考試壓力誘發(fā)功能性運動障礙3例臨床分析

湯亞南 魏玲

功能性運動障礙(functional movement disorders，F(xiàn)MDs)或稱心因性運動障礙(psychogenic movement disorders，PMDs)，是一種以運動障礙為特征的疾病，常與精神誘因相關(guān)，不能歸因于已知的器質(zhì)性病因[1]。歷史上對該病的認(rèn)識可追溯到古希臘對“癔病”(hysteria)的描述。弗洛伊德在前人基礎(chǔ)上提出了“轉(zhuǎn)換障礙”(conversion disorder)的概念，即心理癥狀可轉(zhuǎn)換為各種軀體表現(xiàn)[2]。在第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM- 5)中，將FMDs歸類為軀體化障礙中的轉(zhuǎn)換障礙[3]。

FMDs在兒科門診并不罕見，在因運動障礙就診的兒科患者中，F(xiàn)MDs占2.8%～23.1%[4-5]，男女比例約為1∶2～4，年長兒多見，10歲以下的只占13.0%～16.7%[6]。其表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，包括震顫、肌張力障礙、肌陣攣、步態(tài)異常、語言障礙、運動過度，運動不能及癱瘓等等。與成人相比，兒科FMDs的臨床研究較少，在Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索的英文文獻(xiàn)中，兒童和青少年FMDs僅有數(shù)十篇回顧性臨床研究和案例報道。在CNKI中文數(shù)據(jù)庫中，可檢索到少量以兒童“轉(zhuǎn)換障礙”為關(guān)鍵詞的研究，尚缺乏兒科FMDs相關(guān)的文獻(xiàn)和統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，命名?；煜磺濉１疚耐ㄟ^回顧在本院小兒神經(jīng)專業(yè)門診遇到的3例因考試壓力導(dǎo)致青少年FMDs案例，總結(jié)其臨床特征，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其診斷要點，以期提高兒科工作者對FMDs的認(rèn)識水平。

臨床資料

病例1 患兒 女，11歲，因“右上肢間斷抖動1周”就診?；純?周前在晚間寫作業(yè)時突然出現(xiàn)右側(cè)上肢不由自主快速陣攣樣抖動，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘不等，不能自行控制，期間意識清醒，能正確回答問題，不抖時可繼續(xù)完成作業(yè)，不伴乏力、肌痛，左上肢和雙下肢活動不受影響。抖動均出現(xiàn)于白天清醒時，睡眠期間未見抖動，因抖動頻繁，導(dǎo)致無法上學(xué)，日常穿衣持物進(jìn)食仍能完成，未訴其他伴隨不適?；純涸趪a(chǎn)期無異常，生長發(fā)育順利，現(xiàn)小學(xué)6年級，學(xué)業(yè)成績中上，平素好勝心強，對自我要求較高，情緒發(fā)展良好，同伴關(guān)系融洽。既往體健，無外傷史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。自幼父母養(yǎng)育，父母均受過高等教育，為普通職員，家庭交流方式較積極，但母親在親子關(guān)系處理中有控制性傾向。查體：神清語利，心肺腹未見異常，深淺感覺無異常，肌力肌張力正常，深淺反射正常引出，病理征和腦膜刺激征陰性，顱神經(jīng)未見異常，共濟檢查未見異常。做指鼻實驗和輪替動作時，患兒抖動動作暫時停止，檢查之后繼續(xù)出現(xiàn)右上肢抖動。追問病史，患兒2周后將參加素描等級考試，平時每天堅持素描練習(xí)，近期家長對患兒要求提高，練習(xí)時間延長。患兒行生化和腦電圖檢查未見異常。

病例2 患兒 男，10歲，因“下肢異常姿勢不能行走2 d”就診。患兒1 d前晨起后突然自訴雙下肢疼痛，站立時不能負(fù)重，需家人扶助，下肢固定于輕微屈髖屈膝姿勢，不能挪動行走，坐位或臥位時下肢姿勢自如，上肢活動及言語進(jìn)食等正常，休息后未見緩解，家人用輪椅推入診室。患兒在圍產(chǎn)期無異常，生長發(fā)育正常，現(xiàn)小學(xué)5年級，學(xué)業(yè)成績中等，有時情緒不穩(wěn)易怒，喜愛體育運動，伙伴關(guān)系良好。既往體健，無外傷史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。自幼祖輩撫養(yǎng)，較寵溺。父母受過高等教育，父親長期出差，母親教養(yǎng)方式較嚴(yán)格。查體：神清語利，心肺腹未見異常，關(guān)節(jié)無紅腫及活動障礙，深淺感覺無異常，上肢肌力肌張力正常，下肢肌力正常。深淺反射正常引出，病理征和腦膜刺激征陰性，顱神經(jīng)未見異常。上肢指鼻、輪替動作未見異常，下肢共濟檢查無法配合。患兒上檢查床時動作十分緩慢，下肢檢查時患兒肌張力增高，伴極度痛苦表情，但患兒不能明確指出疼痛部位，轉(zhuǎn)移注意力時肌張力增高可暫時緩解。追問病史，患兒3 d后將參加小提琴等級考試，平素每天堅持練琴1～2 h?；純涸诠强菩邢轮P(guān)節(jié)X線攝片未見異常。

病例3 患兒 女，15歲，因“右上肢顫抖3 h”就診?；純? h前參加期中化學(xué)考試時感到題目太難，做不出來，考試中突然出現(xiàn)右上肢持續(xù)顫抖，以右手及腕部為著，不能自行控制，無法持筆握物，未伴其他不適?；純涸趪a(chǎn)期無異常，生長發(fā)育良好，初中3年級，住校，自我管理能力強，情緒不易激動，平時化學(xué)成績優(yōu)秀，任班級干部。既往體健，無外傷史，否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。父母均為研究生學(xué)歷，在科研單位工作，性格偏內(nèi)向，看重學(xué)習(xí)成績，親子交流較淡漠，互動不足。查體：神清語利，心肺腹未見異常，深淺感覺無異常，肌力肌張力正常，深淺反射正常引出，病理征和腦膜刺激征陰性，顱神經(jīng)未見異常，共濟檢查未見異常。檢查過程中右手以腕部為軸在水平方向持續(xù)震顫，約3次/秒，當(dāng)進(jìn)行指鼻實驗和輪替動作時，震顫明顯減輕。

上述3例患兒均有精神誘因，起病突然，除運動障礙外無其他伴隨表現(xiàn)，運動障礙在注意力轉(zhuǎn)移時能夠減輕，隨意運動未受影響，無明確器質(zhì)性疾病依據(jù)，考慮FMDs可能性大，分別給予情緒疏導(dǎo)和心理暗示治療，囑家長幫助患兒減輕考試壓力，避免對考試結(jié)果期待過高。隨訪病例1，自就診后抖動即減少，至1周后完全消失，能夠正常復(fù)課并參加考試。病例2在給予心理暗示后不需扶助能夠在診室內(nèi)緩慢行走，步態(tài)拖拽不穩(wěn)但未摔倒，返家2 d后下肢運動完全恢復(fù)正常。病例3在診室給予疏導(dǎo)暗示后震顫基本緩解，隨訪癥狀未再反復(fù)。

討論

1.FMDs的發(fā)病機制：功能性神經(jīng)疾病是一個較新興的研究領(lǐng)域，目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為功能性或心因性疾病應(yīng)被視為心理-生物-社會疾病，也有其病生理基礎(chǔ)。通過功能磁共振成像(fMRI)技術(shù)[7]，發(fā)現(xiàn)成人FMDs患者的運動調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了自上而下改變，與自我意識、自我監(jiān)控和活動性運動抑制有關(guān)的區(qū)域(如扣帶回和島葉皮質(zhì))的激活增加，杏仁核的活動增加[8]，覺醒程度增加，與運動控制有關(guān)的輔助運動區(qū)的激活減少，右顳頂交界區(qū)和雙側(cè)感覺運動區(qū)之間的連接減弱。同時，遺傳因素可能在功能性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的易感性中也起到一定作用，雖然尚未發(fā)現(xiàn)特定基因與FMDs相關(guān)，但表觀遺傳學(xué)會影響基因表達(dá)的穩(wěn)定性和大腦發(fā)育，最終可能會對FMDs的發(fā)病造成影響。目前，對兒童FMDs的基礎(chǔ)研究十分匱乏，在兒科應(yīng)用功能成像技術(shù)的可行性有待提高，發(fā)育中的大腦在運動網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)中的獨特性尚需進(jìn)一步探討。

2.考試壓力是本研究中3例FMDs患者的主要發(fā)病因素：國外報道FMDs的相關(guān)誘因眾多，包括不良生活事件、疫苗接種、情緒障礙(孩子和/或父母)、行為障礙、睡眠障礙、軀體疾病、學(xué)校表現(xiàn)、身體創(chuàng)傷、家庭暴力和兒童虐待、社會環(huán)境、參加競技項目等[9]。國內(nèi)現(xiàn)有國情下，應(yīng)試教育的導(dǎo)向性仍較突出，中小學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)過重一直是基礎(chǔ)教育的熱點問題。近年來，注重素質(zhì)教育已成為全社會的共識，但家長常常把素質(zhì)教育視為才藝培養(yǎng)，才藝考試成為當(dāng)前中小學(xué)生負(fù)擔(dān)的另一種來源。考試造成的焦慮和應(yīng)激反應(yīng)在學(xué)齡青少年中普遍存在，過度焦慮或應(yīng)激反應(yīng)有損健康，可能引起各種心理和軀體疾病。本研究報告的3例FMDs患者起病前的共同誘因均為學(xué)科或才藝考試，有一定代表性，提示家庭、社會應(yīng)重視考試壓力對兒童青少年的身心健康的不利影響，幫助孩子及時調(diào)整情緒，減輕負(fù)擔(dān)，避免孩子因此誘發(fā)疾病，進(jìn)而誤課甚至休學(xué)，造成不利影響。

3.FMDs的臨床特點：FMDs在臨床上往往起病突然、癥狀呈發(fā)作性出現(xiàn)、進(jìn)展比較迅速、可伴多種其他軀體化表現(xiàn)。FMDs的表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，如震顫、肌張力障礙、肌陣攣、步態(tài)異常、帕金森樣表現(xiàn)、精神性面部運動、腭肌陣攣、言語障礙、精神性抽動、刻板行為、陣發(fā)性運動障礙、運動過度，運動不能及癱瘓等[3]。兒童和青少年期FMDs最常見的三種形式是震顫(32.4%)、肌張力障礙(29.5%)和肌陣攣(24.3%)[9]。震顫的特點是方向、頻率和幅度多變，可通過轉(zhuǎn)移注意力而減弱或停止，易受暗示影響，可隨時間而變化，在靜止或運動狀態(tài)下均可發(fā)生，非震顫肢體的隨意運動不受影響，動作具有選擇性和“打鼴鼠征”(固定最初出現(xiàn)震顫的部位后，異常的震顫動作可出現(xiàn)在身體的另一部位，甚至程度更重)。肌張力障礙的特點是既可以多變，也可以固定不變，易受注意力轉(zhuǎn)移和暗示影響的傾向不如震顫或肌陣攣患者明顯，與器質(zhì)性肌張力障礙相比，較少見到拮抗肌的共同收縮。肌陣攣可與其他形式合并出現(xiàn)，特點是持續(xù)時間和部位易變、通常無先兆、對外界刺激敏感但刺激后出現(xiàn)肌陣攣的潛伏期較長、可在短時間內(nèi)自發(fā)緩解、不能自主控制、轉(zhuǎn)移注意力后可消失[10]。FMDs其他的共性臨床特點包括無法解釋的夸張姿勢或動作、對自己的病情漠不關(guān)心、具有一定的表演性、選擇性無力(如摔而不倒)、感覺過敏、驚恐反應(yīng)過度、在檢查過程中表現(xiàn)得過于費力和痛苦、動作過于緩慢、癥狀能夠自發(fā)緩解等[11]。成人FMDs對生活質(zhì)量和社會功能影響較大，預(yù)后可能較差，在3～7年的隨訪中，40% ～50%的患者癥狀持續(xù)或惡化，導(dǎo)致失業(yè)和長期領(lǐng)取社會津貼[12]。與成人相比，多數(shù)急性FMDs的兒童癥狀持續(xù)時間較短，預(yù)后較好[9]。

本研究中3例患者運動障礙的主要表現(xiàn)形式分別為肌陣攣、肌張力障礙和震顫，是兒童和青少年期較常見的FMDs形式，而起病突然、不影響隨意運動、檢查中表情過于痛苦、易受注意力轉(zhuǎn)移影響、暗示治療后癥狀較快緩解等特點符合上述FMDs的典型特征。

4.FMDs診斷和治療：FMDs的診斷是一種臨床診斷，不依賴于特殊的輔助檢查。目前尚無專門針對兒童的FMDs診斷標(biāo)準(zhǔn)。國際上最早和最被認(rèn)可的FMDs診斷標(biāo)準(zhǔn)是1988年的Fahn-Williams標(biāo)準(zhǔn)[1]，該標(biāo)準(zhǔn)將患者分為確診、臨床診斷、擬診和疑診四種類型。即(1)確診病例應(yīng)符合心理治療、暗示療法、安慰劑及物理治療有效，或患者的運動障礙具有表演性的特點。(2)臨床診斷病例應(yīng)符合其運動障礙與經(jīng)典運動障礙存在矛盾，且合并其他心因性癥狀、多發(fā)性軀體化癥狀或明顯精神障礙三者之一。(3)擬診者指運動障礙與經(jīng)典的運動障礙存在矛盾，或伴有精神癥狀或多種軀體化表現(xiàn)。(4)疑診者指運動障礙患者合并情緒障礙。雖然多數(shù)患者起病前有一些精神誘因，但現(xiàn)有趨勢已傾向于較少依賴心理因素來做出診斷。第五版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-5)中，對功能性神經(jīng)癥狀的診斷重點也放在關(guān)注與器質(zhì)性疾病不一致的感覺和運動癥狀，而不再強調(diào)心理因素對疾病的影響[13]。

需與兒童期的FMDs相鑒別的其他器質(zhì)性疾病或行為障礙包括發(fā)作性共濟失調(diào)、多巴反應(yīng)性肌張力障礙、快速發(fā)作性肌張力障礙性帕金森病、任務(wù)特異性肌張力障礙、急性藥物性肌張力障礙、抽動障礙、Sandifer綜合征、刻板的自慰行為等[1]。器質(zhì)性運動障礙表現(xiàn)為隨意運動調(diào)節(jié)障礙，多與錐體外系疾病有關(guān)，癥狀相對固定，病程相對較長或有進(jìn)展性。鑒別器質(zhì)性病因應(yīng)從遺傳、血管異常、中毒、外傷、感染、藥物、退行性病變等方面分析。本研究病例起病前有考試造成的心理壓力誘因而無器質(zhì)性疾病誘因，既往生長發(fā)育良好，無相關(guān)疾病家族史，隨意運動時運動障礙可減輕或消失，除運動障礙外，不伴其他神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間短，生化、腦電圖、關(guān)節(jié)X線片、磁共振等輔助檢查未見異常，心理暗示治療有效，隨訪癥狀無反復(fù)，故考慮為FMDs。受兒童年齡和診斷方法的制約，在兒童期診斷FMDs比成人難度更大。理想情況下，診斷應(yīng)以小兒神經(jīng)?？漆t(yī)師主導(dǎo)，且由精神、心理和發(fā)育行為專家共同組成多學(xué)科小組來完成。對于癥狀不典型、臨床診斷和鑒別確實存在疑問的患者，多學(xué)科會診尤為必要，有時可能需要更長時間的觀察和隨訪才能做出準(zhǔn)確的判斷。

針對FMDs兒童的治療方法是認(rèn)知行為治療、心理治療、家庭咨詢、物理治療、催眠、安慰劑治療等[9]。應(yīng)盡可能挖掘患者潛在的心理壓力源，避免對造成壓力的問題過于關(guān)注，通過改變其錯誤認(rèn)知、強化正面行為、減輕焦慮達(dá)到改善癥狀的目的。如果合并抑郁焦慮等精神障礙，可以考慮抗焦慮抑郁的藥物治療。以運動訓(xùn)練為重點的物理療法和生物反饋療法對大多數(shù)患者有幫助[14]。有時安慰劑治療也能起到一定效果[15]。

通過晤談和行為觀察，本文3例患者發(fā)育軌跡和認(rèn)知能力正常，社會適應(yīng)性良好，無明顯的情緒偏離，并未合并其他精神心理或行為疾病，但其個性和家庭養(yǎng)育方式均有一定特點，如自我要求高、情緒自控或表達(dá)能力欠缺、控制型親子關(guān)系、淡漠型親子關(guān)系等，可能是FMDs的易感因素。此3例患者癥狀較輕，持續(xù)時間短，經(jīng)情緒疏導(dǎo)，改變對考試結(jié)果的過高期待，僅給予暗示治療后癥狀較快緩解，可能與考試壓力是相對單純的起病誘因有關(guān)。

5.兒科工作者應(yīng)提高對FMDs的認(rèn)識：FMDs的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時可能與器質(zhì)性運動障礙、癲癇及非癇性發(fā)作等其他癥狀或疾病相混淆，造成誤診誤治?；純菏自\常常在兒科神經(jīng)專業(yè)，病程長的患者輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，常耗費大量時間精力和經(jīng)濟支出，經(jīng)歷多種輔助檢查，最終并未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病因。包括FMDs在內(nèi)的功能性神經(jīng)疾病，還蘊含著很多未解之謎[16]，目前多數(shù)兒科醫(yī)生、兒童保健人員對此尚較陌生，有必要更新認(rèn)識，加強臨床和基礎(chǔ)研究，同時在患者的診治過程中要避免出現(xiàn)互相推諉的“灰色地帶”，使病人納入兒科神經(jīng)、精神、心理和發(fā)育等多專業(yè)綜合規(guī)范的管理之中。