氣道分級管理下差異化胸部物理干預(yù)對老年重癥肺炎機械通氣患者呼吸功能、呼吸機相關(guān)性肺炎的影響

衛(wèi)曉梅 黃惠麗 ?？≥x 孫歡歡 李 萌

（開封市中心醫(yī)院感染防控科 開封 475000）

機械通氣是臨床上治療重癥肺炎老年患者的主要手段，能夠維持患者氣道通暢，防止機體缺氧或二氧化碳蓄積，為治療重癥肺炎創(chuàng)造條件，但患者易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。相關(guān)研究指出，肺部物理干預(yù)能夠強化患者肺順應(yīng)性，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[1]。因此，尋找高效的肺部物理干預(yù)方法已成為臨床研究熱點[2]。目前臨床所采用的常規(guī)物理干預(yù)方法多通過叩背、翻身、吸痰、體位引流等操作避免分泌物堵塞患者通氣道，改善患者呼吸狀態(tài)，但重癥肺炎老年患者個體存在差異，常規(guī)干預(yù)方法對患者的具體情況并未詳細分類，易出現(xiàn)加重部分患者應(yīng)激反應(yīng)等現(xiàn)象[3]，不利于患者恢復(fù)。氣道分級管理是指對患者氣道具體情況進行評估分級，根據(jù)所分級別實施差異化胸部物理干預(yù)，但有關(guān)基于氣道分級管理予以差異化胸部物理干預(yù)的研究較少，本研究旨在觀察對重癥肺炎機械通氣老年患者實施基于氣道分級管理的差異化胸部物理干預(yù)對其血氣指標(biāo)和呼吸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年01月—2021年12月70例老年重癥肺炎機械通氣患者隨機分組。對照組35例，男/女（23/12）；年齡63～94歲，平均（80.26±8.65）歲。觀察組35例，男/女（24/11）；年齡62～92歲，平均（80.49±8.27）歲。兩組患者基線資料差異不明顯（P＞0.05），有可比性。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②行機械通氣治療時間均超過7d；③患者家屬對本研究知情同意并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并免疫抑制性疾?。虎郯橛懈文I功能衰竭；④存在胸部物理干預(yù)禁忌癥；⑤中途退出研究。

1.2 方法

對照組 常規(guī)胸部物理干預(yù)：翻身、叩背等操作2h/次，叩背左右側(cè)各持續(xù)5min；吸痰2h/次，吸痰前注意氣道濕化處理，吸痰時間不超過15s/次；引流4～6h/次，引流時依據(jù)患者情況選擇適宜臥位；震顫4～6h/次，采用排痰機進行機械震顫，設(shè)置頻率200次/min，15min/次。

觀察組 基于氣道分級管理予以差異化胸部物理干預(yù)：參考氣道分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，對患者分泌物量、分泌物粘稠度和咳嗽反射三方面評估患者氣道狀態(tài)，根據(jù)評估結(jié)果按照嚴(yán)重程度由高到低分為A、B、C、D四個等級。其中A級患者叩背、翻身、體位引流、震顫、吸痰等操作均為2h/次；B級患者除吸痰、翻身2h/次外，其余操作均為4h/次；C級患者翻身、吸痰2～4h/次，其余操作5～6h/次；D級患者翻身2～4h/次，吸痰4h/次，其他操作 6～8h/次。

兩組患者持續(xù)干預(yù)7d。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）血氣指標(biāo)：于干預(yù)前1d和干預(yù)7d后，檢測動脈血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)/吸入氧濃度（PO2/FiO2）水平。

（2）呼吸功能：于干預(yù)前1d和干預(yù)7d后，比較呼吸頻率（RR）、潮氣量（VT）、吸氣阻力（Ri）水平。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者下肢靜脈血栓、呼吸機相關(guān)性肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)工具

使用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用%表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料采用（±s）表示，數(shù)據(jù)分析采用t校驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血氣指標(biāo)對比

觀察組干預(yù)后PO2、PO2/FiO2水平均高于對照組，PCO2水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血氣指標(biāo)對比（±s ）

表1 兩組患者血氣指標(biāo)對比（±s ）

注：PO2=動脈血氧分壓，PCO2=二氧化碳分壓，PO2/FiO2=氧合指數(shù)/吸入氧濃度；組內(nèi)干預(yù)前后比較，aP＜0.05

組別 n PO2（mmHg） PCO2（mmHg） PO2/FiO2干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 35 53.48±7.25 83.20±5.88a 62.34±4.21 51.80±6.35a 218.63±21.58 273.49±26.45a觀察組 35 54.19±6.95 90.24±6.52a 61.79±4.42 42.48±5.80a 219.47±22.60 307.63±28.73a t 0.4182 4.7438 0.5331 6.4113 0.1590 5.1720 P 0.6771 0.0000 0.5957 0.0000 0.8741 0.0000

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸功能對比

觀察組干預(yù)后RR、Ri水平均低于對照組，VT水平高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者呼吸功能對比（±s ）

表2 兩組患者呼吸功能對比（±s ）

注：RR=呼吸頻率，VT=潮氣量，Ri=吸氣阻力；組內(nèi)干預(yù)前后比較，bP＜0.05

組別 n VT（mL） RR（次/min） Ri（cmH2O/L·S）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 35 361.47±20.51 441.25±23.60b 31.52±3.02 25.33±4.68b 23.68±4.30 18.18±3.57b觀察組 35 362.48±20.94 486.74±24.05b 31.38±2.94 21.59±4.20b 23.52±4.44 13.89±3.09b t 0.2039 7.9870 0.1965 3.5186 0.1531 5.3754 P 0.8391 0.0000 0.8448 0.0008 0.8787 0.0000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組干預(yù)后呼吸肌相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；下肢靜脈血栓、肺不張發(fā)生率與對照組接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

不同病因或不同病原菌所導(dǎo)致的細支氣管、肺間質(zhì)、肺泡等肺組織炎癥，發(fā)展到一定程度時均可惡化為重癥肺炎。老年人群體身體機能逐漸衰退，重癥肺炎患病率較高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，重癥肺炎致死率高達40%以上[6]，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。機械通氣是救治重癥肺炎老年患者的重要方式之一，但建立人工通氣道對于患者咳嗽反射功能具有極大破壞性，患者存在明顯的痰液分泌量增多、痰液黏稠度增高、組織灌注不良等情況[7]。胸部物理干預(yù)是重癥醫(yī)學(xué)科中呼吸治療的重要構(gòu)成部分，具有引流氣道分泌物、腹脹塌陷肺泡等作用，對于老年重癥肺炎機械通氣患者具有積極意義[8]，因此，醫(yī)護人員應(yīng)提高對胸部物理干預(yù)科學(xué)性、合理性的重視程度。目前臨床所采用的常規(guī)干預(yù)方法雖能夠通過吸痰、叩背等方式幫助患者清理分泌物，改善患者狀態(tài)，但對患者個體的差異化重視程度不足，現(xiàn)已有研究證實，氣道情況較好的患者若接受過多的胸部物理干預(yù)不利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定[9]。而基于氣道分級管理的差異化胸部物理干預(yù)能夠準(zhǔn)確判斷患者氣道情況，從而精準(zhǔn)實施相對應(yīng)的胸部物理干預(yù)，強化干預(yù)效果。

重癥肺炎具有進展迅速、病情危重等特點，發(fā)病后會對患者自身肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性降低等，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，且患者接受機械通氣治療后所建立的人工通氣道會抑制咳嗽反射能力，導(dǎo)致患者無法自行排出氣道分泌物，進一步影響氣體交換能力，加重血氣指標(biāo)異常[10]。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后VT、PO2、PO2/FiO2水平均高于對照組，RR、Ri、PCO2水平低于對照組，說明基于氣道分級管理的差異化胸部物理干預(yù)能夠有效提高患者呼吸功能，改善血氣指標(biāo)。常規(guī)胸部物理干預(yù)中吸痰、體位引流、翻身、叩

背等措施雖能夠及時清理患者氣道分泌物、保持氣道暢通，從而提高氣體交換效率，增加氧氣攝入量，改善血氣指標(biāo)。常規(guī)干預(yù)方法對所有患者實施無差別干預(yù)，雖有一定作用，但對于氣道情況較好的患者頻繁的胸部物理干預(yù)可加重機體應(yīng)激反應(yīng)，如體位引流時需要頻繁變動患者體位，易造成血流動力學(xué)波動過度，頻繁吸痰會造成呼吸指標(biāo)劇烈波動等[11]。因此，常規(guī)胸部物理干預(yù)不利于循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，導(dǎo)致干預(yù)效果欠佳。而氣道分級管理能夠?qū)颊邆€體氣道情況進行精準(zhǔn)評估，做出明確判斷后制定并實施對應(yīng)程度的差異化胸部物理干預(yù)，能夠避免過度干預(yù)或干預(yù)不足等現(xiàn)象發(fā)生，防止操作過程中對患者呼吸指標(biāo)造成負(fù)面影響，幫助患者維持正常呼吸狀態(tài)，從而強化干預(yù)效果，提高患者呼吸功能，強化氣體交換能力，改善血氣指標(biāo)[12]。

患者由于長時間接受機械通氣治療，痰液分泌量會明顯增多，且咳嗽反射能力下降，易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，當(dāng)氣道通氣出現(xiàn)障礙，空氣無法正常進入肺部，易誘發(fā)肺不張，同時患者長時間臥床，下肢靜脈回流不暢，易發(fā)生下肢靜脈血栓[13]。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后呼吸肌相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，說明基于氣道分級管理的差異化胸部物理干預(yù)能夠有效降低呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；觀察組下肢靜脈血栓、肺不張發(fā)生率與對照組接近，考慮與樣本量不足有關(guān)。常規(guī)胸部物理干預(yù)有利于氣道廓清，避免痰液回流感染肺部，影響患者正常呼吸，能夠提高肺順應(yīng)性，從而降低肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但相關(guān)研究指出，吸痰頻率過高會加重氣道出血和肺部感染的風(fēng)險[14]。氣道分級管理可在一定程度上實現(xiàn)對患者氣道狀態(tài)的量化評估，差異化胸部物理干預(yù)實施后，對于分級較高的患者予以更多關(guān)注，實施更為完善的干預(yù)措施，而對于分級較低的患者，更提倡減少外部干預(yù)，鼓勵患者依靠自身能力完成自主排痰，降低臨床工作壓力的同時能夠培養(yǎng)并強化患者自主能力，從而有效降低肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

綜上所述，針對老年重癥肺炎機械通氣患者，基于氣道分級管理的差異化胸部物理干預(yù)效果明顯，能夠提高患者呼吸功能，改善血氣指標(biāo)，降低肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究未對患者后期生活質(zhì)量的改善程度進行調(diào)查統(tǒng)計，將于今后研究中繼續(xù)改進。