CT聯(lián)合食管造影診斷食管癌的影像價值評估

陳尚昆 李海鎮(zhèn) 蔡少輝

（安溪縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 泉州 362400）

食管癌作為臨床治療最為常見的消化道腫瘤疾病之一，近年來發(fā)病有不斷增多的趨勢[1]。此病會引發(fā)患者出現(xiàn)消瘦，發(fā)生進行性下咽困難，還會有胸骨后燒灼樣疼痛等。食管癌病灶多集于食管的中段，后期癌變病灶會經(jīng)由于淋巴血液轉(zhuǎn)移、傳播，轉(zhuǎn)移至肝部或腦部等，加快病情的進展[2]。有研究報告，全球每年死亡病例中食管癌超過了40萬[3]。針對食管癌的治療，早期診斷具有重要意義。雖然臨床治療食管癌已實現(xiàn)了很大的進步，但是食管癌病死率還處于不斷上升中，這一問題的發(fā)生原因是由于早期治療比例低，最直接的影響因素是診斷準(zhǔn)確率低，患者難以早期治療，因此會錯過最佳的治療時機[4]。為了改善食管癌患者的臨床癥狀，提升生存率，需要盡早對患者加以確診，并實施針對性的治療措施[5-7]。目前臨床治療首選的方法仍然多為手術(shù)干預(yù)。而術(shù)前對于腫瘤發(fā)病部位、體積、狀態(tài)以及轉(zhuǎn)移等情況的了解且進行準(zhǔn)確的分析判斷，對于保證手術(shù)的治療效果以及預(yù)后發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，因此術(shù)前檢查的實用價值極高。為了提升治療的成功率以及診斷的準(zhǔn)確性，就需借助有效的影像學(xué)技術(shù)。造影、CT均是臨床常用的診斷方法，但是二者各有優(yōu)勢。本文針對食管癌診斷探究采用CT聯(lián)合食管造影診斷體現(xiàn)出的影像價值，報告內(nèi)容如下。

1 基本資料與實施方法

1.1 資料情況

本次研究選取了2017年1月—2022年6月在我院收治的經(jīng)病理證實的126例食管癌患者，其中男性80例，女54例；年齡43-88歲，平均67.5歲；治療前（早期15例，進展期53例）、放化療（35例）、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移（23例）。

1.2 檢查方法

CT：采用西門子（SOMATOM Definition）64排CT和聯(lián)影60排CT，患者取仰臥位，掃描前先進行屏氣訓(xùn)練，掃描中囑患者配合屏氣，掃描范圍環(huán)狀軟骨至肚臍水平，重建圖像縱膈窗及肺窗均為10mm和1mm，通過后處理進行三維CT觀察。

造影:西門子（Luminos Fusion 智捷）胃腸機檢查，患者取立位，吞服造影劑泛影葡胺或硫酸鋇。在每次吞服的瞬間完成拍攝，觀察顯影結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用軟件SPSS20.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，數(shù)據(jù)間對比P＜0.05時表明有明顯的差異。

2 結(jié)果

2.1 食管癌診斷

造影應(yīng)用于早期食管癌的檢出率要高于CT，應(yīng)用于進展期檢出率要低于CT；兩者聯(lián)合早期檢出率無改善，進展期可提高檢出率。詳細見表1。

表1 造影與CT的檢出率[例(%)]

2.2 食管癌放化療療效評估準(zhǔn)確度

食管癌放化療后由于水腫及纖維化，造影評估有一定的假陽性，聯(lián)合CT可提高療效評估。詳細見表2。

表2 食管癌放化療療效評估準(zhǔn)確度

2.3 術(shù)后并發(fā)癥（狹窄、瘺）、術(shù)后復(fù)發(fā)

造影對于術(shù)后吻合口狹窄、吻合口瘺的檢出率明顯高于CT；CT可發(fā)現(xiàn)狹窄的原因，通過造影再行CT檢查，對造影難以發(fā)現(xiàn)的瘺口也有一定的顯示；術(shù)后復(fù)發(fā)，兩者聯(lián)合提高檢出率，詳細見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)與復(fù)發(fā)檢查的準(zhǔn)確性（n,%）

3 討論

食管癌作為常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于食管中段，且發(fā)病人群多為中老年人群。食管癌發(fā)病的因素主要為長期慢性的炎癥感染[8]。食管癌早期沒有明顯的癥狀，隨著病情的進展，典型癥狀為咽下有哽噎感、胸后骨疼痛等。初期診斷、治療可以有效提升生存率[9]。食管癌的臨床特征為高發(fā)病率高、預(yù)后差、高死亡率高，因此醫(yī)學(xué)界越來越關(guān)注食管癌。隨著國內(nèi)近年來生活方式的變化，人口趨于老齡化，食管癌發(fā)病率與病死率均也在不斷上升。

患有食管癌后，早期的典型癥狀為存在進行性咽下困難，患者初期先是難以下咽干的食物，后續(xù)發(fā)展為難以下咽半流質(zhì)食物，在終期水與唾液也難以咽下。常會吐出黏液樣狀痰。這是已下咽的唾液以衣食管分泌物。在病情的進展中，患者會逐漸消瘦，發(fā)生脫水、全身無力。晚期癥狀持續(xù)發(fā)生胸痛或背痛，此階段癌細胞已經(jīng)侵入到了食管外組織。如果癌腫梗引發(fā)的炎癥或水腫暫時發(fā)生消退，癥狀可暫時減輕，這一現(xiàn)象常被誤認(rèn)為病情發(fā)生了好轉(zhuǎn)。如果癌細胞侵入到喉返神經(jīng)，可見聲音嘶??；如果壓迫到了頸交感神經(jīng)節(jié)，可發(fā)生 Horner綜合征；如果侵入到了氣管或支氣管，會食管、氣管、支氣管瘺形成，發(fā)生吞咽水或食物時伴有劇烈的嗆咳。這種情況會并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染。感染最后地發(fā)生惡病質(zhì)狀態(tài)。如果發(fā)生了肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可有黃疸出現(xiàn)，許多患者有腹腔積液，后期處于昏迷狀態(tài)。

食管癌的早期癥狀近似于食管炎，進而導(dǎo)致許多患者在癥狀加重時才到醫(yī)院檢查診斷，此時多已發(fā)展成中晚期，多已錯過最佳治療時機，病灶還易轉(zhuǎn)移和傳播，增加了死亡率[10]。因此選取有效的診斷方法，在發(fā)病早期給予有效的治療是目前研究的一大焦點[11]。而術(shù)前檢查方法的合理選擇與準(zhǔn)確判斷臨床分期與預(yù)后密切相關(guān)[12]。所以選取及時有效的檢查方法對以提高分期診斷準(zhǔn)確性特別關(guān)鍵，對提高生存率與改善預(yù)后均有重要價值。

近年來，影像技術(shù)的發(fā)展，影像檢查的應(yīng)用提升了食管癌的診斷率。造影技術(shù)是當(dāng)前臨床診斷食管癌的首選方法，造影可發(fā)現(xiàn)食管癌早期黏膜表淺病變，可直觀顯示病變的位置、長度及食管動力學(xué)改變，患者無痛苦，費用較少，有助于醫(yī)師清晰觀察腔內(nèi)特征[13-14]，但造影無法有效顯示食管侵襲與周邊狀況，其檢查具有局限性，對于中晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍器侵犯診斷的敏感性較低。

早期食管癌常僅侵犯粘膜及粘膜下層，且范圍相對局限，病灶居于單側(cè)管壁，通常＜2mm，輪廓不規(guī)則，并突向腔內(nèi)，呈扁平狀斑塊。主要的 X 線表現(xiàn)包括局限性食道粘膜皺襞呈增粗、迂曲和連貫性差等狀態(tài)，食道的某一段呈虛線狀和邊界毛糙等改變。食管壁出現(xiàn)局限性僵硬，且病變區(qū)域鋇劑通過，具體表現(xiàn)為減慢和痙攣等。粘膜皺襞聚攏，紊亂、毛糙粘膜面，出現(xiàn)直徑為0.2～0.4cm小龕影，鋇劑通過后，可發(fā)現(xiàn)局部存在鋇劑滯留，并有糜爛型病變等。腫瘤向管腔內(nèi)突出， 且存有較小的充盈缺損。中晚期食管癌，這些患者的主要 X 線表現(xiàn)為管腔狹窄，針對浸潤型食管癌患者，則存在環(huán)狀狹窄和上方食管擴張等典型表現(xiàn)。此外，食管狹窄在其他分型進展期也較為多見，并且具有不對稱、輪廓不規(guī)則、范圍相對較大和管壁僵硬等特點。腔內(nèi)龕影，充盈時存在缺損也是中晚期食管癌的主要 X 線表現(xiàn)。針對增生型食管癌的患者，腫瘤擴散會向食管腔內(nèi)，所以會形成外觀大小不一、形狀明顯不規(guī)則的充盈缺損。而針對潰瘍型食管癌患者，則通常可觀察到輪廓不規(guī)則的較大長形龕影，且周圍存在透明帶圍繞（書上所說的“狹頸征”）。中晚期食管癌的另一大特點，便是粘膜皺襞改變，當(dāng)腫瘤對粘膜層造成破壞時，通常會導(dǎo)致正常皺襞受到破壞，并出現(xiàn)中斷和消失。

我科經(jīng)過長期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，X 線鋇餐造影是診斷食管癌的有效方法，具有簡便易行，準(zhǔn)確率高和操作安全等優(yōu)勢，經(jīng)病理證實，陽性診斷符合率約為87.5%，值得臨床醫(yī)生推廣應(yīng)用。但不容忽視的是，X 線鋇餐造影也存在一定的弊端，尤其是對早期食管癌患者，易造成漏診和誤診，這與早期食管癌X 線表現(xiàn)不典型和病變部位表淺等有關(guān)。總結(jié)影響食管癌X 線鋇餐造影診斷結(jié)果的因素，其中，對食管解剖毗鄰結(jié)構(gòu)、各段粘膜正常形態(tài)不熟悉或認(rèn)識不足是主要原因，如通常會將左主支氣管、左房壓跡處，造成吞鋇蠕動后的鋇劑殘存，誤認(rèn)為是病變所致。將食管中段的第 2段蠕動波誤診為早期病變痙攣性改變。將食管內(nèi)滯留氣體誤認(rèn)為病變。由于鋇劑快速通過食管上段造成未觀察到或忽略病變等。照片質(zhì)量或鋇劑涂抹欠佳等，均可導(dǎo)致粘膜皺襞紊亂和中斷，影響診斷準(zhǔn)確性，進而造成誤診，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的充分重視。

實施CT 檢查的主要目標(biāo)在于：①術(shù)前對于食管癌加以分期，CT檢查能清楚顯示管壁的厚度以及管壁內(nèi)外界面，可直接測量厚度，通過觀察管壁內(nèi)外界面，可以判斷出臨近結(jié)構(gòu)的受侵情況，遠處臟器與淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，這些信息對于臨床醫(yī)生制定出治療方案以及判斷預(yù)后發(fā)揮著重要的作用。②解決鑒別診斷。③判斷術(shù)后有無復(fù)發(fā)。④對于放療或化療的效果加以評估。在血管與低 CT 值的襯托下，可以清晰顯示食管的各個層面?；颊咧屑s有40%～60%的比例食管含氣，因此借助 CT可以測量食管厚度。在正常條件食管壁厚度小于 3mm，否則可以視為發(fā)生病變。病灶如果處于黏膜下層，所以CT 應(yīng)用于早期食管癌的診斷具有局限性。食管癌 CT 征像為管壁增厚，為環(huán)形的。增厚即說明了有形狀不規(guī)則腫塊形成，伴有管腔發(fā)生偏心或狹窄，嚴(yán)重時發(fā)生閉塞。病變后，食管會有不同程度的擴張、積氣以及積液。CT增強掃描可見不均勻強化。針對食管癌，要和平滑肌瘤、食管靜脈曲張、炎性瘢痕等常見疾病加以鑒別。 CT 下的食管平滑肌瘤表現(xiàn)輪廓為光滑，有的邊緣，軟組織腫塊密度較為均勻，雖然外觀很大也會不侵入到鄰近組織或縱隔結(jié)構(gòu)；平滑肌瘤惡變后，密度會變得不均勻，形成潰瘍后可見氣體或有液氣平面發(fā)生，也發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管炎癥瘢痕地引起局部的環(huán)形增厚，通常增厚較輕而均勻，周圍組織的間隙存在。靜脈曲張會有軟組織影，呈現(xiàn)為迂曲的條狀影，CT掃描可加以明確。所以結(jié)合食管基準(zhǔn)檢查，不難與平滑肌瘤、食管炎、靜脈曲張等疾病加以鑒別。CT還可發(fā)現(xiàn)食管癌的發(fā)病部位、大小及有無外侵，還可以顯示出淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及有無遠處轉(zhuǎn)移，為分期診斷提供了有效的依據(jù)；食管CT和造影聯(lián)合可相互補充對食管癌的診斷不足之處。食管造影可通過前后對比觀察食管管腔狹窄度、受累長度及擴張度來評估放化療后療效，但有一定的局限性，如水腫及纖維化，此時可聯(lián)合CT增強評估，以除外假陽性；造影可發(fā)現(xiàn)放化療后引起的潰瘍及穿孔，但可引起并發(fā)癥的風(fēng)險，如吸入性肺炎，可先行CT檢查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于較小病灶，兩者聯(lián)合可提高檢出率。食管癌術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后吻合口狹窄，造影可清晰顯示，CT可發(fā)現(xiàn)病因；對于造影難以發(fā)現(xiàn)的吻合口瘺，聯(lián)合CT檢查可提高檢出率；對于術(shù)后復(fù)發(fā)，兩者聯(lián)合也可提高檢出率。

總之，X 線造影可以直觀識別出癌變發(fā)生部位、類別、范圍，琮包括對于病變程度、食管腔壁組織的蠕動、擴張等內(nèi)容加以充分顯示，有利于對病變加以定性、定位、定型，并且 X 線檢查的優(yōu)勢是簡單易于，患者痛苦小，費用也低，可以適用于食管癌的臨床診斷，也可以用于大規(guī)模普查，臨床檢查食管癌的首選，特別采用氣鋇雙重造影可以早期發(fā)生現(xiàn)細小病直觀顯示出腔內(nèi)的改變，對于病變區(qū)黏膜密切觀察，方便檢檢出充盈缺損以及潰瘍型影。CT 可以對組織實現(xiàn)高分辨率橫斷成像，對于癌腫外侵的診斷具有優(yōu)勢。造影與CT觀察的側(cè)重點不同，醫(yī)生可根據(jù)患者病情，選擇適當(dāng)?shù)臋z查方法。目前診斷食管癌，對于早期病變?nèi)砸?賴于造影，CT是重要補充手段。