健康焦慮的研究進展

姚 敏，束余聲

（1.揚州大學(xué)護理學(xué)院，江蘇揚州，225001；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸外科，江蘇揚州，225001）

健康焦慮是一種由輕及重的連續(xù)性癥狀譜，臨床相關(guān)的研究數(shù)據(jù)較少，其發(fā)病機制、病因等尚不明確，多認為與焦慮障礙相同的認知過程。本文健康焦慮的定義、評估工具、影響因素以及干預(yù)方法等進行綜述，以期為臨床開展關(guān)于健康焦慮的研究提供參考。

1 健康焦慮的概述

健康焦慮是指個體傾向于將尋常或不尋常的軀體感覺都進行消極解釋，并據(jù)此過度關(guān)注和擔(dān)心自己的身體健康狀況，導(dǎo)致個體產(chǎn)生痛苦。嚴(yán)重的健康焦慮以前被第四版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》歸入疑病癥，在第五版又被歸為疾病焦慮障礙，然而，這兩種診斷實體都有其局限性。第四版中將健康焦慮定義為疑病癥被認為是一個狹義的、主觀的定義［1］。新定義的疾病焦慮障礙已被認定為與第四版中的疑病癥標(biāo)準(zhǔn)是相互矛盾的，因為有36%的診斷為疾病焦慮障礙的人符合疑病癥診斷。當(dāng)代理論已將健康焦慮的狀況概念化為一個維度，是從輕度到重度連續(xù)存在的疾病譜［2］。

國外的一項研究［3］顯示，患有健康焦慮的患者表現(xiàn)出軀體擔(dān)憂、殘疾增加、醫(yī)療保健利用率增加以及對醫(yī)生對其癥狀的解釋和疾病管理的不滿。殷瑋珍等［4］在新型冠狀病毒肺炎疫情下健康焦慮的心理機制分析中發(fā)現(xiàn)，健康焦慮導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒痛苦以及軀體感受的耐受性降低的表現(xiàn)。健康焦慮在慢性病患者也逐漸出現(xiàn)增加的趨勢。張鈺群等［5］在對支氣管哮喘患者的健康焦慮的研究中發(fā)現(xiàn)，實驗組支氣管哮喘的健康焦慮水平明顯高于健康對照組。袁勇貴等［6］在167例慢性病患者健康焦慮及其影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，39.5%的患者患有健康焦慮且健康焦慮顯著降低患者的生活質(zhì)量。張宇靜等［7］在排除了可能誘發(fā)患者不良情緒的重大事件及器質(zhì)性疾病等因素之外，通過對142名婦科惡性腫瘤的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，實驗組患者對疾病進展的健康焦慮發(fā)生率達74.65%。黃慧玲等［8］在接受治療的宮頸癌患者研究中發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心治療效果以及健康恢復(fù)的焦慮發(fā)生率達44.10%。國外一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受婦科惡性腫瘤治療的患者中，有53%的患者表現(xiàn)出明顯較高的焦慮多疑，情緒低下，總是質(zhì)疑疾病發(fā)展等的健康焦慮心理［9］。由此可見健康焦慮癥狀給本身軀體健康或患病的個體均造成了影響與困擾。

2 健康焦慮的評估

目前關(guān)于健康焦慮多是依據(jù)量表的評分來評定，主要包括短版健康焦慮量表（SHAI）和健康焦慮元認知量表（MCQ-HA）。SHAI被認為是研究健康焦慮最有效的量表，18個項目的內(nèi)部一致性很高，且具有較高的靈敏度和特異度。SHAI自評所需時間很短，前14個項目針對健康焦慮，后4個項目針對危險因素［10］。MCQ-HA量表是Bailey和Wells一同于2015年編制的專門測量健康焦慮的元認知量表。用于評估個體對于自己身體的健康焦慮元認知程度，該量表有良好的信效度［11］。周怡等［12］于2018年進行MCQ-HA量表的中文翻譯和修改，中文版量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.788，重測信度為0.742，包括偏見想法信念（5個評估項目）、想法不可控信念（4個評估項目）和想法致病信念（5個評估項目）3個維度14個評估項目，每個評估項目采用李克特4點計分，其中“不同意、部分同意、同意、完全同意”依次計1～4分，總分14～56分，總分得分越高，受訪患者健康焦慮元認知程度越高。

3 健康焦慮的影響因素

3.1 疾病信念

Slkovskis等［13］在健康焦慮的認知模型中提出，健康焦慮與四種特定的功能失調(diào)的疾病信念有關(guān)：感染或患病的可能性、疾病的可怕程度、無法應(yīng)對疾病的能力以及治療疾病的醫(yī)療服務(wù)不足。研究［14］表明這些功能障礙的疾病信念是健康焦慮特有的，是健康焦慮的重要的影響因素。

3.2 災(zāi)難性誤解

研究［15］表明災(zāi)難性的誤解與健康焦慮之間存在緊密的聯(lián)系，除了功能失調(diào)的疾病信念外，健康焦慮的認知模型還認為，對身體癥狀的災(zāi)難性誤解也是導(dǎo)致健康焦慮的重要因素之一。

3.3 軀體感覺放大

與認知行為模型相似，認知知覺理論認為，軀體感覺放大在健康焦慮的發(fā)展中起到了重要作用。該理論指出，健康焦慮的個體傾向于高度警惕，選擇性地關(guān)注身體的感覺，并因此將這些癥狀視為嚴(yán)重疾病的指標(biāo)［16］。相關(guān)研究［17］已經(jīng)確定了軀體感覺放大和健康焦慮之間的聯(lián)系。一個驗證心理困擾、嚴(yán)重損傷、頻繁就醫(yī)和對醫(yī)生滿意度是否與健康焦慮相關(guān)的研究表明，軀體感覺放大和健康焦慮密切相關(guān)，軀體感覺放大會加重患者的健康焦慮水平。軀體感覺放大化和健康焦慮水平都與心理困擾、功能障礙和醫(yī)療保健利用程度相關(guān)。軀體感覺放大化和健康焦慮癥狀加重，心理困擾、功能障礙和頻繁就醫(yī)率就會升高［18］。

3.4 神經(jīng)質(zhì)

另一個在理論上和臨床上都與健康焦慮有關(guān)的重要變量是神經(jīng)質(zhì)的人格構(gòu)建。研究［19］表明，神經(jīng)質(zhì)與健康焦慮密切相關(guān)。在健康焦慮的人際關(guān)系模型中，神經(jīng)質(zhì)被證明是健康焦慮的預(yù)測因子。但有研究者提出，健康焦慮可能只是神經(jīng)質(zhì)的一種表現(xiàn)。關(guān)于神經(jīng)質(zhì)者影響因素這一觀點還有待進一步探究［20］。

3.5 元認知信念

近年來，對于健康焦慮的理解與探索，心理障礙領(lǐng)域的元認知模型被廣泛應(yīng)用。該模型的核心思想是，健康焦慮是對疾病的長期和重復(fù)的消極思考的結(jié)果，這種重復(fù)的消極思維就是元認知的結(jié)果，即潛在的對于想法的信念。與這一模型相一致的是，若干橫斷面研究已經(jīng)證明了元認知與健康焦慮的強相關(guān)性。Bailey等［21］發(fā)現(xiàn)元認知信念對健康焦慮的方差解釋超過其他已確定的相關(guān)因素，即疾病認知、軀體感覺放大和神經(jīng)質(zhì)。國外一個強迫癥患者臨床實驗樣本中也證明了元認知信念與健康焦慮的強烈關(guān)系（r=0.23～0.48）［22］。這些早期的研究使用了一系列不同的元認知信念測量方法。例如，在元認知量表（MCQ）的基礎(chǔ)上，Melli等［23］使用了一項未發(fā)表的測量方法用于精神障礙中作用的研究。Wells等［24］使用了MCQ-HA，MCQ-HA已被證明比MCQ能更加有效地測量健康焦慮元認知水平。

4 健康焦慮的心理干預(yù)

4.1 認知行為療法（CBT）

目前對于健康焦慮的治療大多以認知理論為基礎(chǔ)。CBT對健康焦慮的應(yīng)對方法包括建立對問題的共同理解，然后通過討論、蘇格拉底式提問和行為實驗改變信念和行為。研究［25］證明它比壓力管理方案、常規(guī)治療更有效。CBT治療健康焦慮的益處可能不僅體現(xiàn)在降低發(fā)病率方面，而且還體現(xiàn)在通過減少（不必要的）就診次數(shù)來改善臨床功能，但還需要更大規(guī)模的研究來證實這一點［26］。CBT已被證明對許多焦慮癥的短期和中期治療有效，但也有證據(jù)表明，它的效果在中期和長期內(nèi)會減弱。這種明顯的療效喪失的部分原因是，許多疾病在不考慮具體治療的情況下，會隨著時間的推移而自然改善，但這可能不適用于健康焦慮［27］。

4.2 元認知療法（MCT）

MCT在2012年被開發(fā)提出［28］。MCT是一種可能比CBT更有效的方法［29］。MCT作為一種治療精神障礙的新方法是基于心理障礙的元認知模型，可以看作是認知模型的延伸。與CBT相比，MCT關(guān)注的是思維的過程，而不是思維的內(nèi)容。雖然CBT旨在解決負面思想的有效性，如“我是無用的”，但MCT認為這些對大多數(shù)人來說是正常的想法且是暫時的，但如果管理不當(dāng)，也會引起擔(dān)憂或反思。MCT是一種獨立的治療方法，它使用了與傳統(tǒng)CBT不同的技術(shù)，它側(cè)重于一個人如何管理、觀察和處理自己的思維。研究［30］證明MCT在治療健康焦慮障礙方面非常有效。MCT的一些策略與認知療法有所重疊，比如使用蘇格拉底對話的原則、推遲反思，其中一個重要的練習(xí)就是注意力訓(xùn)練技術(shù)，旨在減少自我關(guān)注［31］。MCT旨在改變功能失調(diào)的信念包括例如“擔(dān)心可以幫助我找到問題的原因”積極的信念以及“擔(dān)心是無法控制的，我可能會瘋掉”這種消極的信念，并向患者傳授關(guān)于他們的認知的新見解和元認知知識。針對元認知信念的干預(yù)而由此產(chǎn)生的元認知療法用于治療生理疾病中的健康焦慮初步研究顯示了較多有希望的證據(jù)［32］。Fisher等［33］在一項針對成年癌癥幸存者的公開試驗中評估了元認知療法對情緒困擾的治療效果。Winter等［34］對一例肺動脈高壓患者進行了MCT治療調(diào)節(jié)障礙的病例研究。這些初步研究表明，MCT是一種可接受和可行的干預(yù)措施，具有積極的效果。

4.3 正念認知療法（MBCT）

MBCT是基于正念的CBT干預(yù)方法中的一種，是以小組為基礎(chǔ)的項目，將正念訓(xùn)練與傳統(tǒng)的認知行為原則相結(jié)合。Surawy等［35］最近為MBCT治療健康焦慮提供了理論依據(jù)，他們發(fā)現(xiàn)MBCT可以通過教導(dǎo)患者如何與自身內(nèi)心體驗建立更容易接受的關(guān)系，以及更客觀地看待自己的想法（即認知中心）來減少健康焦慮。Luberto等［36］在運用MBCT進行健康焦慮的治療的個案研究中發(fā)現(xiàn)，MBCT對患者來說是可以接受的，并且能在臨床上對健康焦慮癥狀產(chǎn)生有意義的改善。這些研究結(jié)果描述了在個體環(huán)境中MBCT是為健康焦慮量身定制的方法，并為MBCT個體治療健康焦慮的可行性提供了證據(jù)，但是未來還需要更多大樣本的臨床驗證。

5 小結(jié)

目前國內(nèi)關(guān)于健康焦慮仍然缺乏系統(tǒng)性研究，并且以橫斷面研究為主。未來可以擴大健康人群與慢性病人群尤其是癌癥人群健康焦慮的縱向研究，綜合橫向和縱向研究進一步挖掘健康焦慮的相應(yīng)護理干預(yù)。擴大樣本量進一步細化研究健康焦慮的心理機制，探索相關(guān)的影響因素才能更好地促進患者的全面恢復(fù)，為今后針對性的干預(yù)措施的制定供依據(jù)，最終提高患者的生存質(zhì)量。目前針對慢性病人群健康焦慮的實證性心理干預(yù)研究還較少，未來應(yīng)擴大實證性的心理干預(yù)研究，探索適合慢性病人群健康焦慮的心理干預(yù)模式。