養(yǎng)心氏片治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的快速衛(wèi)生技術(shù)評價(jià)

陳皓琰 吳 斌

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，患者可能會(huì)合并陣發(fā)性胸痛。在中醫(yī)學(xué)上，其多歸為“胸 痹”或“心痛”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛均為臨床常見疾病，其死亡率較高，是人類的健康殺手。對城鄉(xiāng)居民來說，心血管疾病是其死亡的第一因素，農(nóng)村、城市依次為44.6%、42.51%。其中，心臟病導(dǎo)致的死亡率依次是143.72/10萬、136.21/10萬[2]。

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心絞痛的臨床治療中，除經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手術(shù)以及其他各類血運(yùn)重建術(shù)外，藥物成為最核心的治療手段。臨床上，中成藥用于治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛已取得顯著療效。但中成藥類別較多，作用機(jī)制也有所不同。臨床上缺乏對其功效特征和成本-效益的比較，給臨床用藥決策帶來了一定的困難。針對心絞痛，臨床多是口服給藥[3]，冠心病藥物療法中，中成藥的比重十分高[4]。

養(yǎng)心氏片由黃芪、丹參、淫羊藿、地黃、葛根、黃連、人參、醋延胡索、炙甘草等共計(jì)13味中藥組成。其具有扶正固本，益氣活血，行脈止痛功效，適用于氣虛血瘀型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心肌梗死及合并高血脂、高血糖等見有上述證候者。研究表明，養(yǎng)心氏片能夠幫助冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者減輕心絞痛癥狀，改善其心電指標(biāo)[5-7]。

衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment,HTA），根據(jù)循證醫(yī)學(xué)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，嘗試對部分衛(wèi)生技術(shù)（如藥物）作出了探索，從技術(shù)特點(diǎn)、安全性以及經(jīng)濟(jì)性方面對其進(jìn)行了評估[8]。但HTA耗時(shí)久，很難做出快速而精準(zhǔn)的決策?？焖貶TA，即簡化后的HTA，利用綜合的評估技術(shù)、方法，基于最佳證據(jù)來作出判斷與評估，有較強(qiáng)的針對性以及可轉(zhuǎn)換性，能夠適應(yīng)臨床對于快速?zèng)Q策的基本需求。

養(yǎng)心氏片已廣泛應(yīng)用于臨床，對心絞痛的臨床治療也有新的拓展需求。因此，本研究選擇快速HTA方法，科學(xué)評價(jià)養(yǎng)心氏片對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的治療有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，以便迅速提供養(yǎng)心氏片治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床獲益、風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

對PubMed、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中文期刊全文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，并同時(shí)對國內(nèi)外HTA機(jī)構(gòu)的官方網(wǎng)站和相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，以“養(yǎng)心氏片”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”“心絞痛”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。時(shí)限：從建庫開始至2022年1月1日。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型：HTA報(bào)告、Meta分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究以及隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT）。2）研究對象：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者，不論嚴(yán)重程度等級。3）干預(yù)措施：觀察組給予養(yǎng)心氏片或養(yǎng)心氏片聯(lián)合其他藥物，其劑量、療程均未限制；對照組：安慰劑、其他陽性對照藥物+常規(guī)藥物，劑量、療程同樣未作限制。4）結(jié)局指標(biāo)：無限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)容不全；2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)/基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)；3）與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛無關(guān)的文獻(xiàn)；4）同一個(gè)人發(fā)表多篇。

1.3 質(zhì)量評價(jià)

剔除搜集中重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)，一名評價(jià)者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取信息資料和數(shù)據(jù)，然后由另一名評價(jià)者進(jìn)行檢查核對。

根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)信息提取表提取信息數(shù)據(jù)。如有分歧，可通過與第三名評估者進(jìn)行討論或協(xié)商處理。使用HTA、AMSTAR以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（CHEERS）量表，利用Meta分析以及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法來評估文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4 證據(jù)合成和分析

定性描述，概括研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索文獻(xiàn)數(shù)量共計(jì)848篇，將其中重復(fù)部分予以剔除，經(jīng)初步以及重新篩選，最終納入20篇[9-28]，其中14篇是RCT，2篇是系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，4篇是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，未有HTA報(bào)告。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

20篇文獻(xiàn)中，其中14篇是RCT，針對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的臨床效果評估或觀察，2篇系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析和4篇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。實(shí)際參與試驗(yàn)的患者1 750例，其中觀察組959例，對照組791例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的研究都提到了隨機(jī)性，僅4篇文獻(xiàn)[13,15,17,21]提到了隨機(jī)方法（數(shù)字表法、對照法）；所有文獻(xiàn)都沒有提到是否隱藏了隨機(jī)方案；未提及任何 盲法，所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評估均為C級。

2.4 藥物安全性及有效性評價(jià)

2.4.1 臨床有效性評價(jià)

2.4.1.1 心絞痛療效共納入7項(xiàng)研究[10,13-15,17,19-20]，結(jié)果顯示觀察組心絞痛療效優(yōu)于對照組。

2.4.1.2 心電圖療效共納入8項(xiàng)研究[9,12-13,15,17,19-21]，結(jié)果顯示觀察組心電圖療效優(yōu)于對照組。

2.4.1.3 其他生物化學(xué)指標(biāo)2項(xiàng)研究[10,14]納入TC，結(jié)果顯示觀察組血清TC水平低于對照組。3項(xiàng)研究[10,14,18]納入TG，結(jié)果顯示觀察組血清TG水平低于對照組。3項(xiàng)研究[10,14,18]納入LDL，結(jié)果顯示觀察組血清LDL水平低于對照組。3項(xiàng)研究[11,16,19]納入hs-CRP，結(jié)果顯示觀察組血清hs-CRP水平低于對照組。

2.4.2 臨床安全性評價(jià) 安全指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生率。少數(shù)研究也總結(jié)了實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，如血常規(guī)。張春等[14]的研究共發(fā)生12例胃部不適。代小平[24]的研究發(fā)生1例胃腸道不適，1例心動(dòng)過緩。見表2。其他研究結(jié)果表明，在治療期間沒有安全指標(biāo)如肝腎功能和其他明顯的異常不良反應(yīng)。

2.4.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)共納入4項(xiàng)研究評價(jià)養(yǎng)心氏片的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。這些研究進(jìn)行了養(yǎng)心氏片治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者的成本-效果分析，呂瑞民和王英臣[27]的研究結(jié)果表明，兩組患者臨床療效比較，觀察組治療有效率為95.6%，明顯高于對照組的82.2%。成本-效果比顯示：觀察組成本為18 764.8元，成本-效果比196.28元；對照組成本為66 108.7元，成本-效果比804.24元；觀察組患者成本-效果比明顯優(yōu)于對照組。

陳六明和羅廣南[28]的研究結(jié)果表明，觀察組臨床有效率為95.56%，明顯高于對照組的71.11%。兩組患者成本-效果對比：觀察組成本為（1 123.52±45.24）元，對照組為（1 472.44±65.22）元，觀察組患者成本-效果比明顯優(yōu)于對照組。另外兩項(xiàng)研究[25-26]的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果顯示，養(yǎng)心氏片在生命質(zhì)量調(diào)整方面具有成本-效果優(yōu)勢。

3 討論

養(yǎng)心氏片涵蓋了黃芪、丹參、淫羊藿以及山楂，同時(shí)包括地黃、黨參、黃連或是靈芝等不同的組分，共計(jì)13種。組方中，黃芪的功能在于補(bǔ)氣化陽，能夠補(bǔ)充氣血、促進(jìn)血液運(yùn)輸；黨參和靈芝的功能在于益氣，適合氣短或心悸；而丹參、山楂同樣也可以活血、祛瘀，對胸悶效果顯著，配伍延胡索還能夠鎮(zhèn)痛[29-30]，地黃能夠較好地緩解心悸、頭暈。各類藥物搭配使用，能夠幫助患者“增強(qiáng)益氣、鎮(zhèn)痛化瘀”，抑制機(jī)體的胸痛、氣短或頭暈癥狀。從藥理學(xué)角度來看，養(yǎng)心氏片能夠下調(diào)血液中的內(nèi)皮素水平，增加NO含量[31]，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈的持續(xù)擴(kuò)張，恢復(fù)心肌供血，提高抗缺血能力，幫助患者減輕癥狀[32]。

為快速評價(jià)養(yǎng)心氏片治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)性，本研究采用HTA方法綜合全面檢索了目前可得的養(yǎng)心氏片治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的最佳現(xiàn)有證據(jù)，并進(jìn)行匯總分析。匯總結(jié)果顯示，采用養(yǎng)心氏片治療患者后心功能得到明顯改善，且明顯優(yōu)于實(shí)行常規(guī)治療的對照組患者，同時(shí)其臨床病癥如胸痛胸悶、氣憋、心悸、乏力等常見臨床癥狀及心排血量、心臟每搏量和射血分?jǐn)?shù)均有顯著改善。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，養(yǎng)心氏片用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛患者具有成本-效果優(yōu)勢。

由于HTA和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究沒有統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以未對這些研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。本研究是快速HTA，療效和安全性是基于已發(fā)表的HTA和系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析，最新的單個(gè)研究可能沒有被納入到這些HTA和系統(tǒng)評估/Meta分析中。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)由于對時(shí)效性要求很高，快速HTA研究設(shè)計(jì)時(shí)納入了所有的單個(gè)研究，因此沒有這個(gè)局限性。

綜上所述，養(yǎng)心氏片能夠減輕心絞痛，降低發(fā)病率，減少持續(xù)時(shí)間，減輕癥狀，并降低血清TC、TG、LDL和hs-CRP的水平。養(yǎng)心氏片配伍其他藥物對冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛進(jìn)行治療，其效果要比西藥更為顯著，并具有明顯的成本-效果優(yōu)勢。除上述外，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者采用養(yǎng)心氏片治療，給藥后很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全系數(shù)高。