子宮頸擴張雙球囊結(jié)合人工破膜對分娩結(jié)局的影響

陳 慧 連

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 龍巖 364000）

剖宮產(chǎn)屬于外科手術(shù)，適用于胎兒窘迫、產(chǎn)程遲緩、骨盆狹窄和胎位不正等異常情況中，與經(jīng)陰道分娩方式比較，可減少分娩疼痛，縮短分娩時間[1]?，F(xiàn)階段，我國剖宮產(chǎn)率已超出40%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線，在促進順利分娩的同時，也可導(dǎo)致感染、瘢痕妊娠等并發(fā)癥，影響產(chǎn)后恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)合理選擇時機和方式，幫助符合指征的單胎、足月妊娠孕婦引產(chǎn)，以提高順產(chǎn)率。通常情況下，可否引產(chǎn)成功與宮頸成熟度直接相關(guān)，宮頸未成熟可增加分娩難度，延長分娩時間，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2]。子宮頸擴張雙球囊為物理刺激方式，與傳統(tǒng)靜脈滴注縮宮素比較，明顯提高宮頸成熟度，縮短產(chǎn)程，提高引產(chǎn)成功率。但將生理鹽水注射至球囊后，可使得胎頭上浮，導(dǎo)致胎位發(fā)生改變，在胎頭高浮者引產(chǎn)中應(yīng)用受限[3]。人工破膜是用人為方式撕破羊膜，以促進宮縮，縮短產(chǎn)程，是臨床常用的引產(chǎn)方式之一[4]。本研究將子宮頸擴張雙球囊結(jié)合人工破膜對分娩結(jié)局的影響分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入351例產(chǎn)婦，均于2019年8月至2022年8月就診，按照入院順序分組。對照組88例，年齡22-45歲，均值（33.16±5.24）歲，孕周37-41周，均值（39.44±0.42）周，體質(zhì)量指數(shù)22-30kg/m2，均值（26.17±1.44）kg/m2，初產(chǎn)50例，經(jīng)產(chǎn)38例 ；觀察組263例，年齡24-44歲，均值（33.27±5.56）歲，孕周38-41周，均值（39.48±0.36）周，體質(zhì)量指數(shù)23-39kg/m2，均值（25.96±1.32）kg/m2，初產(chǎn)144例，經(jīng)產(chǎn)119例。兩組資料無差異（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組用子宮頸擴張雙球囊引產(chǎn)，使用一次性使用宮頸擴張雙球囊導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：深圳益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，粵械注準(zhǔn)號：20182660481），按照常規(guī)方式放置。告知孕婦排空膀胱后，取膀胱截石位，對外陰部和陰道行消毒處理，常規(guī)鋪無菌單，用窺陰器將陰道撐開，確保宮頸外露后按照同樣的方式消毒處理，鉗夾宮頸，往宮腔內(nèi)放置宮腔：第1個球囊需完全進入宮腔，第2個球囊位置為宮頸管；將50mL生理鹽水注入第1個球囊，適當(dāng)牽引，使得第2個球囊暴露于宮頸口外，往其內(nèi)部注入生理鹽水；另將160mL液體平均注入2個球囊中，具體注入量可根據(jù)孕婦耐受情況增減。置入球囊后，引導(dǎo)患者自由下地行走，12h后將球囊取出，觀察胎位和宮頸成熟度。宮縮不規(guī)律者，可遵照醫(yī)囑予以2.5U縮宮素靜脈滴注，觀察宮縮情況，調(diào)整滴注速度，直至宮縮規(guī)律（使用時間≤2d）。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用人工破膜引產(chǎn)方式：叮囑患者排空膀胱，常規(guī)消毒外陰，于宮縮間歇進行人工破膜操作，操作者穿戴無菌手套，對右手中指和食指行清洗與消毒處理，伸進孕婦陰道，左手手持愛麗絲鉗（鼠齒鉗），鉗破前羊膜囊，成功破膜后監(jiān)測胎心，右手手指仍停留在陰道內(nèi)，直至羊水自陰道內(nèi)緩慢流出，待1-2次宮縮后，撤出手指，告知產(chǎn)婦臥床休息。1h后仍無明顯宮縮者，可按照對照組同樣的方式予以縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組分娩方式對比

比較對照組和觀察組順產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。

1.3.2 兩組分娩時間對比

比較靜滴縮宮素至臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間。

1.3.3 宮頸成熟度

宮頸成熟度根據(jù)Bishop評分法[5]判定，共計13分，≤3分提示宮頸條件改善失敗，分?jǐn)?shù)越高，表明試產(chǎn)成功率越高。引產(chǎn)前后各判定一次。

1.3.4 分娩態(tài)度和自我效能

分娩態(tài)度判定依據(jù)為《分娩態(tài)度問卷（中文版）》（Childbirth Attitudes Questionnaire，CAQ）[6]，其量表 Cronbach'sα 系數(shù)為0.91，條目數(shù)共計16分，各條目最低1分，最高4分，共為64分，得分下降提示患者面對分娩時的恐懼感減輕。自我效能根據(jù)簡化中文版分娩自我效能量表（The short form of the Chinese Childbirth Self-efficacy Inventory,CBSIE-C32)[7]判定，分為32項，包括16項自我期望效能和16項結(jié)果效能，各條目低至0分，高至10分，滿分為320分，分?jǐn)?shù)增加提示自我效能改善。引產(chǎn)前后各判定一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

軟件SPSS 22.0錄入并處理數(shù)據(jù)，百分?jǐn)?shù)（%）和χ2表示檢驗計數(shù)資料，-0-9和t表示檢驗計量資料（符合正態(tài)分布），P＜0.05提示有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩方式對比

觀察組順產(chǎn)率更高，剖宮產(chǎn)率更低，與對照組比較，組間差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩方式對比[n(%)]

2.2 兩組分娩時間對比

觀察組靜滴縮宮素至臨產(chǎn)時間、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間更短，與對照組各指標(biāo)對比有差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組分娩時間對比（-9，h）

2.3 宮頸成熟度

兩組引產(chǎn)前，宮頸成熟度無差異（P＞0.05），與對照組比較，觀察組引產(chǎn)后宮頸Bishop評分更高，組間差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 宮頸成熟度(-`1，分）

2.4 分娩態(tài)度和自我效能

兩組引產(chǎn)前，兩項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），觀察組引產(chǎn)后分娩態(tài)度評分更低，自我效能評分更高，組間差異明顯（P＜0.05），見表4。

表4 分娩態(tài)度和自我效能（±s ，分）

表4 分娩態(tài)度和自我效能（±s ，分）

組別 例數(shù) 分娩態(tài)度 自我效能引產(chǎn)前 引產(chǎn)后 引產(chǎn)前 引產(chǎn)后對照組 88 44.12±6.78 36.20±5.15 192.16±20.78 244.32±28.72觀察組 263 43.56±6.44 25.18±4.54 193.24±22.12 278.12±20.68 t 0.697 19.041 0.402 11.959 P 0.486 0.000 0.688 0.000

3 討論

子宮頸擴張雙球囊屬于非藥物性助產(chǎn)器械，可經(jīng)機械刺激，模擬胎頭對宮頸進行壓迫，利于宮腔擴張，該引產(chǎn)方式作用溫和，可持久發(fā)揮作用[8]。與注射用藥方式比較，可準(zhǔn)確掌握宮頸擴張程度，也可避免反復(fù)用藥所致副作用。球囊制作材料多為硅膠，其形狀可隨著宮頸管輪廓隨意變化，對宮頸擴張更為有利；該器械為一次性用品，單人單次使用，可避免感染，對產(chǎn)婦活動無明顯影響，利于宮頸擴張。球囊放置與取出都較為簡便，基本不增加產(chǎn)婦不適感。但球囊對產(chǎn)婦而言屬于異物，可能出現(xiàn)不舒服的感覺；此外，球囊置入后，需往其內(nèi)部注入生理鹽水，導(dǎo)致胎位改變和胎膜早破等，甚至可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫和胎死腹中等意外情況；放置過程中，未能落實無菌操作原則，也可導(dǎo)致感染，阻礙順利分娩。

人工破膜即為“人工破水”或“人工放水”，其黃金時機為第一產(chǎn)程活躍期，原因在于該階段宮頸可快速擴張，宮縮強度增加，先露部快速下降，產(chǎn)婦在該階段體力消耗時間過長，胎兒可在宮腔內(nèi)承受較強的機械作用，可有宮縮乏力或?qū)m內(nèi)缺氧情況[9]。此外，在人工破膜時間設(shè)置在該階段，還可增加羊膜細(xì)胞中溶酶體對磷酸酯的釋放量利于前列腺素生成與釋放，增加羊水和血清中該物質(zhì)的濃度，提高宮縮強度和頻率[10]。前列腺素大量釋放，可增加縫隙連接點數(shù)目，促使子宮肌層收縮波更好地傳播，子宮肌纖維規(guī)律收縮，提高分娩產(chǎn)力。

上述對比顯示，觀察組順產(chǎn)率更高，分娩時間短于對照組，可見在子宮頸擴張雙球囊可溫和而穩(wěn)定地擴張宮頸，刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，促進宮縮，待宮口擴張，宮頸條件改善明顯后予以人工破膜，可促進彈性蛋白酶和膠原酶的釋放，增加宮縮強度，維持協(xié)調(diào)有力的宮縮狀態(tài)，縮短引產(chǎn)時間，加快產(chǎn)程，也可為陰道分娩創(chuàng)造條件，提高順產(chǎn)率。

孕婦可否在預(yù)產(chǎn)期內(nèi)成功分娩，與宮頸成熟度密切相關(guān)。臨床主要是通過宮頸Bishop評分對宮頸成熟度進行評估的。子宮頸擴張雙球囊的使用，可通過注射生理鹽水的方式膨脹球囊，進而對子宮頸產(chǎn)生機械性壓力促使其擴張，宮頸膠原降解，逐漸變軟、縮短與消失，處于明顯擴張狀態(tài)，成熟度提高。人工破膜后，前列腺素釋放量增加，可刺激宮頸白細(xì)胞內(nèi)膠原酶和彈性蛋白酶釋放，使得膠原迅速降解，宮頸軟化與成熟速度明顯提高，進而提高宮頸評分。

分娩恐懼是孕婦在分娩前產(chǎn)生的、對即將面臨的分娩形成的擔(dān)心、焦慮等情緒，甚至有逃避的沖動，受自身文化水平、家庭與社會關(guān)系、職業(yè)和年齡等情緒的影響，對胎兒已足月，而遲遲不能娩出的足月孕婦而言，可進一步加重恐懼感，使得分娩時間延長，甚至出現(xiàn)難產(chǎn)的情況。目前尚無針對性的措施對分娩恐懼進行干預(yù)，主要是通過提高分娩自我效能的方式來使孕婦獲得積極體驗。分娩自我效能感是產(chǎn)婦自身應(yīng)對分娩的信心，可影響分娩動力和預(yù)期結(jié)果。文中對比顯示，觀察組分娩態(tài)度評分更低，分娩自我效能評分更高，可見子宮頸擴張雙球囊與人工破膜方式聯(lián)合使用，可減少產(chǎn)婦面對分娩時的恐懼感，進一步提高分娩自我效能。分析其原因是兩種引產(chǎn)方式聯(lián)合使用可減少傳統(tǒng)藥物催產(chǎn)方式所致滴注時間長或用藥劑量無法把控所致引產(chǎn)效果不佳，降低剖宮產(chǎn)率和由此導(dǎo)致的宮內(nèi)窘迫等不良事件的發(fā)生，緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張等負(fù)面情緒，減輕產(chǎn)婦面對分娩時的恐懼感。此外，人工破膜后，可觀察到羊水顏色和胎兒狀態(tài)，并將相關(guān)信息及時傳遞給產(chǎn)婦，提高其對分娩結(jié)果的信心，增強自我效能，促進順利分娩。

綜上所述，在子宮頸擴張雙球囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合人工破膜可提高順產(chǎn)率，縮短分娩時間，促進宮頸成熟，對分娩恐懼有緩解作用，自我效能明顯提高，可推廣。