快速康復(fù)護理在膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護理中的應(yīng)用研究

黃 小 梅

（福建省古田縣醫(yī)院手術(shù)室 古田 352200）

膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊疾病的膽道外科常見手術(shù)，患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量是一個多因素（包括患者自身生理狀態(tài)、心理功能、應(yīng)激源應(yīng)激反應(yīng)程度及機體適應(yīng)性能力等）相互影響的過程，且與患者手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)?？焖倏祻?fù)護理是在加速康復(fù)外科（ERAS）理念不斷延伸及康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展進程不斷推進背景下應(yīng)運而生的康復(fù)護理模式，旨在以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以圍術(shù)期康復(fù)進程為路徑，從患者心理調(diào)適、生理適應(yīng)、健康管理、社會功能等各個方面提供科學(xué)、整體的康復(fù)護理，前饋性預(yù)防各種不利于術(shù)后康復(fù)的危險因素，全面性加快康復(fù)進程、提高康復(fù)質(zhì)量[1]。本文主要探討快速康復(fù)護理路徑的干預(yù)方案及在膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例收集范圍為2020年6月—2021年5月期間于我院開展膽囊切除術(shù)治療的膽囊疾病患者，根據(jù)樣本容量計算原則共納入病例60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）遵循知情告知規(guī)范，取得患者知情同意；（2）病厲資料中提供的病例信息符合本研究需求；（3）近期（入院近一個月內(nèi)）無其他手術(shù)史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并視覺、聽覺及溝通障礙者；（2）合并其他嚴(yán)重感染性疾病者；（3）合并重要臟器重大疾病者。根據(jù)隨機法予以60例患者分組：即CZ組30例和KS組30例；再予以兩組患者一般資料的統(tǒng)計學(xué)收錄、比較，統(tǒng)計學(xué)處理中P＞0.05，如表1。

表1 CZ組和KS組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1 CZ組

CZ組30例患者圍術(shù)期開展常規(guī)護理，即術(shù)前指導(dǎo)患者做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備、交代手術(shù)相關(guān)的注意事項及配合要點；術(shù)中患者體征監(jiān)測及不良變化記錄；術(shù)后患者體位擺放指導(dǎo)及調(diào)整、管道維護、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整等。

1.2.2 KS組

KS組30例患者圍術(shù)期開展快速康復(fù)護理，具體干預(yù)方案：（1）因素分析。成立由主管護士、護士長、手術(shù)護士等共同組成的“圍術(shù)期快速康復(fù)護理專項小組”，形成規(guī)范化、專業(yè)化的護理團隊，團隊成員負(fù)責(zé)對護理方案（包括目的、原則、方法等）進行統(tǒng)籌規(guī)劃。并收集既往膽囊切除術(shù)患者的病歷資料，積極收集國內(nèi)外與膽囊切除術(shù)后患者快速康復(fù)護理內(nèi)容密切相關(guān)的科研結(jié)論，再結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，分析可能影響患者康復(fù)進程及康復(fù)效果的相關(guān)因素，明確本組患者快速康復(fù)護理重點。（2）循證支持。通過既往護理經(jīng)驗的總結(jié)及前沿文獻報道的查詢，獲得更多的與膽囊切除術(shù)快速康復(fù)護理相關(guān)的循證證據(jù)，并進行歸納和整理，為康復(fù)護理方案的制定和決策提供更多的證據(jù)支持。（3）前饋干預(yù)。以圍術(shù)期時間線（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）為縱軸，以各時間線上個的因素干預(yù)措施為橫軸，開展系統(tǒng)性的前饋干預(yù)護理。①術(shù)前護理。提高生理儲備：膽囊疾病患者常處于急性代謝應(yīng)激狀態(tài)和高代謝狀態(tài)，機體能量消耗增加，造成生理儲備功能下降，是加劇手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激的主要原因。于手術(shù)開展前，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病史指導(dǎo)患者積極治療基礎(chǔ)疾病，維持血糖、血壓、血脂等指標(biāo)的穩(wěn)定，維持良好的循環(huán)代謝功能。同時，可適當(dāng)補充葡萄糖、氨基酸等能量，保障良好的生理儲備功能。提高免疫功能：免疫功能是機體對抗各種手術(shù)應(yīng)激刺激的基礎(chǔ)防線。術(shù)前護理中通過營養(yǎng)支持、睡眠調(diào)節(jié)、運動鍛煉等護理提高患者免疫功能，激發(fā)患者的免疫保護狀態(tài)。②術(shù)中護理。體溫管理：低體溫為膽囊切除術(shù)中、術(shù)后常見體征，是誘發(fā)、加劇機體循環(huán)代謝障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激刺激及血流動力學(xué)改變的主要原因。術(shù)中護理中于手術(shù)床上鋪保溫毯，并采用加溫儀予以患者輸注、沖洗液體預(yù)加溫，減少低溫液體對皮膚、血管及臟器組織的冷刺激。循環(huán)監(jiān)測：通過對患者心率、血壓、呼吸頻率、面色等體征指標(biāo)的監(jiān)測，評估患者循環(huán)功能狀態(tài)，并準(zhǔn)確識別循環(huán)障礙，及時告知手術(shù)醫(yī)師。③術(shù)后護理。并發(fā)癥預(yù)防：加強手術(shù)切開周圍皮膚組織清潔護理，警惕壓痛、反跳痛等感染前兆癥狀；術(shù)后引流中密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，在確保通暢引流的基礎(chǔ)上警惕出血并發(fā)癥；指導(dǎo)患者增加飲水量及加強會陰部清潔護理，預(yù)防尿路感染。同時，待體征穩(wěn)定后幫助患者制定合適的康復(fù)鍛煉計劃，提高胃腸功能，預(yù)防消化道并發(fā)癥。健康管理：邀請患者共同參與健康管理決策，指導(dǎo)患者從運動、飲食、心理、作息規(guī)律、功能鍛煉、用藥等建立健康的生活行為方式，盡快回歸家庭和社會。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

檢測時間：術(shù)前及術(shù)后第1d；指標(biāo)包括NA、NE、COR。

1.3.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo)

檢測時間：術(shù)前及術(shù)后第1d；指標(biāo)包括CRP、IL-6、TNF-α。

1.3.3 康復(fù)進程

指標(biāo)包括肛門排氣時間、下床活動時間、拔管時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前，CZ組和KS組患者血清NA、NE、COR差異對比，P＞0.05；術(shù)后，KS組患者三項指標(biāo)均低于CZ組（P＜0.05），見表2。

表2 CZ組和KS組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s ）

表2 CZ組和KS組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s ）

組別 例數(shù) NA（ng/L） NE（ng/L） COR（ng/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后CZ組 30 215.64±20.24 296.13±24.15 178.58±13.23 245.64±17.45 112.35±10.23 187.59±15.53 KS組 30 214.35±18.76 255.49±20.15 179.80±12.65 206.64±15.64 114.20±11.02 141.28±13.25 t 0.686 9.686 1.048 10.112 1.454 10.984 P 0.924 0.008 0.796 0.007 0.879 0.006

2.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo)

術(shù)前，CZ組和KS組患者血清CRP、IL-6、TNF-α差異對比，P＞0.05；術(shù)后，KS組患者三項指標(biāo)均低于CZ組（P＜0.05），見表3。

表3 CZ組和KS組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s ）

表3 CZ組和KS組患者血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（±s ）

組別 例數(shù) C R P（m g/L） I L- 6（n g/L） T N F-α（p g/m l）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后C Z組 3 0 9.2 3±1.2 3 1 6.4 8±2.4 5 1 8 8.2 8±1 4.2 4 2 6 7.4 8±1 6.4 5 1 2.2 0±1.5 3 3 0.2 8±3.2 4 K S組 3 0 9.5 6±1.3 2 1 2.2 0±1.6 5 1 9 0.2 8±1 3.2 9 2 3 0.4 9±1 5.3 4 1 2.7 8±1.4 7 2 0.3 8±2.2 3 t 1.4 6 2 9.1 1 2 0.7 9 6 9.5 5 4 0.8 9 3 1 0.5 7 5 P 0.7 2 4 0.0 1 4 0.8 6 5 0.0 1 2 0.8 0 4 0.0 0 8

2.3 康復(fù)進程

KS組患者肛門排氣、下床、拔管及住院時間均短于CZ組（P＜0.05），見表4。

表4 CZ組和KS組患者康復(fù)進程比較（±s ）

表4 CZ組和KS組患者康復(fù)進程比較（±s ）

組別 例數(shù) 肛門排氣時間（h） 下床活動時間（h） 拔管時間（d） 住院時間（d）C Z組 3 0 1 3.6 5±2.2 3 6.6 5±1.2 1 4.1 2±1.1 6 1 0.3 1±1.6 4 K S組 3 0 8.2 7±1.0 6 3.7 6±0.5 2 2.2 7±0.5 2 7.2 0±1.1 3 t 9.8 3 4 9.3 8 4 8.4 8 5 1 0.2 8 3 P 0.0 0 8 0.0 0 9 0.0 1 1 0.0 0 5

3 討論

外科手術(shù)在解除疾病病理因素的同時，因麻醉、創(chuàng)傷、臟器內(nèi)環(huán)境破壞、內(nèi)外循環(huán)代謝紊亂、凝血因子變化等各種因素的影響，導(dǎo)致患者機體炎癥細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激因子大量激活，并在各種信號傳導(dǎo)通路的作用下造成細(xì)胞、組織損傷[2]。因此，外科術(shù)后患者機體的康復(fù)為多因素、多主體相互影響且動態(tài)變化的復(fù)雜過程，患者臨床康復(fù)護理的目的則在于通過對各種影響因素的準(zhǔn)確把握，并實施靶向干預(yù)，為提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提供有力的保障[3]。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展及ERAS理念的不斷延伸，快速康復(fù)護理作為21世紀(jì)在醫(yī)學(xué)模式不斷改革及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展大背景下取得重要的外科學(xué)進展及革命成果，其逐漸成為外科所廣泛推廣的護理模式，其核心內(nèi)涵在于運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化、整合護理措施，從心理、生理、社會、生物等各個方面對護理內(nèi)容進行整合，并產(chǎn)生“協(xié)同增效”效果，從而減輕患者機體應(yīng)激刺激，預(yù)防并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源，促進醫(yī)患關(guān)系和諧[4-5]。本研究中，在膽囊切除術(shù)圍術(shù)期護理中，CZ組患者開展常規(guī)護理，KS組患者開展快速康復(fù)護理，研究結(jié)果顯示：

術(shù)后，KS組患者血清NA、NE、COR均低于CZ組（P＜0.05），其中NA、NE均為人體腎上腺在收到各種應(yīng)激源（包括疼痛、感染、恐懼等）刺激時所產(chǎn)生的應(yīng)激激素，COR則為意外損傷性應(yīng)激刺激標(biāo)志物，三者均為反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度的敏感性指標(biāo)[6]。本研究結(jié)果提示，通過快速康復(fù)護理可有效降低手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷應(yīng)激刺激。而在快速康復(fù)護理干預(yù)中通過術(shù)前生理儲備功能、免疫功能的提高，可有效保障機體重要器官的代償功能，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，促進患者更好的對抗手術(shù)對機體產(chǎn)生的損傷性刺激；通過術(shù)中體溫管理可有效預(yù)防低體溫事件的發(fā)生，促進患者血流動力學(xué)、凝血指標(biāo)及動脈血氣的穩(wěn)定，盡可能的維持患者循環(huán)代謝功能；通過術(shù)后并發(fā)癥的有效預(yù)防，可避免機體承受額外的創(chuàng)傷和負(fù)擔(dān)，進一步降低創(chuàng)傷應(yīng)激刺激[7-8]。

同時，術(shù)后KS組患者血清CRP、IL-6、TNF-α均低于CZ組（P＜0.05），即通過快速康復(fù)護理可有效降低患者機體炎癥反應(yīng)程度。臨床上，手術(shù)會激活機體炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥基因表達、促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及進一步的全身性炎癥反應(yīng)。而過度的炎癥反應(yīng)會加重當(dāng)囊切除術(shù)患者術(shù)后臟器功能障礙。而在快速康復(fù)護理干預(yù)中通過對患者生理儲備功能、免疫功能的改善，對低體溫、感染相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及健康行為方式的管理，可在減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激刺激的基礎(chǔ)上有效抑制機體炎癥反應(yīng)，從而避免微循環(huán)障礙，保持臟器有效灌注，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[9-10]。

在康復(fù)進程上，KS組患者肛門排氣、下床、拔管及住院時間均短于CZ組（P＜0.05）。即通過快速康復(fù)護理可有效加快患者康復(fù)進程。快速康復(fù)護理路徑下以控制不利于患者術(shù)后康復(fù)的各種危險因素為護理目標(biāo)，通過協(xié)同式整合干預(yù)，促進患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量得到全面提高，從而利于患者生理功能、心理功能和社會功能盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)，盡早的回歸家庭和社會。

綜上，快速康復(fù)護理以分析影響患者康復(fù)質(zhì)量、進程的各項因素為切入點，從生理儲備、免疫功能、體溫、循環(huán)、并發(fā)癥等方面開展前饋性的護理干預(yù)，可有效減輕膽囊切除術(shù)后患者機體的應(yīng)激刺激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，加快患者康復(fù)進程，值得臨床推廣應(yīng)用。