關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院治未病科健康管理的實踐思考

楊玲玲 徐學(xué)功 張 宏

2019年6月，國務(wù)院成立健康中國行動推進委員會并發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》[1]，要求到2022年和2030年中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置治未病科室比例分別達到90%和100%[1]。治未病科作為中醫(yī)醫(yī)院兼具管理與臨床職能的一級科室，其治未病健康管理服務(wù)的實施是區(qū)域健康管理的重要一環(huán)。鄭州市中醫(yī)院是國家中醫(yī)藥管理局《2013年中醫(yī)藥預(yù)防保健及康復(fù)與臨床服務(wù)能力建設(shè)項目》[2]全國75家遴選單位之一，在項目實施期間，深挖治未病內(nèi)涵，積極落實項目要求，實施多科聯(lián)動，整合全院資源，培養(yǎng)健康管理人才，深入基層健康服務(wù)，帶動區(qū)域健康管理發(fā)展，最終形成“四季五部”治未病健康管理模式，取得一定成效。本文根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院“治未病”科建設(shè)與管理指南(修訂版)》[3](以下簡稱《指南》)要求，在“四季五部”平臺工作基礎(chǔ)上，結(jié)合工作實際，進一步思考，認為“四季聯(lián)動，五部縱橫”可作為治未病健康管理實施的基本框架。以“臨床診療”為中心展開的“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理檔案建立模式，及以“臨床互動”模式展開的人才培養(yǎng)機制，是當(dāng)前治未病健康管理發(fā)展的兩要點。

1 四季聯(lián)動

“人以天地之氣生，四時之法成(《素問·寶命全形論》)”。根據(jù)《指南》要求，將治未病服務(wù)對象，歸屬治未病4個階段，融合春、夏、秋、冬四時特點，實踐“未病養(yǎng)生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“既病早治，防其傳變”“瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)”理念[4]，施行多科聯(lián)動，促進學(xué)科發(fā)展。

1.1 春—以健康體檢為主的未病先防模式“春三月，此謂發(fā)陳……養(yǎng)生之道也(《素問·四氣調(diào)神大論》)”。隨著人們健康意識的提高，健康體檢成為越來越多人們了解自身健康的首選方式。《指南》[3]指出：“治未病科——提供健康信息采集與數(shù)據(jù)管理”“健康管理中心(治未病)——整合體檢部門(提供中西醫(yī)健康評估)”“統(tǒng)籌并整合資源，構(gòu)建‘治未病’服務(wù)鏈”。但當(dāng)前常規(guī)的體檢套餐考慮人們不同消費水平，多根據(jù)不同性別、不同年齡，進行不同價位的設(shè)置，并不能滿足人們了解自身健康的需要。因此，做好體檢前的健康教育、個性化指導(dǎo)，根據(jù)不同年齡、不同性別、不同職業(yè)、不同家族史、不同健康風(fēng)險人群等，以及根據(jù)不同消費觀念、不同體檢方式(團檢、個檢)，在常規(guī)體檢套餐的基礎(chǔ)上，或/和增加中醫(yī)體檢(如中醫(yī)體質(zhì)辨識、經(jīng)絡(luò)檢測、紅外熱成像、全息等)，或/和增加專項體檢(如MRI、CT、胃腸鏡等)，進行有針對性的健康服務(wù)，提高檢出率，使更多人得到有效體檢，及早發(fā)現(xiàn)危險指標(biāo)，及早干預(yù)治療，從而達到未病先防的目的[5]。

1.2 夏—以周期調(diào)理為主的欲病救萌模式“夏三月，此謂蕃秀……養(yǎng)長之道也(《素問·四氣調(diào)神大論》)”。中醫(yī)學(xué)是一門自然醫(yī)學(xué)，也是一門時間醫(yī)學(xué)，具有豐富的“治未病”理論及實踐底蘊?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》有“夏傷于暑，秋為痎瘧……冬傷于寒，春必溫病”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪”，根據(jù)時節(jié)“春生、夏長、秋收、冬藏”，五運六氣更迭，生命周期“生、長、壯、老”及疾病 “旦慧、晝安、夕加、夜甚”發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等特點，推出優(yōu)勢專項服務(wù)，及特色療法。如冬病夏治三伏貼、三伏灸、三伏罐、三伏針等[6]；春季推出小兒增高，冬季膏方[7]；根據(jù)不同體質(zhì)，四時調(diào)脾胃，在不同時節(jié)推出盤龍灸、熏蒸、臍火灸、平衡罐等[5]；月經(jīng)周期調(diào)理，備孕調(diào)理，產(chǎn)后熏蒸等[8]；或根據(jù)時節(jié)調(diào)配茶飲，如在黃梅季節(jié)時，在綠茶中加藿香，以芳香化濕祛除濕邪[9]。相對于西方的健康管理，中國傳統(tǒng)療法中“五運六氣”“天干地支”“時節(jié)更替”“子午流注”等時間氣候的自然觀，及“氣”的運動、體質(zhì)因素等運用為中國特色治未病健康管理模式提供思路。

1.3 秋—以雜合以治為主的既病防變模式“秋三月，此謂容平……養(yǎng)收之道也(《素問·四氣調(diào)神大論》)”?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸肮适ト穗s合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。依據(jù)病邪的特異性、中病層次、體質(zhì)的特異性及刺灸法的特異性配合使用方能達到良好療效[10]。雖然“既病防變”不是現(xiàn)階段治未病的主要功能定位，但《指南》[3]指出：協(xié)調(diào)各相關(guān)專科介入疾病病前管理。協(xié)助各專科選擇合適的優(yōu)勢病種，推進疾病管理，并前移到病前狀態(tài)管理。《溫?zé)嵴摗つ鎮(zhèn)魅霠I》云：“先安未受邪之地”。治未病科具有多種傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢，根據(jù)既病患者不同疾病程度、體質(zhì)類型、亞健康狀態(tài)，在?？浦委煹幕A(chǔ)上，豐富調(diào)理患者健康狀態(tài)的方法，結(jié)合日常體質(zhì)調(diào)理，并選擇不同優(yōu)勢傳統(tǒng)療法，雜合以治，改善患者整體狀態(tài)，促進疾病轉(zhuǎn)歸康復(fù)。

1.4 冬—以跟蹤隨訪為主的瘥后防復(fù)模式“冬三月，此謂閉藏……養(yǎng)藏之道也(《素問·四氣調(diào)神大論》)”。健康管理是一個連續(xù)的過程，通過電話或義診等形式跟蹤隨訪管理對象堅持服藥情況、定期復(fù)查情況，癥狀改善或病情新發(fā)，了解管理對象滿意度、依從性、問題所在，根據(jù)管理對象提出的問題，給予合理的對策及指導(dǎo)，也可根據(jù)時節(jié)特點、節(jié)假日注意事項、慢病管理日益普及或有義診、講座活動等適當(dāng)推薦引導(dǎo)，加強醫(yī)患有效溝通，使民眾積極主動參與進來，了解管理對象的康復(fù)變化，匯總信息，進行療效評估，改進方法、完善措施，促使管理對象進一步參與到健康管理中，進而推動健康管理連續(xù)性、周期性開展。

2 五部縱橫

“天有五行御五位……人有五臟化五氣(《素問·天元紀(jì)大論》)”。針對健康管理的5個步驟，賦予木、火、土、金、水五行屬性，或融合五臟腑系統(tǒng)病證、五行人體質(zhì)等，推出“信息采集與辨識評估單元”“健康咨詢與指導(dǎo)分流單元”“健康干預(yù)與特色療法單元”“健康宣教與追蹤隨訪單元”“健康管理與科研升級單元”5個單元部，分工合作，包容序貫，推動治未病健康管理的實施。

2.1 木部—信息采集與辨識評估單元木曰曲直，肝屬木，將軍之官，謀慮出焉。信息采集與辨識評估單元，要求信息采集的完備性，必要的健康狀態(tài)信息采集是完成健康管理的第一步。健康狀態(tài)信息的采集一般包括：①生理、生化數(shù)據(jù)，如身高、體質(zhì)量、血壓、血脂等；②生活方式數(shù)據(jù)，如吸煙、膳食與運動習(xí)慣等；③個人或家族健康史；④其他危險因素，如精神壓力，甚至還包括態(tài)度和知識方面的信息。根據(jù)不同健康管理方面的需求(主訴)，有不同信息的側(cè)重。中醫(yī)治未病健康管理，還包括中醫(yī)體檢的信息，如中醫(yī)體質(zhì)辨識、經(jīng)絡(luò)檢測、血氣狀態(tài)評估、舌象、脈象、紅外熱成像等。這些信息涵蓋中、西醫(yī)學(xué)指標(biāo)，從軀體到心理，體現(xiàn)局部與整體結(jié)合、主觀與客觀結(jié)合、宏觀與微觀結(jié)合、功能與結(jié)構(gòu)結(jié)合的特征，從而實現(xiàn)多維、綜合、連續(xù)性、個性化的評估[10]。

2.2 火部—健康咨詢與指導(dǎo)分流單元火曰炎上，心屬火，君主之官，神明出焉。根據(jù)健康信息的采集，做出準(zhǔn)確的診斷，是做好健康管理的重要一步。根據(jù)收集的健康狀態(tài)信息，進行健康狀態(tài)分級(優(yōu)、良、可、差)、健康方式分類(動態(tài)無不良嗜好、靜態(tài)無不良嗜好、動態(tài)有不良嗜好、靜態(tài)無不良嗜好)、慢性病危險度分層(高、中、低)、疾病風(fēng)險因素等級[根據(jù)年齡因素(超過40歲)、體質(zhì)量指數(shù)、運動不夠、吸煙、過度飲酒、工作壓力大、偏好某些不健康食品等，找出可控因素和不可控因素]，發(fā)現(xiàn)患者，確定服務(wù)對象，進行人群分層(輕、中、重)，區(qū)別對待不同程度的患者，進行人群分診、分流，或進行群體健康教育，或進行一對一健康教育，或?qū)？圃\療等，使管理對象得到最佳的管理方案，合適的管理[11]。

2.3 土部—健康干預(yù)與特色療法單元土爰稼穡，脾屬土，倉廩之官，五味出焉。健康干預(yù)與特色療法單元，是健康管理的技術(shù)單元，也是中樞單元，是保證健康管理連續(xù)的關(guān)鍵，也是走出“治未病科室初期建設(shè)階段，醫(yī)院應(yīng)給予扶持，保證人員收入”困境的方法。傳統(tǒng)療法一般包括針刺、灸法、拔罐、推拿、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗(蒸)、刮痧、砭石、音療，及熱療、電療等[2]。治未病科作為一個醫(yī)院內(nèi)不同于針灸科、推拿科、康復(fù)科、理療科等臨床科室及國醫(yī)堂、名中醫(yī)工作室等部門的獨立科室，更有區(qū)別于社會上一些養(yǎng)生保健機構(gòu)，應(yīng)有治未病科自身發(fā)展的特色，挖掘治未病內(nèi)涵，夯實優(yōu)勢有特色的療法、產(chǎn)品，擁有優(yōu)勢的調(diào)理人群(病種)等，是解決這一問題的根本途徑，也有可能成為區(qū)別于西方健康管理的特色所在。

2.4 金部—健康宣教與追蹤隨訪單元金曰從革，肺屬金，相傅之官，治節(jié)出焉。健康教育是健康促進的先導(dǎo)和基礎(chǔ)，貫穿健康管理始終[12]。健康宣教的形式上可包括影像播放、宣傳手冊及宣傳欄等，還包括短信、電話聯(lián)系、組織講座、義診等活動等。內(nèi)容上可以是治未病內(nèi)涵、治未病相關(guān)，有治未病思想人物、言論、故事，常用到的傳統(tǒng)療法、五運六氣理念、體質(zhì)辨識技術(shù)等；宣教階段包含院前、院中、院后等。根據(jù)不同職業(yè)、不同年齡段、不同疾病風(fēng)險、不同受眾人群，不同單位需求等，選擇不同的形式、頻率、內(nèi)容、時間等進行有針對性的健康教育，創(chuàng)建輕松的健康管理空間，促進健康教育普及，使更多人主動參與健康行動，樹立積極的生活態(tài)度及社會價值觀，在社會上形成治未病文化，更好地趨利避害，進而達到治未病目的[9,13-17]。

2.5 水部—健康管理與科研升級單元水曰潤下，腎屬水，作強之官，伎巧出焉。健康管理是一個長期的、連續(xù)不斷的、周而復(fù)始的過程。在實施健康干預(yù)措施一定時間后，根據(jù)評價效果，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過不斷地總結(jié)、發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢療法，推動科技創(chuàng)新，促進產(chǎn)品研發(fā)，更進一步服務(wù)于臨床，推動健康管理升級，促進學(xué)科發(fā)展。中醫(yī)學(xué)有很多優(yōu)秀的治未病理念、特色有效的傳統(tǒng)療法，以及很多可供開發(fā)推廣的藥食同源的制劑、產(chǎn)品，如葛琳儀的膏方、周信有的藥酒、“鄧?yán)蠜霾琛薄⒅炷蠈O“三豆飲”等[9]。這或成為治未病擴大學(xué)術(shù)影響力，乃至績效增長點的單元。

3 兩要點

當(dāng)前，中醫(yī)藥的發(fā)展已進入新里程，具有中國特色的治未病健康管理模式亟待建立。工欲善其事必先利其器，在當(dāng)前以大數(shù)據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”及以人才競爭為核心的社會，如果做好“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理及培養(yǎng)“治未病”人才，是治未病健康管理的關(guān)鍵。

3.1 以臨床診療為中心展開的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理檔案建立模式隨著信息化的發(fā)展，“以信息化支撐服務(wù)體系建設(shè)”，實施“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康服務(wù)”已被提上日程[18]。如何實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理模式，當(dāng)前社會上已有很多版本，但是在實際應(yīng)用上，專門的健康管理軟件收效并不理想，甚至成為醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)診療工作基礎(chǔ)上的另一個負擔(dān)。而且以常規(guī)的信息收集、評估、干預(yù)、跟蹤隨訪等一步步大量的表格信息填入，也使管理對象失去耐心，依從性差，不方便管理?；诖耍岢鲰槒墓芾韺ο蟆爸尾　钡男睦?，順應(yīng)醫(yī)務(wù)人員“臨床診療”“辨體-辨病-辨證”的習(xí)慣，以“臨床診療”為中心展開的“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理檔案建立模式，逐漸展開逐漸完善信息，或可成為“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康服務(wù)”模式建立的辦法。

3.2 以臨床互動為中心展開的人才培養(yǎng)機制“得人者興，失人者崩”。網(wǎng)絡(luò)空間的競爭，歸根結(jié)底是人才競爭，治未病健康管理的發(fā)展需要人才的培養(yǎng)?！鹅`樞經(jīng)·逆順》云：“上工治未病”，如何成為上工？如何“未病養(yǎng)生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“既病早治，防其傳變”“瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)”？如何發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素、指導(dǎo)分流、健康教育、跟蹤隨訪等？下工或許是成為上工的一個必經(jīng)階段，認識已病，把握欲病，才能治未病。提高治未病工作人員的醫(yī)務(wù)水平，能有效治未病，讓?？乒文肯嗫矗岎B(yǎng)生機構(gòu)高山仰止，治未病工作才受人尊敬，成為人人向往的職業(yè)工作崗位。因此，治未病人才的培養(yǎng)，不局限于傳統(tǒng)療法及健康教育，有治未病思維，更應(yīng)該有臨床互動，是集管理與臨床為一體的綜合性人才。

隨著疾病端口前移，健康管理的發(fā)展已是全球趨勢。中醫(yī)學(xué)以其整體觀、天人合一的大局觀更能體現(xiàn)現(xiàn)代社會健康管理的理念。將中醫(yī)的理論、技術(shù)、方法應(yīng)用到健康管理服務(wù)中，是一條正確的發(fā)展道路，這將成為中國健康管理的特色所在?！八募韭?lián)動、五部縱橫”治未病健康管理模式，集治未病“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)”于一體，融現(xiàn)代健康管理“信息采集、健康評估、健康干預(yù)、療效評價、跟蹤隨訪”于一脈，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)時間氣候理念，形成具有中國特色的治未病健康管理模式，供大家參考。