延續(xù)性護(hù)理對(duì)射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者生活質(zhì)量及服藥依從性的影響

張 于 韓 瓊 藍(lán)曉英

（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院護(hù)理部 廈門 361006）

2016歐洲心衰指南新提出的射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）患者有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后，并指出其預(yù)后和系統(tǒng)有效的護(hù)理管理密切相關(guān)[1]。針對(duì)我國(guó)大部分慢性心力衰竭患者在出院后并未獲得系統(tǒng)的護(hù)理管理，出院后6個(gè)月內(nèi)再住院率高達(dá)44%[2]。2003年美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是：患者在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動(dòng)[3]。國(guó)外的一些系統(tǒng)綜述表明，延續(xù)性護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，減少患者對(duì)急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率[4]。本研究對(duì)射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者開展延續(xù)性護(hù)理，觀察其生活質(zhì)量、服藥依從性的影響。

1 護(hù)理對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法在2020年8月至2021年2月選擇某三級(jí)心血管?？漆t(yī)院心血管內(nèi)科就診的100名心衰患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲，小于70歲；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%，其中HFmrEF指左室射血分?jǐn)?shù)在40%-49%之間的心衰患者[1]；③符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤者；②合并明顯肢體功能障礙、精神障礙及認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)患者納入研究時(shí)的LVEF值共納入慢性收縮性心力衰竭患者100例，從隨機(jī)數(shù)字表第11行、11列開始，數(shù)100個(gè)3位數(shù)的隨機(jī)，數(shù)字（如有相同去除），根據(jù)入院先后順序分配給HFmrEF患者100例。將隨機(jī)數(shù)字按由小到大順序排序，前50例為對(duì)照組，后50例為干預(yù)組，兩組基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（詳見表1）。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。研究對(duì)象均知情同意。

表1 研究對(duì)象一般資料表格

1.2 研究工具

（1）明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）[6]評(píng)價(jià)心力衰竭患者生活質(zhì)量最常用的疾病質(zhì)量性量表，該量表共21個(gè)條目，總評(píng)分范圍0～108分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越差。朱燕波[7]等編譯了該問(wèn)卷的中文版本，經(jīng)評(píng)估研究，中文版MLHFQ具有良好的信度和效度。本研究采用此量表進(jìn)行評(píng)估。

（2）MORISKY服藥依從性量表[8]該量表由5個(gè)問(wèn)題組成，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明服藥依從性越好。

1.3 護(hù)理方法

采用分層隨機(jī)方法分成兩組。按照自愿、獨(dú)立、匿名原則完成服藥依從性量表、MLHFQ問(wèn)卷等，并在指導(dǎo)語(yǔ)中強(qiáng)調(diào)回答問(wèn)題的真實(shí)性。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，干預(yù)組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。

1.3.1 干預(yù)組

給予個(gè)體化延續(xù)護(hù)理服務(wù)。組建以心衰亞專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、藥師、康復(fù)技師、營(yíng)養(yǎng)師、安寧療護(hù)?？谱o(hù)士。

（1）入院時(shí)，進(jìn)行全面評(píng)估：①食鹽量、有無(wú)監(jiān)測(cè)體重的習(xí)慣、煙酒史、服藥習(xí)慣等。②NYHA心功能分級(jí)。③心衰知識(shí)的掌握及需求情況。④家庭功能和社會(huì)支持系統(tǒng)。⑤其他指標(biāo)：服藥依從性、生活質(zhì)量評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定延續(xù)服務(wù)方案。

（2）在院期間：建立個(gè)人檔案，給予標(biāo)準(zhǔn)化自我管理健康宣教材料，對(duì)患者進(jìn)行床旁個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)。內(nèi)容包括：① 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，與患者共同制訂延續(xù)性護(hù)理的計(jì)劃和目標(biāo)。② 給予洋地黃類、利尿劑、血管擴(kuò)張劑類特殊藥物指導(dǎo)。③ 呼吸訓(xùn)練可改善患者的心肺功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力[9]，故指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[10]。④ 運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)：遵照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌證篩選患者，采用Fredric[11]臨床心臟康復(fù)指導(dǎo)。⑤癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：幫助患者確認(rèn)慢性心力衰竭誘發(fā)因素， 有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)。⑥飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者少量多餐，控制食鹽量，選擇低熱量、易消化飲食。

（3）出院后，采用“定人”、“定時(shí)”、“定內(nèi)容”的結(jié)構(gòu)式電話隨訪的方式進(jìn)行追蹤隨訪。內(nèi)容除滿意度外，還包括疾病知識(shí)、生活方式指導(dǎo)、病情居家監(jiān)測(cè)、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。

（4）家庭訪視。出院后第2周進(jìn)行首次家庭訪視，此后每月1次，每次約20-30min。訪視內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估、癥狀監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、社區(qū)醫(yī)療資源。

（5）門診隨訪。首次出院后第1個(gè)月、之后每2個(gè)月1次心衰護(hù)理門診隨訪。由心衰亞?？谱o(hù)士根據(jù)隨訪結(jié)果及各項(xiàng)檢查進(jìn)行院外指導(dǎo)。對(duì)于影響服藥依從性的因素，積極溝通，強(qiáng)化患者依從性。

（6）認(rèn)知干預(yù)。每月組織健康知識(shí)講座，內(nèi)容包括發(fā)病因素、癥狀識(shí)別、飲食管理、服藥管理、運(yùn)動(dòng)休息管理、情緒。管理、社區(qū)醫(yī)療資源利用等，并將授課內(nèi)容編制成冊(cè)發(fā)放給患者。

1.3.2 對(duì)照組

住院期間及出院時(shí)均通過(guò)口頭、書面、手機(jī)APP等常規(guī)健康教育方式，給予患者及家屬健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括常規(guī)病理知識(shí)、護(hù)理重點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)，用藥方法、復(fù)診時(shí)間及病情復(fù)發(fā)預(yù)防。對(duì)照組在1月后失訪1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel錄入數(shù)據(jù)， SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)描述采用頻數(shù)和百分比表示。χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用來(lái)檢驗(yàn)兩組中各變量是否有差別；重復(fù)測(cè)量采用一般線性模型的重復(fù)測(cè)量方差分析。采用雙側(cè)P值，P＜0.05判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)后12月兩組患者用藥情況（表2）

表2 2組患者藥物治療比較［例數(shù)（%）］

2.2 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性的比較（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性的比較（分，±s ）

表3 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性的比較（分，±s ）

注：時(shí)間效應(yīng)：F=3.68，P＜0.01；組間效應(yīng)：F=7.31，P＜0.01；交互作用：F=47.33，P＜0.01。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1月 6月 12月干預(yù)組 50 15.53±3.17 16.24±2.56 16.47±2.33 17.04±3.27對(duì)照組 49 15.18±3.25 15.39±3.21 15.51±2.13 14.55±5.38 t值 -0.746 -2.036 -2.182 -2.768 P值 0.428 0.042 0.033 0.006

2.3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較（分，±s ）

表4 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較（分，±s ）

注：時(shí)間效應(yīng)：F=19.74，P＜0.01；組間效應(yīng)：F=18.46，P＜0.01；交互作用：F=66.56，P＜0.01。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后1月 6月 12月干預(yù)組 50 56.16±18.02 56.57±15.40 67.36±17.12 62.54±18.49對(duì)照組 49 55.27±20.08 66.09±17.56 72.41±16.53 80.06±11.56 t值 0.069 -2.51 -4.764 -6.542 P值 0.953 0.016 0.000 0.000

3 討論

3.1 HFmrEF患者的特定情況和延續(xù)護(hù)理的意義

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的心衰指南中明確提出射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）概念[1]，需要嚴(yán)格的出院后藥物序貫治療及自我管理。延續(xù)性護(hù)理可通過(guò)使用相應(yīng)策略改善信息的交流以及傳輸，加強(qiáng)出院后的隨訪，增進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)之間的有效銜接[12]。延續(xù)性護(hù)理被廣泛認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要[13]。

3.2 本研究對(duì)HFmrEF患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的主要發(fā)現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示，患者在干預(yù)后的生活質(zhì)量、服藥依從性上均優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，通過(guò)長(zhǎng)期的干預(yù)形成了良好的認(rèn)知，MLHFQ評(píng)分分值稍增高。而對(duì)照組缺乏相關(guān)延續(xù)的護(hù)理干預(yù)，服藥依從性及生活質(zhì)量指標(biāo)呈惡化趨勢(shì)。另外，用藥方面發(fā)現(xiàn)干預(yù)組使用利尿劑、洋地黃類和硝酸酯類藥物較干預(yù)前減少，提示心功能較前穩(wěn)定，提示延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施有助于提高用藥規(guī)范性和依從性。