經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療中青年胸腰椎骨折（TLICS評分≤4分）的療效研究

李海鵬 陳體論

（福建省泉州市永春縣醫(yī)院骨科 永春 362600）

胸腰椎骨折是指在外力的激烈碰撞作用下，胸腰椎骨質(zhì)嚴(yán)重破壞的骨科疾病，主要患病人群為中青年[1]。近年來，由于車禍、高空墜落導(dǎo)致的胸腰椎骨折患者不斷增多，患者受傷部位會感到劇烈疼痛，對正常的工作和生活造成嚴(yán)重影響[2]。胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS）是胸腰椎骨折治療的重要參考，對于TLICS＞4分的患者采用手術(shù)治療，但是TLICS≤4分的患者采用手術(shù)治療還是保守治療尚未明確[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，因其在手術(shù)過程中可以最大程度避免椎旁肌損傷，并減少多裂肌的神經(jīng)分支的損害，成為治療胸腰椎骨折的主要術(shù)式[4]。本研究回顧性選取74例中青年胸腰椎骨折（TLICS評分≤4分）患者為研究對象，分別采用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療與保守治療，比較兩種治療方案的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年9月在福建省泉州市永春縣醫(yī)院就診的74例中青年胸腰椎骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)MRI確診；（2）TLICS評分[6]≤4分；（3）年齡18～69周歲；（4）有超過1年隨訪史；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性椎管狹窄；（2）臟器功能不全；（3）神經(jīng)根損傷；（4）多節(jié)段或病理性骨折；（5）骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重；（6）陳舊性骨折；（7）需行椎管減壓無法復(fù)位。以治療方案確定分組，將患者分為手術(shù)組（42例）和保守組（32例）。兩組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)組使用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療?；颊弑３指┡P姿勢，常規(guī)消毒鋪巾后，將患者傷錐處皮膚及組織切開，分離最長肌和多裂肌，展現(xiàn)關(guān)節(jié)突，電刀止血后將兩側(cè)肌群用拉鉤拉開，用電刀在關(guān)節(jié)突周圍剝離出進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根釘，透視下觀察骨折復(fù)位情況良好后，清洗并縫合創(chuàng)口，加壓包扎。術(shù)后48h行常規(guī)抗感染治療，視患者情況盡早將引流管拔除，2d～3d后X線片見固定處情況良好，可佩戴支具行走，并予以康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

保守組使用保守治療。患者使用鎮(zhèn)痛強(qiáng)化藥物后，保持俯臥姿勢，在患者胸前及雙側(cè)髂棘部下方放置軟墊支撐，1名助手站在患者頭側(cè)，雙手穿過患者腋下支撐腋窩，其他兩位助手于患者左右兩側(cè)握持患者大腿，對下肢開始牽引至患者身體懸空，施術(shù)者按壓復(fù)位骨折處，持續(xù)3min～5min。牽引復(fù)位后，提醒患者臥床休息，并給予鎮(zhèn)痛藥物治療，4周后患者可借助支具制動，并進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前、治療后1個月以及末次隨訪時的Oswestry功能障礙指數(shù)[7]（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺模擬評分[8]（visual analogue scale，VAS）、傷錐后凸Cobb角、傷錐前緣高度，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，ODI量表包括旅行、提物、性生活等10個維度，總分45分，得分越高，表示椎體功能越差。VAS評分范圍0～10分，由患者自評，得分越高，腰背痛感越劇烈。兩組患者在治療后均隨訪18個月，記錄ODI評分、VAS評分、傷錐后凸Cobb角、傷錐前緣高度以及并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ODI評分和VAS評分比較

兩組治療前ODI、VAS比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組治療后1個月和末次隨訪時ODI評分和VAS評分均低于治療前，且手術(shù)組治療后1個月和末次隨訪時ODI評分和VAS評分低于保守組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ODI評分和VAS評分比較（±s ，分）

表2 兩組患者ODI評分和VAS評分比較（±s ，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與同一時期保守組比較，#P＜0.05

VAS評分治療前 治療后1個月 末次隨訪時 治療前 治療后1個月 末次隨訪時手術(shù)組（n=42） 31.20±3.62 16.41±3.56*# 2.35±0.27*# 6.29±1.81 2.34±0.42*# 2.75±0.56*#保守組（n=32） 30.67±3.54 19.21±3.03* 4.80±1.39* 6.15±2.04 4.23±1.27* 3.67±0.81*t值 0.630 3.570 11.172 0.311 9.034 5.774 P值 0.531 ＜0.001 ＜0.001 0.756 ＜0.001 ＜0.001組別 ODI評分

2.2 兩組傷錐后凸Cobb角和傷錐前緣高度比較

兩組治療前傷錐后凸Cobb角、傷錐前緣高度比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；手術(shù)組治療后1個月和末次隨訪時傷錐后凸Cobb角小于保守組，傷錐前緣高度高于保守組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；保守組治療后1個月和末次隨訪時傷錐后凸Cobb角大于治療前，傷錐前緣高度高于治療前，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組傷錐后凸Cobb角和傷錐前緣高度比較（±s ）

表3 兩組傷錐后凸Cobb角和傷錐前緣高度比較（±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與同一時期保守組比較，#P＜0.05

組別 傷錐后凸Cobb角（°） 傷錐前緣高度（mm）治療前 治療后1個月 末次隨訪時 治療前 治療后 末次隨訪時手術(shù)組（n=42） 15.56±4.16 3.12±1.26*# 3.46±1.43*# 16.12±4.58 30.81±5.04*# 31.14±8.46*#保守組（n=32） 15.29±4.57 19.23±4.35* 21.84±4.74* 15.34±4.74 21.28±5.31* 23.36±5.78*t值 0.265 22.821 23.793 0.715 7.874 4.465 P值 0.792 ＜0.001 ＜0.001 0.477 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

胸腰段處于腰椎與胸椎的結(jié)合部，前者的活動度較高，后者活動度較低，因此胸腰段生物力學(xué)應(yīng)力集中，是脊柱骨折的高發(fā)部位。2005年TLICS評分系統(tǒng)的提出是人們認(rèn)識胸腰椎骨折的巨大進(jìn)步，該評分系統(tǒng)較為完善，可以根據(jù)評分對臨床醫(yī)師提出治療方案的合理化建議，TLICS評分＞4分的患者優(yōu)先考慮手術(shù)治療，=4分需要依賴醫(yī)師的個人經(jīng)驗(yàn)確定治療方式，＜4分建議使用保守治療。臨床上，對于TLICS評分4分以下患者的治療方案尚未有統(tǒng)一意見。有學(xué)者認(rèn)為，保守治療安全性好，能降低手術(shù)創(chuàng)傷，并能避免手術(shù)并發(fā)癥，在取得治療效果的同時，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另有學(xué)者指出，手術(shù)可以幫助胸腰椎骨折患者在最短的時間內(nèi)重建脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，有利于恢復(fù)椎體功能，還可以規(guī)避長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，從而有效提高患者生活質(zhì)量；建議保守治療的學(xué)者，數(shù)據(jù)來源于常規(guī)后路手術(shù)，在Wiltse入路手術(shù)發(fā)展成熟后，對臨床指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療失去了指導(dǎo)意義。本研究收集TLICS評分≤4分的中青年胸腰椎骨折患者資料，分析Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療與保守治療的效果。

目前臨床針對椎體壓縮程度＜1/3、單純性壓縮骨折、中柱未受累患者多使用保守治療，患者在臥床休息并持續(xù)腰背肌功能鍛煉，后續(xù)佩戴胸腰部支具下床活動后，多能取得較為滿意的效果。經(jīng)椎旁肌間隙入路是指經(jīng)外側(cè)最長肌、內(nèi)側(cè)多裂肌間隙進(jìn)入直達(dá)關(guān)節(jié)突的手術(shù)入路，由Wiltse等在1968年提出，對于椎旁肌肉的保護(hù)作用明顯。椎旁肌是影響腰椎運(yùn)動功能和穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，其中多裂肌對于維持脊柱動態(tài)穩(wěn)定性發(fā)揮著重要作用，術(shù)中損傷可能會造成“腰椎術(shù)后失敗綜合征”。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組治療后1個月和末次隨訪時ODI評分和VAS評分低于保守組，提示相比保守治療，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療在恢復(fù)椎體功能，減輕腰背疼痛方面效果更好。椎旁肌間隙由疏松結(jié)締組織和脂肪填充，無神經(jīng)血管，采用Wiltse入路不需要進(jìn)行大量肌肉剝離，術(shù)中將腰背筋膜打開后，在棘突旁約2cm處就能辨認(rèn)出，沿間隙用手指將關(guān)節(jié)突分離顯露、牽開肌肉，使用電刀剝離出進(jìn)針點(diǎn)，隨后即可行開道置釘操作。該入路下術(shù)野清晰、操作方便，可以保證后方韌帶復(fù)合體的完整，避免手術(shù)對腰背部的二次損傷，幫助患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)傷錐功能恢復(fù)，降低腰背疼痛。手術(shù)組治療后1個月和末次隨訪時傷錐后凸Cobb角小于保守組，傷錐前緣高度高于保守組，說明Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療可以改善傷錐后凸Cobb角和傷錐前緣高度，而保守組治療后1個月和末次隨訪時傷錐后凸Cobb角大于治療前，傷錐前緣高度高于治療前，提示保守治療在恢復(fù)椎體高度的同時，還會引發(fā)后凸角畸形，治療效果并不理想。手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%，低于保守組的18.75%，證實(shí)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療安全性好，可以降低并發(fā)癥。分析原因可能為椎旁軟組織損傷較小，能夠保護(hù)多裂肌的神經(jīng)支配與脊柱結(jié)構(gòu)，使傷椎在脊柱力學(xué)上的傳導(dǎo)有效重建；同時最大程度減少血管神經(jīng)和肌肉損傷，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。采用保守治療，患者由于長時間臥床休息，可能會引發(fā)褥瘡風(fēng)險；此外，保守治療并不能完全解除神經(jīng)壓迫，需要依靠手術(shù)，否則容易引發(fā)下肢神經(jīng)癥狀。

綜上所述，隨著Wiltse入路技術(shù)的進(jìn)步，對于中青年胸腰椎骨折（TLICS評分≤4分），相比保守治療，采用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療更有優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定固定性好等優(yōu)勢，可有效促進(jìn)患者椎體功能恢復(fù)，降低腰背疼痛，改善傷錐后凸Cobb角和傷錐前緣高度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。