下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的技術(shù)選擇

李 丹，蔣貽洲，黃建忠

1 廣州市荔灣中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510145

2 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科，廣東 廣州 510623

3 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心介入血管瘤科，廣東 廣州 510623

慢性下肢靜脈疾病是常見的血管外科疾病，發(fā)病率較高，延誤診治會發(fā)展成皮膚改變、潰瘍，甚至引起血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康，不同程度地影響患者生活質(zhì)量，并明顯增加醫(yī)療開支。下肢靜脈曲張屬于慢性下肢靜脈疾病較為常見的臨床癥狀，可由不同的病因引起。19世紀(jì)末至20世紀(jì)，大隱靜脈和小隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)或聯(lián)合靜脈剝脫術(shù)是治療下肢靜脈曲張經(jīng)典的術(shù)式，具有需要住院、全身麻醉、恢復(fù)期長、疼痛及并發(fā)癥較多等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著靜脈疾病新診治技術(shù)的開發(fā)與進(jìn)步，腔內(nèi)消融、超聲和膨脹麻醉技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，從傳統(tǒng)的手術(shù)發(fā)展至日間微創(chuàng)介入治療技術(shù)，微創(chuàng)介入治療技術(shù)的應(yīng)用極大改進(jìn)了下肢靜脈曲張的診治，使下肢靜脈曲張治療方法的選擇日趨多樣化、微創(chuàng)化，其具有創(chuàng)傷小、出血少、治療精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，極大程度地減輕了患者的痛苦，最小限度地影響患者的日常生活，在保證療效的同時降低了醫(yī)療費(fèi)用。創(chuàng)新的微創(chuàng)技術(shù)種類繁多，各有利弊，若運(yùn)用得當(dāng)，可獲得較好的臨床效果。腔內(nèi)熱消融技術(shù)已被證實(shí)具有很強(qiáng)的可重復(fù)性、有效性及安全性，而非熱消融技術(shù)具有相似的安全性及有效性，為醫(yī)師提供了更多選擇。

1 概述

1999年，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）首次批準(zhǔn)腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）用于大隱靜脈曲張的臨床治療[1]。從1999年至今，微創(chuàng)腔內(nèi)消融技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，主要分為兩大類：膨脹麻醉下腔內(nèi)熱消融術(shù)（tumescentthermal ablation，TT）和無膨脹麻醉的非熱腔內(nèi)消融術(shù)（non tumescent non thermal ablation，NTNT）。TT包括腔內(nèi)激光消融術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）、RFA、腔內(nèi)微波消融術(shù)（endovenous microwave ablation，EMA）及腔內(nèi)蒸汽消融術(shù)（endovenous steam ablation，EVSA）。它們的作用機(jī)制是通過熱能破壞靜脈壁，從而形成纖維，閉合靜脈，達(dá)到治療下肢靜脈曲張的目的。NTNT包括硬化治療、工業(yè)制聚多卡醇腔內(nèi)微泡沫消融術(shù)（polidocanol endovenous microfoam，PEM）、機(jī)械化學(xué)性腔內(nèi)消融術(shù)（mechanical occlusion chemically assisted endovenous ablation，MOCA）和氰基丙烯酸酯栓塞術(shù)（cyanoacrylate embolization，CAE）。

2 TT

2.1 EVLA

EVLA是目前國際上設(shè)備最多和使用最廣的微創(chuàng)技術(shù)。2002年，美國FDA批準(zhǔn)EVLA在靜脈曲張治療中的臨床應(yīng)用[1]。EVLA通過加熱使靜脈壁發(fā)生非血栓性靜脈閉塞，導(dǎo)致血管壁增厚、血管收縮、血管閉合及最終纖維化[2]。Min和Khilnani[2]評估了490例大隱靜脈功能不全患者（499條肢體）接受EVLA治療的臨床療效，平均隨訪時間為17個月（1～39個月），結(jié)果顯示，治療后1個月、1年和2年的閉合率分別為98%、97%和93%，24%的患者出現(xiàn)瘀青，5%的患者發(fā)生血栓性靜脈炎。Navarro等[3]進(jìn)行了EVLA臨床試驗(yàn)，使用810 nm波長的激光對44例大隱靜脈曲張患者進(jìn)行了治療，平均隨訪時間為18周，結(jié)果顯示，大隱靜脈閉合率達(dá)100%，無明顯并發(fā)癥。

目前，全球用于下肢靜脈曲張TT的激光波長為810～1920 nm，長波長激光能量主要被水分子吸收，而短波長激光則主要作用于血紅蛋白；與短波長相比，在保留同等閉合率的同時，接受長波長激光治療的術(shù)后患者疼痛感較輕[4]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究共納入67例患者（90條肢體），將接受1920 nm大隱靜脈EVLA治療的患者（48條肢體）作為1920 nm組，將接受1470 nm波長大隱靜脈EVLA治療的患者作為1470 nm組（42條肢體），主要觀察指標(biāo)為術(shù)后1年閉合率，結(jié)果顯示，接受1470 nm波長治療患者的術(shù)后1年閉合率為94.7%，高于接受1920 nm波長治療患者的87.5%（P＜0.05），接受1920 nm波長治療患者的術(shù)后止痛藥物使用較少，瘀青和硬結(jié)較少。但術(shù)后接受兩種波長治療患者的臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic，CEAP）分級和靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）等的改善情況類似[4]。

除了直射導(dǎo)光外，近年來，還開發(fā)了徑向發(fā)光的環(huán)激光，Hirokawa和Kurihara[5]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)激光比祼激光吸收率強(qiáng)，穿透距離短；前者直接作用于血管內(nèi)壁，術(shù)后瘀青和疼痛等不良反應(yīng)少。他們采用1470 nm激光治療385例原發(fā)性靜脈曲張患者（453條肢體），其中，215例患者（242條肢體）使用了祼激光光纖（祼激光組），177例患者（211條肢體）使用了環(huán)激光光纖（環(huán)激光組），祼激光組患者術(shù)后48個月的閉合率分為99.5%，環(huán)激光組患者術(shù)后32個月的閉合率分為100%，兩組患者的閉合率相近，但環(huán)激光組患者瘀青的發(fā)生率為1.9%，疼痛的發(fā)生率為0.9%，分別低于祼激光組患者的19.4%和7.4%。

Zhang等[6]的研究探討了環(huán)激光消融術(shù)在日間手術(shù)中的應(yīng)用情況，比較了1470 nm波長環(huán)激光消融術(shù)聯(lián)合硬化劑日間手術(shù)（1470 nm組）與810 nm波長裸激光消融術(shù)+高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合硬化劑住院手術(shù)（810 nm組）的治療效果；每組97例大隱靜脈功能不全患者，隨訪1～12個月，1470 nm組和810 nm組患者的閉合率均為100%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為0和1.0%；兩組患者均出現(xiàn)了輕微并發(fā)癥，其中，1470 nm組患者瘀青、水腫、踝關(guān)節(jié)周圍感覺異常的發(fā)生率分別為20.6%、69.1%、0，810 nm組患者瘀青、水腫、踝關(guān)節(jié)周圍感覺異常的發(fā)生率分別為18.6%、63.9%、3.1%；表明雖然1470 nm波長腔內(nèi)環(huán)激光消融術(shù)聯(lián)合硬化劑日間手術(shù)與810 nm波長裸激光+高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合硬化劑住院手術(shù)治療大隱靜脈功能不全的療效相似，但前者更舒適，切口少，醫(yī)療費(fèi)用少，適合應(yīng)用于日間手術(shù)。

靜脈EVLA和超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療已被推薦替代傳統(tǒng)手術(shù)。有研究對它們的長期有效性進(jìn)行了對比調(diào)查。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了英國11個醫(yī)療中心的798例原發(fā)性靜脈曲張患者，對激光消融、泡沫硬化治療和手術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，其中，有595例（75%）患者完成了5年隨訪和生活質(zhì)量問卷調(diào)查，5年主要結(jié)局包括疾病特異性生活質(zhì)量和一般生活質(zhì)量，以及基于預(yù)期成本和質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life year，QALY）模型的成本效益。在調(diào)整基線評分和其他協(xié)變量后，發(fā)現(xiàn)接受激光消融術(shù)（激光消融組）或手術(shù)（手術(shù)治療組）患者的Aberdeen靜脈曲張問卷評分低于接受泡沫硬化治療的患者（泡沫硬化組），即前者的生活質(zhì)量優(yōu)于后者。各組的一般生活質(zhì)量無差異。每個QALY的門檻意愿支付閾值為20 000英鎊，77.2%的成本效益模型迭代傾向于激光消融。在泡沫硬化治療和手術(shù)之間的雙向比較中，54.5%的模型迭代優(yōu)選手術(shù)；由此可見，激光消融組或手術(shù)治療組患者治療后5年的疾病特異性生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于泡沫硬化組患者，激光消融組的性價(jià)比最高[7]。

EVLA除了用于隱靜脈主干外，也可用于治療穿通靜脈功能不全。Zerweck等[8]的研究使用1470 nm波長的二極管激光器徑向細(xì)光纖治療55例下肢穿通支功能不全患者的69條穿通靜脈，彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示無血流信號，術(shù)中閉合率為100%；術(shù)中使用同一光纖消融大隱靜脈主干或小隱靜脈主干；結(jié)果顯示，治療后1個月，所有患者復(fù)查超聲，97.1%的穿通靜脈閉合，無深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、淺靜脈血栓形成（superficial venous thrombosis，SVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），1例患者遠(yuǎn)端穿刺部位感覺異常。

2.2 RFA

1999年，RFA被美國FDA批準(zhǔn)用于治療大隱靜脈曲張[1]。該技術(shù)利用射頻波產(chǎn)生熱能（850～1200 ℃），致使血管內(nèi)皮損傷及閉合靜脈。2000年，Goldman[9]分享了應(yīng)用RFA的早期經(jīng)驗(yàn)，其采用RFA治療10例大隱靜脈曲張患者，并分別于術(shù)后3個月、6個月評估閉合率和復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示，閉合率為100%，無復(fù)發(fā)病例，認(rèn)為RFA治療大隱靜脈曲張是可行且有效的。

2007年，美敦力公司研發(fā)了第二代設(shè)備——節(jié)段性消融靜脈設(shè)備。自從第一代設(shè)備被FDA批準(zhǔn)使用以來，對直徑＞12 mm的靜脈進(jìn)行RFA一直是一個爭議的話題。Calcagno等[10]運(yùn)用節(jié)段性消融靜脈設(shè)備治療338例隱靜脈功能不全患者，其中，A組246條[平均內(nèi)徑（8±2）mm]，B組96條[平均內(nèi)徑（17±4）mm]。術(shù)后早期超聲檢查結(jié)果提示兩組的閉合率無明顯差異，A組和B組的完全閉合率分別為94%和96%，其余靜脈部分閉合，但未見反流，術(shù)后6個月進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查，結(jié)果顯示，A組和B組患者的完全閉合率分別為98%和100%，兩組患者的閉合率無明顯差異。早期兩組患者部分閉合的靜脈在術(shù)后6個月時也都完全閉合。術(shù)后6個月，A組2條早期閉合的靜脈重新開放。該研究認(rèn)為對較粗大的靜脈（直徑＞12 mm）進(jìn)行RFA亦具有同等閉合率。一項(xiàng)前瞻性多中心研究采用節(jié)段性射頻消融導(dǎo)管治療295例大隱靜脈功能不全患者，術(shù)后3年和術(shù)后5年的閉合率分別為92.6%、91.9%。CEAP分級和VCSS均明顯改善，表明節(jié)段性射頻消融具有高且持久的中遠(yuǎn)期臨床療效[11-12]。

美國一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)研究將RFA與大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)的治療效果進(jìn)行了比較，對45例患者隨訪2年，兩組患者的閉合率和復(fù)發(fā)率相似，但RFA組患者的恢復(fù)時間更快，生活質(zhì)量評分更高，術(shù)后疼痛等不良事件更少[13]。

牛鹿原等[14]的研究探討了RFA治療下肢靜脈曲張的長期效果，回顧性分析了185例下肢靜脈曲張患者（203條患肢）的臨床資料，1年和2年閉合率均為98.0%，3年閉合率為97.5%；患者術(shù)后CEAP臨床分級較術(shù)前降低：86例C5～C6級患者中，88.4%的患者于術(shù)后6個月降為C2～C4級，95.3%的患者于術(shù)后3年降為C0～C2級；患者的術(shù)后VCSS、CIVIQ評分均明顯改善；主要并發(fā)癥為皮下瘀青，均在術(shù)后1個月內(nèi)消失；其次為色素沉著和血栓性靜脈炎，表明RFA治療大隱靜脈曲張的長期效果滿意。

雙極射頻感應(yīng)熱消融技術(shù)（radiofrequency-induced thermotherapy，RFITT）是另外一種射頻消融方式，其作用機(jī)制是通過電阻加熱使靜脈閉合。該系統(tǒng)的優(yōu)勢是可以在無膨脹麻醉下對隱靜脈主干進(jìn)行熱消融治療。Braithwaite等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)的臨床研究，共納入462例患者，672個隱靜脈曲張（C3級以上占56.5%），患者均于全身麻醉或膨脹麻醉下接受治療，術(shù)后對患者隨訪6個月和12個月，結(jié)果顯示，當(dāng)RFITT最大功率設(shè)置為18～20 W時，完全堵塞率達(dá)到98.4%，RFITT系統(tǒng)有效，術(shù)后并發(fā)癥少。但對RFITT系統(tǒng)的全面評估還需要大樣本量對照研究及較長時間的隨訪。

RFA不僅適用于大隱靜脈或小隱靜脈主干，還可以用于治療穿通靜脈功能不全。Wang等[16]的研究使用射頻消融針治療下肢穿通靜脈功能不全，共納入117例患者（138條患肢，165個穿通支），彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示無血流信號，術(shù)中閉合率為100%，其中對93例患者（129個穿通支）進(jìn)行了1年隨訪，超聲復(fù)查結(jié)果顯示，3個穿通支重新開放。Goode等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究納入66例患者（87條患肢），比較了810 nm激光消融術(shù)與RFA的治療效果，結(jié)果顯示，行RFA治療的患者術(shù)后2～11 d的疼痛程度和術(shù)后3～9 d的瘀青發(fā)生率均明顯降低。但隨訪9個月時，行激光消融術(shù)患者的閉合率與行RFA治療患者的閉合率分別為78%和74%，兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量均明顯改善，無明顯差異，而且治療成功率和術(shù)后恢復(fù)時間均相似。

2.3 EMA

EMA是一種新穎的靜脈熱消融方法，微波導(dǎo)管產(chǎn)熱直接作用于靜脈腔及血管壁，此技術(shù)曾用于治療實(shí)體腫瘤。

Yang等[18]進(jìn)行的隨機(jī)抽樣研究共納入了188例大隱靜脈曲張患者，其中，100例EMA組（108條患肢）患者行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+EMA治療，88例大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)（high ligation and stripping，HLS）組（98條 患 肢）患 者 行HLS治 療。EMA組患者術(shù)后1個月、6個月、12個月的閉合率分別為95.1%、99.0%、97.0%；EMA組和HLS組術(shù)后1個月的神經(jīng)損傷發(fā)生率分別是15.7%、28.6%（P＝0.03），術(shù)后6個月的神經(jīng)損傷發(fā)生率分別是6.5%和16.3%（P＜0.01）；EMA組患者皮膚燙傷的發(fā)生率為10.2%；兩組患者的生活質(zhì)量改善情況相似。但EMA組患者的出血較少，手術(shù)切口少，手術(shù)時間短，術(shù)后瘀青及腫脹較少。該研究認(rèn)為EMA是一種治療VVS的新技術(shù)，短期療效優(yōu)于HLS。李梓倫等[19]探討了EMA治療214例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者的中遠(yuǎn)期效果，依據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為大隱靜脈主干微波消融組（n＝128）和大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)+微波消融組（n＝86）；根據(jù)大隱靜脈主干直徑，將上述兩組患者進(jìn)一步分別分為兩個亞組：＜10 mm的小直徑亞組（S亞組）和≥10 mm的大直徑亞組（L亞組）。大隱靜脈主干微波消融組患者的手術(shù)成功率為96%，S亞組和L亞組患者的手術(shù)成功率分別為100%、80%。大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)+微波消融組及兩個亞組患者的手術(shù)成功率均為100%。大隱靜脈主干微波消融組L亞組5例微波消融閉合手術(shù)失敗患者的大隱靜脈直徑為13.0～17.1 mm。大隱靜脈主干微波消融組和大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)+微波消融組患者的平均隨訪時間分別為（24±4）個月、（36±6）個月。大隱靜脈主干微波消融組患者的皮膚活動性潰瘍發(fā)生率為6.4%，低于大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)+微波消融組患者的15.6%（P＝0.020）。但兩組患者的術(shù)后皮膚麻木發(fā)生率和皮膚瘀青發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的局部皮膚麻木感在最長2年隨訪期內(nèi)均恢復(fù)，皮膚局部瘀青均在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)，活動性潰瘍在最長1年隨訪期內(nèi)均愈合。認(rèn)為EMA閉合手術(shù)安全有效，尤其是結(jié)合大隱靜脈主干高位結(jié)扎術(shù)，單純微波消融閉合手術(shù)對于直徑＜10 mm的大隱靜脈曲張效果良好，對于直徑＞10 mm的大隱靜脈曲張手術(shù)成功率降低。

2.4 EVSA

EVSA是通過輸送蒸汽（最高120 ℃）引起血管內(nèi)皮損傷，繼而發(fā)生纖維化。van den Bos等[20]在臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）中證明與910 nm波長的EVLA相比，EVSA具有相同的治療效果。該臨床研究招募了217例大隱靜脈功能不全患者（共227條患肢），分別為蒸汽消融組117條患肢（81條患肢接受了較高劑量方案，平均劑量為每厘米2～3脈沖，其余患肢接受了低劑量方案，平均劑量為每厘米1～2脈沖）和激光消融組110條患肢[線性靜脈腔內(nèi)能量強(qiáng)度（linear endovenous energy density，LEED）為60 J/cm]。隨訪1年，蒸汽消融組和激光消融組患者的閉合率分別為92%、96%（P＝0.331）。術(shù)后2周，兩組患者均出現(xiàn)淺表性血栓性靜脈炎；術(shù)后12周，蒸汽消融組仍有2.8%的患者患有血栓性靜脈炎，2例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷。術(shù)后12周，兩組患者的VCSS和生活質(zhì)量得分均得到相同程度的改善。蒸汽消融組患者的術(shù)后疼痛感輕，使用鎮(zhèn)痛藥物的時間較短，患者對治療的滿意度更高。這些早期發(fā)現(xiàn)仍需要較大樣本量的臨床試驗(yàn)和長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

Konschake等[21]不僅研究了EVSA對靜脈曲張患者癥狀改善的作用，還探討了EVSA對靜脈功能動態(tài)參數(shù)的影響，其通過光電容積描記術(shù)在術(shù)前、術(shù)后6周和術(shù)后1年評估下肢靜脈引流和靜脈再充盈時間，以檢查對整體靜脈功能的影響。通過VCSS評估術(shù)前和術(shù)后1年臨床癥狀的變化情況。證明了EVSA不僅消除了靜脈反流，改善了患者臨床癥狀，還改善了靜脈功能。

局部膨脹麻醉（tumescent local anaesthesia，TLA）在熱消融中具有重要作用。腔內(nèi)熱消融技術(shù)是治療下肢靜脈曲張的首選方法，可以在全身麻醉、區(qū)域阻滯或者局部膨脹麻醉下進(jìn)行，無論選用何種麻醉方式，均需要注射膨脹液，在全身或區(qū)域麻醉時膨脹液僅含生理鹽水[22]。將膨脹麻醉液有效、精準(zhǔn)地注射到消融靜脈周圍以實(shí)現(xiàn)麻醉和壓縮靜脈，使靜脈壁貼近熱源，也能夠起到隔熱、保護(hù)相鄰結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)、皮膚）的作用。一般而言，隱靜脈干需要膨脹液10～12 ml/cm，或者血管周圍1 cm半徑的膨脹液。常用配方：500 ml生理鹽水+2%利多卡因25 ml+5%碳酸氫鈉8 ml+腎上腺素0.25 mg，利多卡因最大劑量為7 mg/kg。

3 NTNT

3.1 硬化治療

硬化治療是較早應(yīng)用于靜脈曲張的微創(chuàng)治療方法。將液體或泡沫形式的硬化劑注入血管腔內(nèi)會引起內(nèi)皮炎性反應(yīng)、損傷、靜脈壁纖維化。常用的硬化劑有聚多卡醇（polidocanol，POL）（通常濃度為0.5%～3%）、十四烷基硫酸鈉（sodium tetradecyl sulfate，STS）（通常濃度為1%～3%）和聚桂醇（通常濃度為1%）。2013年7月，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南建議使用硬化治療作為靜脈曲張的二線治療方案[24]。美國血管外科協(xié)會和美國靜脈論壇建議將硬化治療用于非主干靜脈曲張和網(wǎng)狀靜脈、蜘蛛狀靜脈等的治療中[25]。

Yamaki等[26]進(jìn)行了泡沫硬化治療和液體硬化治療有效性的對比研究，在超聲引導(dǎo)下對62例大隱靜脈功能不全患者進(jìn)行了泡沫硬化劑或液體硬化劑注射治療，隨訪1年，采取泡沫硬化治療患者的閉合率68.0%，采取液體硬化治療患者的閉合率為17.5%。說明泡沫硬化治療在治療隱靜脈功能不全方面有更大的前景。有研究評估了超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療（ultrasound guided foam sclerotherapy，UGFS）治療197例大隱靜脈主干的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況；在治療后6個月的隨訪中，第一次注射后163例靜脈完全閉合，第二次注射后另外33例靜脈完全閉合，第三次注射后全部閉合；常見并發(fā)癥是靜脈炎和色素沉著[27]。Smith等[28]研究了459例POL和STS對隱靜脈主干功能不全的治療效果，術(shù)后6個月大隱靜脈和小隱靜脈閉合率分別為88%和82%。一項(xiàng)涉及580條患肢的前瞻性RCT比較了EVLA、RFA、UGFS和大隱靜脈剝脫術(shù)4種治療方法的效果；在術(shù)后1年的隨訪中，UGFS的閉合率較低。然而，與EVLA和大隱靜脈剝脫術(shù)相比，RFA和UGFS均具有更快的康復(fù)速度和更少的術(shù)后疼痛；UGFS組患者的治療費(fèi)用最低；所有患者的疾病特異性生活質(zhì)量和36條目健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評分的改善程度相似，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[29]。

有研究對UGFS術(shù)后患者進(jìn)行了為期5～8年的長期隨訪，包括351例患者（479條患肢），有285例患者（391條患肢）5年后參加了復(fù)查，82%的患者對治療滿意，91%的患者會向家屬推薦治療，15.3%的患者復(fù)發(fā)[30-31]。與常規(guī)手術(shù)相比，UGFS具有疼痛感輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢。CLASS多中心RCT比較了UGFS、EVLA和傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，結(jié)果顯示，UGFS的治療費(fèi)用相對較低，術(shù)后6個月時，采取不同手術(shù)方式患者的VCSS評分均得到改善，但UGFS的閉合率低于手術(shù)和EVLA[32]。

Gillet等[33]對泡沫硬化劑可能引起的并發(fā)癥進(jìn)行了調(diào)查，對1023項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，涵蓋10 819例患者，11例靜脈血栓栓塞，8例偏頭痛，7例一過性腦缺血發(fā)作和視力障礙。這些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與卵圓孔未閉有關(guān)。該研究認(rèn)為盡管成年人卵圓孔未閉相對較常見，但泡沫硬化治療后的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥很少發(fā)生[34]。Cavezzi和Parsi[35]的研究發(fā)現(xiàn)泡沫硬化治療后，也觀察到組織壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚色素沉著。

3.2 PEM

PEM屬于一種工業(yè)制備的微泡沫，比人工配制的泡沫在氣泡大小、均勻程度及穩(wěn)定性方面表現(xiàn)更優(yōu)，具有更好的內(nèi)聚性，已被FDA批準(zhǔn)用于治療大隱靜脈主干及屬支功能不全[36]。Gibson等[37]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心RCT研究評估了聚多卡醇靜脈內(nèi)微泡沫（1%）的安全性和有效性，對77例有癥狀、可見曲張靜脈的患者隨機(jī)進(jìn)行1%PEM或安慰劑治療，結(jié)果顯示，與接受安慰劑治療的患者相比，接受PEM治療患者的癥狀緩解和腿部外觀改善程度更明顯。King等[38]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、平行組研究表明，單次給藥高達(dá)15 ml劑量的PEM療法是治療淺靜脈功能不全和可見曲張靜脈的安全、有效和便捷的方法。

3.3 MOCA

MOCA結(jié)合了旋轉(zhuǎn)金屬絲（3500 rpm）對靜脈壁的機(jī)械損傷和液體硬化劑注射的化學(xué)損傷，從而達(dá)到破壞內(nèi)壁、閉合曲張靜脈的目的。由于不加熱，因此，無需使用膨脹麻醉[39]。2016年，英國NICE發(fā)布的介入性手術(shù)指南允許在英國將MOCA用于靜脈曲張的治療，并作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一[40]。Elias和Raines[41]的研究對使用MOCA裝置治療的30例患者進(jìn)行了6個月的隨訪，閉合率為96.7%；1例患者大隱靜脈重新開放，3例患者出現(xiàn)瘀青，未發(fā)現(xiàn)其他不良事件，證明了MOCA設(shè)備的安全性。一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床研究（VVCVV試驗(yàn)）使用MOCA或RFA治療了170例隱靜脈主干反流患者，主要通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者手術(shù)過程中的疼痛程度，MOCA組患者的疼痛感明顯少于RFA組（P＝0.003）；MOCA組患者在0～10數(shù)字量表上的疼痛感亦明顯少于RFA組（P＝0.002）；兩組患者在VCSS、疾病特異性生活質(zhì)量、一般生活質(zhì)量評分或恢復(fù)正?；顒拥臅r間方面均無明顯差異，閉合率相近，各組各出現(xiàn)1例DVT患者[42]。一項(xiàng)中期（2年）前瞻性、多中心RCT（MARADONA試驗(yàn)）將MOCA與RFA的治療效果進(jìn)行了比較，將209例大隱靜脈功能不全患者隨機(jī)分成MOCA組（n＝105）和RFA組（n＝104），結(jié)果顯示，術(shù)后14 d，MOCA組患者的中位疼痛評分低于RFA組患者；術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)相近，但色素沉著發(fā)生例數(shù)有差異（7例vs2例，P＝0.038）。MOCA組患者術(shù)后30 d的VCSS顯著改善（1.0分vs2.0分，P＝0.001）。MOCA組患者的術(shù)后1年和2年閉合率（83.5%、80.0%）均低于RFA組（94.2%、88.3%；P＝0.025、0.066）。術(shù)后1年臨床成功率分別為88.7和93.2%（P＝0.315），術(shù)后2年臨床成功率分別為93.0%和90.4%（P＝0.699），術(shù)后1年、2年健康相關(guān)生活質(zhì)量量表評分均無顯著差異。表明與RFA組相比，MOCA組患者的術(shù)后早期疼痛感較輕，VCSS改善更快，但色素沉著較多。MOCA組患者術(shù)后出現(xiàn)較多的血管部分再通，但兩組患者術(shù)后1年、2年的臨床效果相似[43]。

3.4 CAE

CAE是治療隱靜脈主干功能不全的NTNT方法。目前，有2種CAE技術(shù)，其中一種技術(shù)于2015年獲得了FDA批準(zhǔn)，采用導(dǎo)管節(jié)段性拉回方式，氰基丙烯酸酯的聚合速率較低[44]，而另一種技術(shù)的采用導(dǎo)管連續(xù)性拉回方式，氰基丙烯酸酯的聚合速率更高[45]。

Almeida等[46]使用CAE治療38例患者，術(shù)后12個月、24個月和36個月的閉合率分別為92.1%、92.0%和94.7%，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，VCSS均改善。1例患者在術(shù)后31個月時出現(xiàn)髂股靜脈血栓形成，認(rèn)為與該技術(shù)無關(guān)。一項(xiàng)多中心RCT證明了CAE不亞于RFA，將222例大隱靜脈反流患者隨機(jī)分配接受CAE或RFA，術(shù)后3個月，CAE的閉合率為99%，而RFA的閉合率為96%；術(shù)后第3天，CAE組瘀青發(fā)生率明顯低于RFA組（P＜0.01）；兩組患者在手術(shù)過程中的疼痛感存在差異[47]。Bozkurt和Y?lmaz[45]將CAE與EVLA的效果進(jìn)行了非隨機(jī)對照研究，將310例下肢靜脈功能不全患者分為CAE組和EVLA組，隨訪1年，閉合率分別為95.8%和92.2%（P＝0.138）。CAE組的平均手術(shù)時間短于EVLA組患者，圍手術(shù)期疼痛感少于EVLA組患者，瘀青發(fā)生率低于EVLA組患者（P＜0.05）。EVLA組有7例患者出現(xiàn)暫時性或永久性感覺異常（P＝0.015）。表明CAE安全有效，可用于治療隱靜脈功能不全。

CAE的并發(fā)癥包括靜脈炎和瘀青[47]。氰基丙烯酸酯栓塞術(shù)后出現(xiàn)線狀血栓延長，在隨訪6個月后無需其他輔助治療即可自行消失[44]。

4 其他方法

除了上述微創(chuàng)技術(shù)可以用于治療下肢靜脈曲張外，還有以下創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法。（1）CHIVA是法文“Conservatrice et Hemodynamique de I'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire”的縮寫，1988年由法國血管外科醫(yī)師Dr.Claude Franceschi首次提出，是一種保留血管的血流動力學(xué)門診手術(shù)。CHIVA 試圖在不破壞靜脈主干的情況下改善下肢靜脈瓣膜功能不全的癥狀和體征。其重點(diǎn)在于通過多普勒超聲檢查評估血流動力學(xué)，找出反流起始點(diǎn)，在局部麻醉下結(jié)扎或消融反流點(diǎn)，不處理大隱靜脈主干。但下肢靜脈曲張是與年齡有關(guān)的慢性進(jìn)展性疾病，對于大隱靜脈是否值得保留，學(xué)術(shù)界仍存在爭議。（2）TriVex透光靜脈旋切術(shù)通過冷光源顯示淺靜脈，使用帶動力的旋切刀將曲張靜脈切除并吸出。該方法可能造成淋巴及感覺神經(jīng)創(chuàng)傷，學(xué)習(xí)曲線較長，而且僅用于處理靜脈屬支，主干需要另行處理。（3）筋膜下經(jīng)腔鏡穿通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS）是20世紀(jì)末出現(xiàn)的治療下肢靜脈潰瘍穿通支的手術(shù)方法，其相對于傳統(tǒng)開放式Linton術(shù)創(chuàng)傷較小。但其需要腔鏡，操作復(fù)雜，受部位局限，不易重復(fù)，現(xiàn)已被超聲引導(dǎo)下穿通支熱消融術(shù)或泡沫硬化治療所取代。（4）高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種新型治療靜脈曲張和下肢靜脈潰瘍的非侵入性手術(shù)，目前歐洲及美國仍在臨床試用階段。（5）靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)目前僅處于動物實(shí)驗(yàn)階段。

綜上所述，自靜脈腔內(nèi)消融術(shù)問世以來，靜脈曲張的處理已取得了顯著進(jìn)展。如今，熱學(xué)技術(shù)已取代外科手術(shù)成為首選治療方法，熱消融和泡沫硬化治療是目前國際主流治療手段。熱消融技術(shù)在長期隨訪數(shù)據(jù)中已證實(shí)其安全性及有效性，隨著術(shù)中超聲、膨脹麻醉技術(shù)的推廣應(yīng)用及消融設(shè)備的更新?lián)Q代，熱消融技術(shù)的療效及安全性得到進(jìn)一步提高。目前，中短期數(shù)據(jù)顯示新開發(fā)的非熱消融技術(shù)具有相似的療效，其不使用熱能，操作簡單，無神經(jīng)損傷和皮膚燒傷，但應(yīng)用歷史較短，仍需要大量的、更長時間的臨床數(shù)據(jù)對比研究。泡沫硬化治療操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，癥狀改善明顯，但閉合率較低，復(fù)發(fā)率較高。各種技術(shù)各有利弊，在選擇及制定治療方案時，綜合考慮安全性、適應(yīng)證、禁忌證、患者可接受性及手術(shù)醫(yī)師熟練程度等因素，充分利用各技術(shù)的優(yōu)勢，合理聯(lián)合使用多種手段，制定適合患者的個體化治療方案是達(dá)到最佳效果的關(guān)鍵。