經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中經(jīng)皮腎通道電凝+球囊壓迫止血治療的效果

鄒黃金 王 泳

（福建省建甌市立醫(yī)院泌尿外科 建甌 353100）

尿路結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病之一，以上尿路結(jié)石占比最高，包括輸尿管、腎結(jié)石等。上尿路結(jié)石發(fā)病機制復雜，普遍認為與飲水習慣、居住環(huán)境、機體代謝、飲食習慣及氣候等密切相關(guān)，患者可出現(xiàn)疼痛、血尿等癥狀，且癥狀程度與結(jié)石所處部位、大小、是否合并感染、損傷、梗阻及活動范圍等有關(guān)[1]。對該病患者多采用手術(shù)方案治療，常用手段包括開腹、腹腔鏡術(shù)式，但兩種術(shù)式均可對機體造成損傷，且同一部位無法重復進行手術(shù)操作，具有局限性[2-3]。近年經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因具有無創(chuàng)傷性、結(jié)石清除率高及安全性高等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療，但手術(shù)操作過程中需進行人工穿刺以建立通道，可損傷實質(zhì)血管，而術(shù)中碎石操作時可能損傷腎內(nèi)黏膜，出血風險高，資料顯示，該病患者圍術(shù)期出血發(fā)生率為15%-19%[4-5]。由此，需采取有效止血手段，以確保經(jīng)皮腎鏡手術(shù)療效。現(xiàn)階段經(jīng)皮腎鏡手術(shù)常用止血方法包括電凝止血、球囊壓迫止血等，前者對止血效果顯著，但可增加腎竇內(nèi)出血風險，而后者雖然可減少出血，但不適用于出血量較大患者[6]。不同止血方法各有優(yōu)劣，對于兩種方法聯(lián)合止血的效果目前尚未明確。本次選取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路結(jié)石患者，研究經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中應(yīng)用經(jīng)皮腎通道電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路結(jié)石患者，納入標準：（1）符合《尿路結(jié)石防治指南》中上尿路結(jié)石診斷標準，經(jīng)超聲檢查確診；（2）有手術(shù)指征，均行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療；（3）病歷資料完整。排除標準：（1）合并膿毒血癥者；（2）合并凝血功能障礙者；（3）合并中重度腎積水者；（4）合并精神系統(tǒng)疾病者；（5）存在手術(shù)禁忌癥者；（6）合并嚴重高血壓、糖尿病或嚴重感染者；（7）先天性輸尿管畸形者；（8）腎畸形者；（9）合并惡性腫瘤者。按隨機數(shù)字表法分組，對照組（50例）男、女分別為29例、21例，年齡38歲-65歲，平均（48.29±3.32）歲；結(jié)石直徑15mm-27mm，平均（20.58±2.47）mm。治療組（50例）男、女分別為31例、19例，年齡35歲-67歲，平均（48.52±3.44）歲；結(jié)石直徑14mm-26mm，平均（20.36±2.62）mm。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

入組者均行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，術(shù)前指導患者完善各項檢查，檢查時指導患者取膀胱截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管于膀胱鏡下進行逆行插管直至腎盂部位，指導患者調(diào)節(jié)體位為俯臥位，將小枕頭于腹部腎區(qū)進行放置，于超聲下對患者腎臟中積液狀態(tài)、結(jié)石部位等進行觀察，并觀察腎臟部位、周圍臟器、周圍組織及腎臟大小等；穿刺選擇第11肋間及12肋下，肩胛線與腋后線間，穿刺時保持方向垂直于身體縱向，依據(jù)實際情況進行腎中后盞穿刺，或進行腎上后盞穿刺。后拔除穿刺針芯，若可見液體呈淡黃色即為穿刺成功。將導絲置入后于導絲引導下進行擴張穿刺操作，建立微通道（F18），將F18 peer-away留置，于經(jīng)皮腎鏡（Wolf）下行鈥激光碎石取石術(shù)治療，或行氣壓彈道碎石術(shù)治療，后留置雙J管。

治療組行電凝聯(lián)合球囊壓迫止血，對經(jīng)皮腎通道、術(shù)區(qū)腎盂、腎盞等出血情況進行觀察，若可見活動性出血，經(jīng)操作通道將等離子柱狀電極置入并于鏡體中伸出頭部，頂住出血點，電凝頻率調(diào)節(jié)為30W，采用電凝方法對出血點進行止血操作，后經(jīng)Peer-away鞘將帶球囊腎造瘺管置入，將劑量為2mL生理鹽水向球囊注入，腎造瘺管固定采用皮膚縫線。對照組僅行電凝止血，觀察腎盞、腎盂及經(jīng)皮腎操作通道是否存在活動性出血，若可見活動性出血點對出血點進行電凝止血處理，不留置腎造瘺管。術(shù)后對造瘺管、導尿管等引流情況進行觀察，治療組若造瘺管引流液可見肉眼血尿消失，拔除導尿管、造瘺管。對照組若導尿管引流液可見肉眼血尿消失，拔除導尿管。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術(shù)期指標

記錄手術(shù)、下床活動及住院時間，同時記錄術(shù)中出血量。

1.3.2 血紅蛋白

術(shù)后1h、術(shù)后24h采集患者5ml空腹靜脈血，采用比色法測定血紅蛋白水平。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄漏尿、發(fā)熱及出血發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標對比

治療組較之對照組下床活動、住院時間更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較(±s )

表1 兩組圍術(shù)期指標比較(±s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 下床活動時間（min） 住院時間（d）對照組 50 70.29±9.55 52.39±12.15 42.56±2.16 7.29±2.16治療組 50 71.74±9.16 33.35±10.58 36.19±2.48 5.12±1.06 t 0.774 8.356 13.695 6.377 P 0.440 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血紅蛋白水平對比

治療組術(shù)后1h、術(shù)后24h血紅蛋白水平較之對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平比較(±s )

表2 兩組血紅蛋白水平比較(±s )

組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后24h對照組 50 14.99±4.07 19.42±9.26治療組 50 20.98±4.36 28.87±10.19 t 7.101 4.853 P 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥情況對比

治療組2.00%（1/50）并發(fā)癥發(fā)生率較之對照組16.00%（8/50）更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石在我國發(fā)病率較高，其發(fā)病機制可能與飲食、遺傳、代謝及感染等有關(guān)，由于病情初期結(jié)石直徑較小，患者可不出現(xiàn)任何癥狀，難以引起重視，而隨著病程延長，結(jié)石體積不斷增大，位置發(fā)生該病甚至梗阻等，患者出現(xiàn)血尿、疼痛等癥狀，少數(shù)可伴有感染，可導致腎功能損傷，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[7]。手術(shù)可有效清除結(jié)石，以緩解患者癥狀，既往常用開腹手術(shù)，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復期長，復發(fā)率較高，且同一部位無法反復取石，具有一定局限性。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)現(xiàn)已成為上尿路結(jié)石首選手術(shù)方案之一，既往常用標準通道進行操作，不僅出血量大， 且易導致腎盞撕裂，進而引起并發(fā)癥。隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)不斷發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡治療，不僅可減輕手術(shù)操作對腎臟損傷，還可于超聲引導下實現(xiàn)精準穿刺，術(shù)后并發(fā)癥少。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是上尿路結(jié)石治療的主要手段之一，不僅操作簡便，且創(chuàng)傷性小，可保障治療安全。但出血是其嚴重并發(fā)癥之一，且術(shù)后出血位置較多，原因主要在于：（1）經(jīng)皮腎鏡治療時于穿刺、擴張通道等操作易導致創(chuàng)面出血；（2）手術(shù)操作過程中可能對腎盞、腎實質(zhì)造成撕裂；（3）碎石、取石過程中易導致黏膜損傷出血。由此，需探索可行、科學、有效的止血措施，以降低出血風險。臨床常用止血方法包括球囊壓迫止血、等離子電極止血及電切鏡通道止血等，既往研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石后，采用蒸餾水進行沖洗，再將導絲置入，后將神經(jīng)外鞘退出后進行電灼止血可取得良好效果[8-10]。對于球囊壓迫止血、經(jīng)皮腎通道電凝止血方法，對止血效果各有優(yōu)劣[1]。一般情況下，球囊壓迫止血用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，對于出血量較多患者，不僅可影響手術(shù)視野，還可能對手術(shù)操作安全性產(chǎn)生不利影響，難以達到止血目的。此外，球囊壓迫止血用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，極易對腎穿刺通道產(chǎn)生刺激，進而提高并發(fā)癥發(fā)生風險如組織血腫等。電凝止血的應(yīng)用對于經(jīng)皮腎鏡術(shù)中出血情況的止血效果更好，可實現(xiàn)對出血點的主動止血，但應(yīng)用過程中若無法合理控制電凝時間，可能引起灌注液外滲，并增加腎竇內(nèi)出血風險。由此，可考慮兩種方法聯(lián)合止血，以達到優(yōu)勢互補目的。

本研究中治療組行經(jīng)皮腎通道電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血，結(jié)果顯示，治療組較之對照組下床活動、住院時間更短，術(shù)中出血量更少；治療組術(shù)后1h、術(shù)后24h血紅蛋白水平較之對照組更高；治療組2.00%（1/50）并發(fā)癥發(fā)生率較之對照組16.00%（8/50）更低；提示經(jīng)皮腎通道電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血，并不會延長手術(shù)時間，且術(shù)后患者恢復時間更短，有利于減少并發(fā)癥。分析原因，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中應(yīng)用電凝止血，原理在于通過雙極電回路形成射頻能量，術(shù)中采用生理鹽水進行沖洗時，可促使其轉(zhuǎn)化為等離子，以形成足夠能量對組織造成破壞，進而達到止血目的。球囊壓迫止血聯(lián)合用于手術(shù)止血，可縮短止血時間，以患者實際情況置入合適球囊，有利于手術(shù)順利進行，由此并不延長手術(shù)時間。對于出血點處于穿刺通道內(nèi)或出血量較少的患者，通過球囊壓迫止血可達到快速止血目的，且不會引起腎竇內(nèi)出血。但無論是出血點較多患者，還是出血量較大患者，應(yīng)用球囊壓迫方法難以達到止血目的，而電凝止血可彌補這一不足。此外，本研究中經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用F18通道，不僅可為取石鉗操作提供便利，還可避免大通道所致腎實質(zhì)撕裂，有利于釋放腎盂內(nèi)壓，以促使術(shù)后灌注液回流通暢[11]。但電凝止血聯(lián)合球囊壓迫止血用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，還需注意以下方面：（1）若腎實質(zhì)出血，電凝止血操作時需合理調(diào)節(jié)灌注壓，并適當降低灌注液速度，盡可能縮短電凝時間，并于術(shù)中對患者呼吸狀態(tài)、腰腹部腫脹情況等進行嚴密觀察，一旦灌注液發(fā)生外滲需盡快停止手術(shù)。（2）當患者腎盞存在撕裂情況時，電凝止血不可電凝太深，需避免對大血管造成損傷，若腎實質(zhì)與穿刺通道內(nèi)黏膜的間隙發(fā)生出血，不可使用電凝止血。（3）若患者術(shù)中出血速度較快時，大量出血可影響術(shù)野，該種情況下應(yīng)避免盲目電凝止血，而需對出血點進行精準電凝操作。（4）電凝操作中需避免用力按壓出血點，僅需確保電極輕觸出血點即可，以避免副損傷[12]。（5）術(shù)中開展止血操作前需將外鞘退出直至通道邊緣，并保留導絲，以避免通道丟失。

綜上所述，經(jīng)皮腎通道電凝聯(lián)合球囊壓迫止血用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，有利于縮短恢復時間，促進出血量減少，并減少并發(fā)癥。