從脾肝腎辨治特發(fā)性水腫*

劉艷芳 趙逸菲 趙 璐△ 孫俊波

特發(fā)性水腫是一種原因不明的水鹽代謝紊亂致使細(xì)胞外液在皮下間隙異常增多的一類綜合征[1]。此病多發(fā)于20～55歲的女性，男性少見，其具有周期性變化的特征，尤其見于女性經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期，多因勞累及情緒波動發(fā)病。臨床表現(xiàn)不一，有的為不同程度的顏面或雙下肢水腫，也有患者僅自覺腫脹感，以四肢末端明顯?；颊叱０橛星榫w不安、神經(jīng)過敏，或出現(xiàn)面部烘熱、汗多、倦怠、胸悶、心悸等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無“特發(fā)性水腫”之名，但據(jù)其臨床證候特點(diǎn)，可歸屬中醫(yī)的“水腫”的范疇[2]。此病發(fā)病主要為脾、腎、三焦功能失調(diào)，脾主運(yùn)化功能的一個重要方面是運(yùn)化水濕，若脾虛，尤其是脾氣虛則水液失于運(yùn)化，輸布不利，導(dǎo)致水濕內(nèi)蘊(yùn)，水濕之邪溢于肌膚腠理而發(fā)為水腫[3]。故而《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。腎為先天之本，腎在五行屬水，稱為水臟，主水是腎的主要生理功能之一，腎主水主要指腎對人體水液代謝平衡起著重要作用，主要體現(xiàn)在兩方面：①腎氣對參與水液代謝的相關(guān)臟腑功能的促進(jìn)作用；②尿液的生產(chǎn)和排泄是人體水液代謝的重要環(huán)節(jié)，而尿液排出體外賴于腎的氣化功能正常。腎中精氣的蒸騰氣化作用正常發(fā)揮得以維持水液平衡，若該功能失司，則導(dǎo)致水液運(yùn)行障礙，變生水腫諸癥。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”。人體水液的輸布與排泄，是由許多臟腑共同完成的一個復(fù)雜的生理過程，三焦通行元?dú)猓偹救梭w氣化，在這一過程中發(fā)揮了很大的作用，《素問·靈蘭秘典論》亦曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，指出三焦是水液升降排泄的通道，三焦氣化功能異常、水路不通即會導(dǎo)致水腫之患。

特發(fā)性水腫發(fā)病雖主要責(zé)之脾、腎、三焦功能失調(diào)，但與肝、肺、心也有關(guān)，尤其與肝的功能關(guān)系密切。肝主疏泄對氣機(jī)運(yùn)行起著重要的調(diào)節(jié)作用，氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致濕、濁、血瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)而進(jìn)一步加重機(jī)體內(nèi)水液輸布異常發(fā)為水腫。

2 分型論治

特發(fā)性水腫總責(zé)之本虛標(biāo)實(shí)，治療不僅要著眼于整體，更應(yīng)該根據(jù)主病之臟分而治之。依其本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)及臨癥特點(diǎn)，恪守病機(jī)抓主癥，分別選用健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣、化瘀通絡(luò)等方法辨證施治，遣方用藥。

2.1 脾虛濕蘊(yùn)型脾重要的生理功能之一是“主運(yùn)化”，運(yùn)化包括2個方面的內(nèi)容：①運(yùn)化精微。從飲食中吸收營養(yǎng)物質(zhì)，使其輸布于五臟六腑?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。②運(yùn)化水濕。維持水液代謝的平衡，這個生理功能需要肺、腎、三焦、膀胱等臟腑的密切配合。脾運(yùn)化水液是指對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用，通過升清降濁對機(jī)體內(nèi)多余的水分，能及時化為尿液排出體外。因此，脾的運(yùn)化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)發(fā)生異常停滯。相反，如果脾的運(yùn)化水濕(液)功能失常，以致水飲濕濁停聚肌膚腠理而發(fā)為身重膚腫等癥，正如《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。這里的脾虛，主要指的是脾氣(陽)虛，這類水腫多見于經(jīng)前期女性，臨癥表現(xiàn)為月經(jīng)前3～7 d出現(xiàn)顏面浮腫，或僅自覺手足瘀脹，以晨起為甚，月經(jīng)先期或延遲，經(jīng)量少，色淺淡，常伴神疲乏力、氣短懶言，自汗出，或面色萎黃、脘悶納呆，腹脹便溏，小便短少等，舌淡苔薄，脈虛無力。此時應(yīng)以益氣健脾、祛濕行水為治則，方選四君子湯或參苓白術(shù)散合苓桂術(shù)甘湯加減。氣虛甚，可加黃芪、人參助益氣健脾；小便短少，加車前子、木瓜行氣利水；月經(jīng)遲少者，加當(dāng)歸、益母草、菟絲子、枸杞子、熟地黃、雞血藤以養(yǎng)血調(diào)沖；腹痛、大便溏薄，加藿香、豆蔻、草果、燥濕行氣；腹脹滿者，加大腹皮、枳實(shí)、青陳皮、佛手行氣消導(dǎo)。

2.2 肝郁氣滯型肝主疏泄，對氣機(jī)的調(diào)暢起著重要的作用，中醫(yī)認(rèn)為，肝為將軍之官、風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁氣滯是肝最常見的病理變化。精神刺激，情志不暢，或病久不愈，或他臟之病影響于肝等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，形成肝氣郁結(jié)之候，肝氣郁滯，疏泄失司，直接影響肺通調(diào)水道、腎主水及三焦氣化，水泛肌膚腠理之間，發(fā)為水腫。此外，除本身病變外，肝的功能異常也會影響其他臟腑，形成比較復(fù)雜的病理變化。氣和血之間在生理上互相促進(jìn)，病理上亦互相影響，如氣可行血，氣機(jī)郁滯氣不行血而致血液運(yùn)行不暢瘀滯局部，進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行，反過來加重氣不行血，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“血不利則為水”,即說明血瘀可致水腫,瘀去則水腫消散。這一類型的水腫多表現(xiàn)于顏面、手足四肢，精神抑郁、情緒低落，胸脅悶脹或有刺痛，多疑善慮，月經(jīng)延期或發(fā)生痛經(jīng)；或煩躁易怒、失眠多夢、口干、口苦、更年期提前，舌黯或紅，苔少，脈弦。治宜疏肝養(yǎng)血、理氣化瘀，以四逆散與當(dāng)歸芍藥散合用為疏肝化瘀之代表方劑[4]。若胸脅脹痛、胸悶噯嘆者，加佛手、郁金、香附、枳殼疏肝理氣;兼腹脹、腹痛明顯者，為肝郁乘脾，加蒼術(shù)、厚樸、木香、烏藥理氣止痛；氣郁化火者可加白芍、牡丹皮、川楝子、梔子養(yǎng)血柔肝、清肝瀉火；兼胸脅刺痛、舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，為血瘀證，可加失笑散、丹參、澤蘭、郁金、紅花活血化瘀；經(jīng)前腫甚者，還可加澤蘭、益母草、桃仁以活血利水。

2.3 腎虛不化型腎為先天之本，內(nèi)寄元陰、元陽，腎主水液是腎對機(jī)體的主要生理功能，在調(diào)節(jié)人體水液平衡方面起著極為重要的作用，《素問·上古天真論》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[5]。《素問·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液”。依賴腎中精氣的蒸騰氣化作用使得水液循常道疏布，若氣化失司則水液運(yùn)行障礙、體內(nèi)水液潴留，腎失開闔之職而發(fā)生水腫等病癥。此類型特發(fā)性水腫以腎氣(陽)虛為主，表現(xiàn)為全身虛浮，以腰以下，尤以雙下肢為明顯，常伴懶動嗜睡，身體困重，畏寒肢冷、腰膝酸軟、脘悶納呆，小便短少，水腫與月經(jīng)周期關(guān)系不大，圍絕經(jīng)期及中老年女性多發(fā)，舌胖淡，苔白膩，脈沉或緩。治療以溫陽補(bǔ)腎、利水消腫為主，方選腎氣丸合五苓散或真武湯加減，臨床療效確切。若浮腫甚，大便溏薄，加補(bǔ)骨脂、附片、肉桂溫腎助陽；倦怠乏力者，加黃芪、白術(shù)、炙甘草以補(bǔ)脾益氣；脾虛濕盛、帶下量多者加蒼術(shù)、苦參、紫河車燥濕化濁；心悸氣短者，加人參、生地黃、麥冬、五味子益氣斂陰；浮腫甚者加大腹皮、澤瀉、茯苓、生姜皮利水消腫；便干不下者加大黃、牛蒡子、肉蓯蓉等通暢大便；溺下不利者加豬苓、澤瀉分利小便。特發(fā)性水腫患者病程較長,且易反復(fù)發(fā)作。水腫日久,氣化失常,必然影響血液運(yùn)行,以致水瘀互結(jié),浮腫頑固難愈[6]。對于久病者，雖無明顯瘀象，臨床仍需酌加化瘀通絡(luò)之品以助利水消腫之效[7]。

3 衷中亦可參西 重在辨證選方用藥

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與特發(fā)性水腫有關(guān)的病因包括年齡、內(nèi)分泌紊亂、情感變化及靜脈回流障礙有關(guān)。尤其是處于圍絕經(jīng)期的女性患者,由于卵巢功能減退、雌激素水平下降常會出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及精神心理異常等一系列癥狀,因情緒變化使病情反復(fù)[8]。在此病治療過程中，在辨證論治理論指導(dǎo)下，參考相關(guān)現(xiàn)代藥理研究對大量中草藥藥性的研究，結(jié)合臨床實(shí)踐加減用藥，依據(jù)急則治其標(biāo)，若腫勢明顯或患者焦慮不安，必要時短期輔以西藥，如利尿劑或精神藥物以利尿消腫或緩解焦慮情緒有助于疾病向好，但若想從根源解除該病，則須以中醫(yī)理論為基本指導(dǎo)思想，從整體出發(fā)、辨證施治，立法方藥，則可獲持久療效，此為治病求本。

4 驗(yàn)案舉隅

趙某某,女,36 歲。患者平素情緒易波動，焦慮易怒。9個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)眼瞼及顏面浮腫，四肢末端腫脹感，晨起及午后明顯，活動后減輕，經(jīng)前尤為嚴(yán)重。來診時癥見:眼瞼及顏面浮腫,手足瘀脹感,握拳困難，晨起及午后明顯加重，情緒急躁,右脅部刺痛,口干口苦，納呆,平素月經(jīng)推遲數(shù)日不等，經(jīng)行量少色暗,腹痛，夾有瘀塊,舌質(zhì)暗紅有瘀斑,苔薄黃,脈弦緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、內(nèi)分泌均正常，立臥位水實(shí)驗(yàn)(+)；彩超示：心臟、肝膽脾胰、泌尿系無明顯異常。辨證屬肝郁氣滯兼血虛證。治以疏肝養(yǎng)血、化瘀行氣，藥用：柴胡12 g，香附10 g，青皮、陳皮各10 g，郁金10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草15 g，川芎15 g，紅花12 g，茯苓皮20 g，大腹皮10 g，桑枝15 g，白茅根30 g，車前草20 g。7劑，水煎服。服后患者眼瞼及顏面浮腫明顯減輕,手足瘀脹感減輕不理想,遂加桃仁10 g，地龍20 g，白僵蠶15 g。繼服7劑，癥狀消失七成，隨癥加減連服60余劑,癥狀完全消失。隨訪1年半,未有復(fù)發(fā)水腫。

5 體會

水不自行，賴氣以動，水腫為全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，是體內(nèi)水液滯留，泛溢肌膚腠理而表現(xiàn)的不同程度的浮腫。特發(fā)性水腫是水腫的一種常見類型，西醫(yī)多用利尿劑及雌激素等治療，相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥治療特發(fā)性水腫療效肯定，具有明顯優(yōu)勢。

特發(fā)性水腫從中醫(yī)觀點(diǎn)審之，總因脾、腎、肝功能失調(diào)，或因先天不足，腎氣本虛，或因后天失養(yǎng)，脾虛及腎，或因情志內(nèi)傷，肝失疏泄，皆可影響氣機(jī)運(yùn)行，使得機(jī)體津液輸布障礙，水液溢于肌膚腠理而發(fā)為水腫。脾虛、腎虧、肝郁又可導(dǎo)致痰、濕、濁、瘀等病理產(chǎn)物進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，從肝、脾、腎三臟論治特發(fā)性水腫, 獲效良好[9，10]。然個別醫(yī)家僅采用淡滲利水之法治療，只可短時奏效，但腫消而復(fù)現(xiàn)，療效難獲患者滿意，臨癥須貫徹中醫(yī)整體觀念，細(xì)思詳辨，分證施治。

氣能行血，氣的推動作用是血液運(yùn)行的動力，氣一方面可以直接推動血行，另一方面又通過促進(jìn)臟腑的功能活動來推動促進(jìn)血液運(yùn)行，所以說“氣為血之帥”，血行不利則影響津液輸布，使聚而為水患，故而《溫病條辨》曰：“蓋治水者，不治水而治氣”“血為氣之母”“血足則氣旺，血虛則氣衰”，血液可以充養(yǎng)人體之氣，能夠不斷為氣的生成和人體功能活動提供營養(yǎng)；氣屬陽，主動；血屬陰，主靜。無形之氣須依附有形之血，才能發(fā)揮其功能。氣和血之間密切的生理功能決定了在特發(fā)性水腫的治療中注意補(bǔ)氣養(yǎng)血藥物的應(yīng)用則獲益有加[11]。

病程日久者要重視“久病多瘀”，《普濟(jì)方》中說：“人之一身不離乎氣血，病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血”。《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“瘀血化水亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，《臨證指南醫(yī)案》指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，皆提示血液運(yùn)行不暢瘀阻脈絡(luò)可以引起水腫。故在臨床應(yīng)用上要做到辨病與辨證相結(jié)合，分清病因、病性、病位，注意虛實(shí)寒熱及各證型之間的錯雜、轉(zhuǎn)化。治療時應(yīng)根據(jù)病情性質(zhì)、輕重、演變趨勢或攻或補(bǔ)或攻補(bǔ)兼施，臨癥處方加減契合，選藥靈活變通。此外，需要指出的是，特發(fā)性水腫診斷及治療首先要謹(jǐn)慎排除其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的病理性水腫，避免誤診誤治。平素還應(yīng)囑咐患者注意飲食調(diào)護(hù)，積極鍛煉身體，祛除致病的不利因素，有助于該病的治愈。