針藥結合治療胸痹伴有呃逆醫(yī)案舉隅

程 煜

胸痹是以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現的一種疾病，是一種臨床常見的內科疾病，病情嚴重者心痛徹背，背痛徹心，相當于現代醫(yī)學的冠心病心絞痛，心絞痛發(fā)病率男性居多，病死率也呈逐年上升趨勢，醫(yī)圣張仲景將此病的病機概括為“陽微陰弦”心脈痹阻，病性屬于本虛標實，屬于心血管科急癥的范疇，中醫(yī)藥治療胸痹具有明顯優(yōu)勢。呃逆也是一種臨床常見的疾病，也是常見的一種癥狀，可見于中風偏癱的患者、胃腸道手術術后患者、化療后的患者等[1-3]。二者同時出現的患者，臨床并不鮮見，因為久病多瘀，所以病程比較長的胸痹一般以血瘀為主，病因大多由于平素情志不遂，憂思傷脾，脾虛氣結，氣滯不能推動血液運行，脾為生痰之源，日久形成痰濁，阻滯脈道，心脈痹阻，不通則痛，形成胸痹。治療時注重活血化痰,同時不忘補虛扶正、調護脾胃。筆者為吉林省首批青年優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事臨床、教學工作10余年，尤其擅長治療心、腦血管疾病，2016年，筆者有幸成為吉林省中醫(yī)優(yōu)才班學員，師從王君濟教授、朱明清教授，經過3年的學習及臨床實踐，加深了對疾病的認識，尤其通過岐軒脈法和朱氏頭皮針的學習，感觸頗深，在治療患者出現胸痹伴有呃逆的時候，針、藥并用，取得了較好的療效?，F將心得體會與同道分享，如下。

1 醫(yī)案舉例

張某,因“陣發(fā)性心前區(qū)不適20年,加重伴呃逆1周”，于2020年8月9日就診。刻下癥：陣發(fā)性心前區(qū)不適，偶有肩背部疼痛，呃逆，乏力，口干，自汗，納可，眠差，二便調。既往：8年前、 1個月前曾行冠狀動脈支架植入術。吸煙30年，60支/d，已戒5年，偶有飲酒30年，平均每天1兩，已戒10年。查體：血壓：105/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。慢性病容。桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心濁音界縮小，心率98次/min，節(jié)律規(guī)整，心音遙遠，心尖區(qū)可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。舌質紅，邊隱青，苔薄白，脈細澀。輔助檢查：心電圖報告示： ST-T異常；心臟彩超報告示：二尖瓣、三尖瓣輕度返流，室間隔略增厚，左室舒張功能減低，結合臨床。中醫(yī)診斷：胸痹(血瘀氣滯)。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈支架植入術后狀態(tài)、心功能3級。②肺氣腫。治療原則：活血化瘀，通痹止痛，溫中止呃。

方藥：桃仁15 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，延胡索20 g，當歸20 g，五靈脂10 g，川芎10 g，紅花10 g，枳殼20 g，香附15 g，沉香10 g，干姜10 g，甘草10 g。5劑，水煎服。針刺治療：選擇30或32號1或1.5寸不銹鋼毫針作為針具，也可用特制的頭穴毫針，針身1.2寸。患者取坐位，安靜進針，取朱氏頭皮針中的“上焦區(qū)”“中焦區(qū)”，快速刺入頭皮之帽狀腱膜下層，進針方向與頭皮呈15°～30°，進針深度為1寸左右，反復運針多次，直到得氣。留針2 h，并間歇性行針。1周治療6次，共治療12次。療效觀察：8月13日復診：患者述心前區(qū)不適減輕，偶有肩背部疼痛，呃逆減輕，偶有乏力、自汗、口干，納眠可，二便調。復查心電圖報告示：ST-T異常(較前減輕)；治療予上方加丁香10 g以降逆。取朱氏頭皮針中的“上焦區(qū)”“中焦區(qū)”，配合攢竹穴, 并囑患者深呼吸配合上腹部按摩。3 d之后，上述諸癥好轉，無呃逆。隨訪未見復發(fā)。

2 討論

中醫(yī)學認為，根據此病常出現的胸部悶痛、甚至胸痛掣背的表現，應歸于“胸痹”的范疇?；颊咂剿厍橹静凰?，憂思傷脾，脾虛氣結，脾為生痰之源，日久痰濕過盛，或郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚至氣郁化火，灼津成痰，氣滯或痰阻，日久氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。本例證屬血瘀氣滯，代表方劑為膈下逐瘀湯，膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，而且在《證治準繩》中也提出用桃仁、紅花、降香、失笑散治療死血心痛的方法。故方中采用當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血，補其體而為君藥，與活血藥同用，可以祛瘀血而不傷陰，王清任云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，則停留而瘀”，故在治療過程中，培補元氣是相當重要的，所以，在逐瘀的同時，不忘養(yǎng)血而增強人體的抗病能力。丹皮有活血的功效。桃仁、紅花配合五靈脂破結散瘀之力增強，為臣。配合香附、枳殼、延胡索等行氣藥物，入左脈以止痛；尤其川芎活血行氣、止痛，為血中氣藥，凡肝氣、肝血瘀滯而見左脈弦澀不升者都可以應用，可使氣血上行而增強逐瘀之力為佐藥。甘草調和諸藥、守中，為使。針藥配合，可以更好地活血祛瘀，行氣止痛?，F代藥理研究表明，膈下逐瘀湯可明顯改善微循環(huán)是治療冠心病心絞痛的首選方藥。通過對岐軒醫(yī)學的學習，在“氣一元論”“陰陽學說”的指導下，筆者通過對脈象的分析，發(fā)現患者脈象一呼一吸五、六至，脈律整齊，脈體緊張度高，脈中之氣為細澀，雙脈氣血不充足，但偏于血不足，脈的質量見整體氣血不清透，部分部位黏滯，氣機出入不暢。氣血主要分布于中層，左側大于右側，左手寸高尺低，右手關高。整體脈有出入不暢之象，血瘀較重。“查獨”脈象時顯示，雙脈深層瘀滯較重，右手關高。所以，在研究方劑學的基礎上，加入沉香、干姜，走右尺脈化深層瘀滯而溫中散寒止呃，其中干姜可以修復中陽，給回陽創(chuàng)造條件。二診時，右手關脈深層瘀滯仍未解除，故配合丁香以將關脈瘀滯打開，使中焦氣機調暢以達到溫中止呃之功?！饵S帝內經》中曾提出“毒藥治其內，針石治其外”，所以，中醫(yī)自古就有針、藥并用的治法。通過學習朱氏頭皮針，一診以上方配合朱氏頭皮針中的“上焦區(qū)”以緩解心前區(qū)不適，治療其本。配合“中焦區(qū)”以治其標，溫中，散寒，止呃以緩解患者的不適癥狀。二診，患者上述癥狀較初診時明顯減輕，但是呃逆癥狀尚未解除，故針刺時加入治療呃逆的特效穴——攢竹穴，并配合腹部按摩療法，以疏通精氣，使“氣至病所”，遂讓患者呃逆癥狀消失。

3 總結

胸痹作為臨床常見病，病程長，常反復發(fā)作，大多可由于寒凝、氣滯、血瘀、痰阻導致，病性屬本虛標實，隨著現代生活節(jié)奏的加快，發(fā)病率有逐年升高的趨勢。對于胸痹這種疾病，許多醫(yī)家提出了不同看法：姜德友認為胸痹心痛以正氣虧虛為本,寒飲、痰濁、瘀血為標[4]。邵靜認為此病的治療一要詳辨氣、血、津液失常的不同病機,精研方藥；二要充分考慮病機復雜性,依標本緩急、兼夾轉化具體情況,靈活施治[5]。趙國定認為,瘀血痰濁是胸痹的病理因素,其病因主要為氣虛,尤其是脾氣虧虛,治療時注重活血化痰,同時不忘補虛扶正、調護脾胃[6]。羅玉環(huán)從心、肝、脾三臟關系的基礎出發(fā),闡明生理聯系及發(fā)病的特點,提出以調養(yǎng)心脾法、豁痰健脾法、疏肝解郁法、疏肝活血法、養(yǎng)心柔肝法治療胸痹心痛,取得了較好的臨床療效[7]。筆者通過學習岐軒脈法，治療期間重視把握脈象的變化，注重脈象的變化對人體氣機的影響，在主證與兼證同時存在的時候，治療主證的同時，不忘調理脾胃的氣機，心胃同治，脾胃健旺則痰濕自化，脈道通暢，則諸癥自除。頑固性呃逆歸屬于“呃逆”范疇,證屬胃氣上逆,肝郁氣滯。治療上以和胃降逆、疏肝理氣為主[8]。現代醫(yī)家治療呃逆多采用中西醫(yī)結合的治療方法[9-12]、穴位貼敷[2,13]、針刺、穴位注射[14-19]等治療方法。臨床上出現胸痹伴有呃逆的癥狀并不少見，在這2個病癥同時存在的時候，不得不考慮到疾病的輕重緩急，對于該患者而言，呃逆導致眠差，眠差又加重心前區(qū)不適，所以治療呃逆是當務之急。呃逆是由于冠心病導致反射弧向心路徑受刺激導致的，目前西醫(yī)治療此病主要通過改善微循環(huán)和解除膈肌痙攣的方法，治標不治本，對于該患者出現的頑固性呃逆的療效不好而且經常復發(fā)。經過岐軒脈法和藥物法象的學習，筆者認識到準確體察患者的脈象是正確用藥的關鍵。所以，在診脈的時候首先要培養(yǎng)醫(yī)者的專注力，通過醫(yī)者專注于自己的呼吸，找出患者脈象和“平人脈象”的不同之處，也就是“查獨”，通過查獨，發(fā)現患者的獨在右關脈，所以如何打開右脈深層的瘀滯就變成了治療的重點，通過學習岐軒藥物法象，知道藥物的升、降、浮、沉及歸經，查獨不忘整體，在把握整體疾病的同時，加入解“獨”的藥物，通過藥物在人體內運行的方向不同，打開深層瘀滯，使全身氣機調暢，則呃逆自除，則眠差好轉，胸痹減輕。但中藥在治療此急癥時，見效稍慢，所以，筆者并沒有慣用前人的方法，應用大量的降逆的藥物以消除呃逆的癥狀，而是針、藥結合，雙管齊下，做到“針到、意到、氣到、導引到、效果到”，不僅可以彌補中藥見效慢的弊端，而且可以減少藥物的毒副作用。而且朱氏頭皮針可操作性強，適應證廣泛，對于許多“易診斷、難治療”的疾病，效如桴鼓。過去應用針灸治療胸痹伴有呃逆的時候，通常的方法是辨證，根據證型選擇手少陰心經及足陽明胃經上的穴位，在穴位上施用補或瀉的手法以達到治病的目的，通過學習朱氏頭皮針法，筆者找到心所居的“上焦區(qū)”和脾胃所居的“中焦區(qū)”，通過對頭皮的輕刺激就可以達到“內病外治”的目的，朱氏頭皮針不僅可以疏通經脈，調理氣血，而且可以調整脾胃的功能使邪氣外散以達到呃逆自止的目的。

針藥結合治療胸痹伴有呃逆的急癥，臨床鮮有報道，此例患者經治療，癥狀消失，隨訪未見復發(fā)，效如桴鼓，可以供同道參考。針、藥并用是提高臨床療效的可行之路，也必將引領未來治療疾病的方向。