再通等缺點(diǎn)[6-7]。而大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是治療下肢淺靜脈曲張的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以獲得滿意的長(zhǎng)期臨床效果[8-9]。1991年，存在只需選擇性手術(shù)切除存在反流性病變的大隱靜脈曲張段主干就可獲得滿意療效的觀點(diǎn)。而目前也認(rèn)為選擇性大隱靜脈剝脫術(shù)即手術(shù)只剝脫或切除反流段，不但手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷低、隱神經(jīng)損傷低，還適用于多數(shù)患者。因此，基于現(xiàn)代理論基礎(chǔ)上，外套式剝脫導(dǎo)管剝脫大隱靜脈主干作為一種全新的微創(chuàng)手術(shù)理念已廣泛應(yīng)用于臨床，其可以避免了傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，而且外套式剝脫導(dǎo)管聯(lián)合泡沫硬化劑已成為微創(chuàng)治療下肢大隱靜脈曲張的重要手段。為了更好地規(guī)范臨床使用外套式剝脫導(dǎo)管剝脫大隱靜脈主干的操作流程，并為臨床醫(yī)師提供更好的參考，經(jīng)中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)的專(zhuān)家多次討論，就具體操作流程進(jìn)行深入探討，并結(jié)合疾病治療的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，以降低術(shù)中損傷及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等方面達(dá)成《外套式剝脫導(dǎo)管治療大隱靜脈曲張微循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》供臨床參考使用。

1 概述

1.1 外套式剝脫導(dǎo)管的定義

外套式剝脫導(dǎo)管是一套管狀器械，前端喇叭口直徑分別有4.0 mm、4.5 mm、5.0 mm三種規(guī)格。使用時(shí)將外套式剝脫導(dǎo)管通過(guò)腹股溝微小切口把需要?jiǎng)兠摰拇箅[靜脈主干從導(dǎo)管前端喇叭口進(jìn)入，從側(cè)孔引出，血管鉗固定血管，將導(dǎo)管插入大隱靜脈主干周?chē)慕钅で幌都措[靜脈室內(nèi)直至膝上切斷取出。外套式剝脫導(dǎo)管的出現(xiàn)是從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的創(chuàng)新，同時(shí)改變了既有的麻醉方式和手術(shù)理念，使手術(shù)更微創(chuàng)、更便捷、更美觀。

1.2 治療目的

治療目的是阻斷和解除隱股瓣反流所致大隱靜脈主干下行壓力，從而解除因大隱靜脈反流所導(dǎo)致的靜脈高壓，改善病理性靜脈血流瘀滯狀態(tài)，達(dá)到減輕或消除現(xiàn)有癥狀，保證遠(yuǎn)期療效同時(shí)美容的良好效果。

2 適應(yīng)證及禁忌證

2.1 治療適應(yīng)證

（1）適用于臨床-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinicaletiologyanatomypathophysiology，CEAP）為C2～C6級(jí)隱靜脈主干，包括大隱靜脈、小隱靜脈及副大隱靜脈主干。

（2）其他非抽剝外科治療（包括腔內(nèi)治療）后復(fù)發(fā)的大隱靜脈、小隱靜脈及副大隱靜脈主干。

2.2 治療禁忌證

（1）絕對(duì)禁忌證：對(duì)局部麻醉藥物過(guò)敏、患肢深靜脈血栓形成、凝血功能障礙、嚴(yán)重治療部位感染或全身感染等；大腿大隱靜脈主干重度擴(kuò)張直徑＞12 mm，過(guò)度彎曲成角＞60°。

（2）相對(duì)禁忌證：妊娠期女性、哺乳期女性、患肢合并嚴(yán)重外周動(dòng)脈閉塞性疾病，嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；全身情況較差無(wú)法耐受手術(shù)者。

3 術(shù)前診斷及評(píng)估

3.1 術(shù)前診斷

術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史及查體，確定患者患有靜脈曲張疾病，而不是其他原因引起的一種臨床表現(xiàn)。

3.2 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估依據(jù)患者病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查，其中病史采集時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)患者是否有靜脈曲張手術(shù)史或剝脫治療史，建議對(duì)所有患者進(jìn)行CEAP分級(jí)，下肢CVD的疾病嚴(yán)重程度及療效評(píng)價(jià)應(yīng)用CEAP分級(jí)[10]、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）[11]和慢性靜脈功能不全問(wèn)卷-14（chronic venous insufficiency questionnaire-14，CIVIQ-14）[12]評(píng)估。術(shù)前評(píng)估對(duì)于消除靜脈曲張后所期望的靜脈功能改善情況具有重要意義。

首選使用超聲檢查對(duì)下肢深靜脈（包括髂靜脈）、淺靜脈，以及穿通靜脈的通暢性、直徑、反流程度、部位進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于明顯單側(cè)肢體腫脹患者，需排除主干靜脈阻塞疾病如髂靜脈受壓、血栓形成后綜合征，必要時(shí)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影（computed tomography venography，CTV）或直接血管造影，以協(xié)助確定合理治療方案。

3.3 下肢大隱靜脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估

彩色多普勒超聲是目前下肢靜脈疾病首選的無(wú)創(chuàng)檢查手段，推薦站立位檢查深靜脈瓣膜功能；彩色多普勒超聲需要依次評(píng)估股隱靜脈、前后副隱靜脈、大腿大隱靜脈主干及穿支靜脈反流情況，并測(cè)量靜脈直徑，注意大腿主干是否穿出隱筋膜室，做好標(biāo)記，檢查小腿大隱靜脈、小隱靜脈及穿通支和交通支反流情況，測(cè)量反流速度及血管直徑，在有反流的地方做好標(biāo)記；同時(shí)建議仰臥位再次通過(guò)彩色多普勒超聲探查大隱靜脈主干走向并標(biāo)記，以縮小切口和縮短手術(shù)時(shí)間。

3.4 深靜脈評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）深靜脈功能試驗(yàn)及檢查，確保深靜脈通暢無(wú)血栓及重度瓣膜功能不全；（2）化驗(yàn)及常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、感染篩查、凝血功能篩查（包括D-二聚體）、心電圖、胸部X線。

4 外套式剝脫導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)及操作流程

4.1 外套式剝脫導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)

外套式剝脫術(shù)是目前治療大小隱靜脈曲張相對(duì)有效的手術(shù)方式，手術(shù)在局部腫脹麻醉下完成，患者術(shù)前及術(shù)后均可正常飲食、飲水，而且多數(shù)患者不需要輸液和住院觀察，術(shù)后即可下床行走，恢復(fù)日常工作生活，術(shù)后血栓、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低。外套式剝脫術(shù)通常為日間手術(shù)，可減少住院時(shí)間和治療費(fèi)用。因此外套式剝脫導(dǎo)管是從傳統(tǒng)內(nèi)翻到外套式剝脫的創(chuàng)新，改變了既有的麻醉方式和理念，優(yōu)化微創(chuàng)手術(shù)。

4.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、超聲檢查深靜脈（包括髂靜脈）、淺靜脈和穿通靜脈；（2）完善病歷記錄；（3）簽署手術(shù)知情同意書(shū)；（4）采用彩色多普勒超聲評(píng)估，平臥位標(biāo)記術(shù)肢大隱靜脈主干走向；站立位標(biāo)記病變反流點(diǎn)；（5）患者口服鎮(zhèn)靜劑（如地西泮10 mg）；（6）一次性內(nèi)褲、手術(shù)器械包、外套式剝脫導(dǎo)管、彈力繃帶或彈力襪、棉墊、清潔毛巾等；（7）必要的急救設(shè)施。

4.3 操作方法

從外套式剝脫導(dǎo)管尾部注射麻醉腫脹液于隱靜脈室內(nèi)（麻醉腫脹液配比為500 ml生理鹽水加1%利多卡因60 ml），從而達(dá)到分離、壓迫血管和麻醉的作用。向前緩慢輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，切割大隱靜脈分支，剝離血管，在遠(yuǎn)端需要切斷的位置處將內(nèi)置切刀前伸至主干血管后進(jìn)行切斷，內(nèi)置切刀最遠(yuǎn)可到達(dá)膝關(guān)節(jié)上方。殘端自然痙攣回縮，加之腫脹液壓迫，避免了殘端出血，有效解除了導(dǎo)致曲張的下行壓力入路。

在腹股溝下方股淺動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)各1.0 cm處由淺入深進(jìn)行局部麻醉注射，麻醉生效后切開(kāi)0.5 cm的橫向順皮紋切口，分離出大隱靜脈主干后，于距離隱股瓣0.5 cm處結(jié)扎（或縫扎）大隱靜脈近心端主干，分離結(jié)扎所見(jiàn)的股內(nèi)、外側(cè)支等五大屬支，結(jié)扎時(shí)要準(zhǔn)確進(jìn)行。將大隱靜脈遠(yuǎn)心端用四號(hào)線縫扎留線，盡量游離遠(yuǎn)端靜脈，顯露光滑的血管外壁，然后從外套式導(dǎo)管的前端穿入并從側(cè)孔引出，用導(dǎo)管將靜脈套住，并將導(dǎo)管送入隱靜脈室腔內(nèi)，注意導(dǎo)管需順應(yīng)靜脈走向，將尾翼推下并注射麻醉腫脹液100 ml，可選擇壓力泵或用20 ml注射器推注，若阻力過(guò)大，可將尾翼稍作回調(diào)后繼續(xù)注射，向前輕柔旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)管（旋轉(zhuǎn)幅度不超過(guò)90°），術(shù)者一手輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一手托住大腿便于繃緊皮膚輔助導(dǎo)管前進(jìn)，同時(shí)感受導(dǎo)管前進(jìn)的力量和位置，遇到阻力和屬支時(shí)皮膚會(huì)有牽扯凹陷，此時(shí)加大腫脹液劑量，忌用蠻力拉拽血管，可采用反復(fù)輕拉慢松的動(dòng)作將較粗大的穿支和屬支及膨大的靜脈球收入導(dǎo)管，穿支和屬支被外套式剝脫導(dǎo)管的喇叭口牽拉后切斷，殘端痙攣回縮到正常組織中加之腫脹液壓迫殘端即可止血，重復(fù)操作直至剝脫膝上大腿段靜脈主干或預(yù)定切斷位置處，推動(dòng)剝脫導(dǎo)管手柄上的內(nèi)置切刀按鈕，將內(nèi)置切刀前伸切斷膝上靜脈主干，殘端痙攣回縮至正常組織中，主干剝脫結(jié)束，皮內(nèi)縫合切口，敷貼覆蓋即可。由于全程注射麻醉腫脹液，可以壓迫血管，加之?dāng)喽遂o脈回縮均可止血，不會(huì)出現(xiàn)殘端出血和皮下血腫。副大隱靜脈和小隱靜脈可用同樣的方式剝離取出，若遇大隱靜脈屬支或穿支牽拉，需要加大腫脹液用量，可輕揉此處并保持皮膚牽拉力，緩慢切割，切忌用蠻力拉拽。殘余分支反流曲張靜脈可選擇用泡沫硬化治療或點(diǎn)式剝脫術(shù)方式徹底消除[13]。術(shù)后彈力繃帶偏心加壓包扎，術(shù)后患者即刻下地活動(dòng)。24 h后更換循序減壓彈力襪[Ⅱ級(jí)（23～32 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）]，24小時(shí)穿戴1周后可采用日間穿戴，持續(xù)3個(gè)月。

5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及處理

術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)皮下瘀斑，偶見(jiàn)切口感染，罕見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成。

（1）預(yù)防皮膚瘀斑，術(shù)中注射充足的麻醉腫脹液，術(shù)后用紗布?jí)|依次覆蓋膝關(guān)節(jié)兩側(cè)凹陷處、大隱靜脈主干殘端，使大腿內(nèi)側(cè)達(dá)到有效的偏心壓迫，再用清潔毛巾覆蓋，確保壓迫后舒適度，彈力繃帶從肢體遠(yuǎn)端向近端加壓包扎，壓力由40 mmHg至20 mmHg梯度順序減少。術(shù)后第1天更換循序減壓彈力襪二級(jí)，出現(xiàn)瘀斑一般無(wú)需特殊處理，7 d可以自然吸收，涂敷多磺粘多糖乳膠等可加速吸收消散色素。

（2）切口感染，雖然其發(fā)生率低于1%，但仍需做好預(yù)防，術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格消毒，術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后囑患者注意清潔，注意環(huán)境溫度，3 d后門(mén)診復(fù)查，切口換藥，如有感染跡象，立即給予抗感染治療。

（3）下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生與手術(shù)并無(wú)直接關(guān)系。手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，結(jié)扎確切。術(shù)前了解病史，完善相關(guān)檢查，充分評(píng)估。該手術(shù)為局部麻醉手術(shù)，術(shù)后給予壓力治療或術(shù)后即刻下地活動(dòng)均能有效預(yù)防深靜脈血栓形成。對(duì)于高凝狀態(tài)的患者根據(jù)實(shí)際情況給予適當(dāng)抗凝藥物干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)和患者情況，適度活動(dòng)、清淡飲食，若發(fā)現(xiàn)疑似血栓，及時(shí)采取措施。

6 術(shù)后管理

6.1 術(shù)后注意事項(xiàng)

（1）囑患者正?；顒?dòng)，避免久站、久坐。（2）術(shù)后7 d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或體力勞動(dòng)導(dǎo)致出汗。（3）術(shù)后持續(xù)彈力繃帶加壓包扎24 h后，可改為持續(xù)穿戴循序減壓彈力襪7 d。根據(jù)復(fù)查情況后期可以日間穿戴彈力襪，至少穿戴1個(gè)月。（4）術(shù)后兩周復(fù)查超聲。

6.2 隨訪

術(shù)后間隔1周、1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，作出臨床治療的效果評(píng)價(jià)。外套式剝脫導(dǎo)管治療下肢淺靜脈曲張與其他技術(shù)相比，具備較多優(yōu)點(diǎn)：（1）療效確切，在直視下切斷、結(jié)扎了大隱靜脈，剝離膝上段大隱靜脈主干同時(shí)切斷分支，解決以股隱靜脈反流為主要通道的下行壓力管道，同時(shí)有效保護(hù)隱神經(jīng)。（2）優(yōu)化了麻醉方式，局部麻醉與腫脹麻醉相結(jié)合避免了其他麻醉方式的弊端和術(shù)后不良反應(yīng)。腫脹麻醉可有效減少術(shù)中出血和術(shù)后皮下瘀血，恢復(fù)快，術(shù)后患者即可活動(dòng)，不需禁食、禁水。（3）局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且患肢皮下瘀血、硬結(jié)、腫脹、疼痛均明顯減少，因此外套式剝脫導(dǎo)管是治療下肢大隱靜脈曲張主干的一種全新選擇。（4）外套式剝脫導(dǎo)管處理大隱靜脈近心端主干后，遠(yuǎn)端主干、屬支及穿通支根據(jù)需要結(jié)合泡沫硬化劑完成徹底治療，過(guò)于粗大穿支及扭曲成團(tuán)屬支可結(jié)合點(diǎn)式切口徹底治療。

傳統(tǒng)術(shù)式雖然效果確切，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多[14]，已逐漸被腔內(nèi)熱消融治療所替代，而熱消融治療亦有其局限性，而且價(jià)格高昂，限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。外套式剝脫導(dǎo)管治療大隱靜脈曲張?jiān)谶_(dá)到與傳統(tǒng)剝脫術(shù)療效相同的同時(shí)，還可以達(dá)到減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、縮短恢復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)生癥發(fā)生率等目的，而且具有微創(chuàng)、美觀、高效、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小的微創(chuàng)特點(diǎn)。外套式剝脫導(dǎo)管與硬化劑、點(diǎn)式抽剝術(shù)聯(lián)合使用，產(chǎn)生互補(bǔ)、協(xié)同效應(yīng)，使手術(shù)更微創(chuàng)、更經(jīng)濟(jì)、更徹底。

主要執(zhí)筆人（按姓氏漢語(yǔ)拼音排名）：

梅家才（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、鄭月宏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

參與本共識(shí)討論、審校的專(zhuān)家（以姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

陳泉（甘肅省人民醫(yī)院）、崔佳森（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、黨永康（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院）、郝迎學(xué)[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（重慶西南醫(yī)院）]、蔣鵬（北京積水潭醫(yī)院）、李光新（山東省千佛山醫(yī)院）、李魯濱（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉小平（解放軍總醫(yī)院）、劉麗（黑龍江遠(yuǎn)東心腦血管醫(yī)院）、孟路陽(yáng)（杭州市第三人民醫(yī)院）、牟德堂（山東省壽光市人民醫(yī)院）、毛由軍（江蘇省常州市第二人民醫(yī)院）、彭軍路（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、潘力生（安徽省安慶市立醫(yī)院）、潘樂(lè)（肇慶市第一人民醫(yī)院）、潘燁（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）、普布次仁（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、秦露（湖北荊州市中心醫(yī)院）、亓明（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、任補(bǔ)元（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、孫芳國(guó)（章丘國(guó)博醫(yī)院）、王曉天[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）]、王雅（南陽(yáng)市中心醫(yī)院）、王永高（浙江省中醫(yī)院）、王貴明（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、吳夢(mèng)濤（山東大學(xué)第二醫(yī)院）、夏?。ǜ＝ㄊ∪嗣襻t(yī)院）、葉煒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、張磊（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、趙海光（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、朱國(guó)獻(xiàn)（深圳市第二人民醫(yī)院）、種振岳（山東省立醫(yī)院）、張章（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）、張顯嵐（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、職康康[海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)征醫(yī)院）]

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突