加味桂枝湯治療小兒疾病醫(yī)案舉隅

張 弛

(上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200072)

本文在研究中，病例分別對應了西醫(yī)的過敏性鼻炎、過敏性紫癜、功能性便秘(食物不耐受)、注意力缺陷多動癥，無論是疾病本身，還是每位患兒的癥狀中疊加的一些其他疾病的過敏癥狀，加味桂枝湯都發(fā)揮了重要的作用，改善了過敏程度，這也與現(xiàn)代藥理研究中指出的桂枝湯具有調節(jié)免疫作用相吻合的，故當學習擅用桂枝湯治療過敏性疾病。曾俊芬等[1]研究發(fā)現(xiàn)桂枝湯石油醚萃取物和乙醇提取物為免疫抑制活性部位，能夠顯著抑制T、B淋巴細胞的增殖，對遲發(fā)型超敏反應小鼠模型的耳廓腫脹有抑制作用。張衛(wèi)華等[2]采用變應性鼻炎大鼠模型進行研究，發(fā)現(xiàn)桂枝湯可以調控環(huán)磷腺苷-蛋白激酶A-環(huán)磷腺苷反應元件結合蛋白(cAMP-PKA-CREB)信號通路并增加水通道蛋白5(AQP5)蛋白及mRNA的表達，從而減輕變應性鼻炎大鼠鼻黏膜的炎性反應。這一系列由過敏介導的疾病，都有類似癥候，因人而異發(fā)病皆有所不同，但都可以運用加味桂枝湯有效地緩解癥狀，這體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，將患兒看作是一個人的整體，因營衛(wèi)失和加之外邪侵襲而致病，得以取桂枝湯之調陰陽和營衛(wèi)，透過現(xiàn)象看本質，一方治多病，而非僅僅狹隘地局限在鼻鼽則疏風通竅、紫癜則清熱止血、便秘則通腑瀉下、臟躁則鎮(zhèn)驚安神。

1 鼻鼽

病例：王某，男，14歲，2022年7月23日初診。

主訴：反復鼻塞、打噴嚏一年余。反復鼻塞、打噴嚏，流清涕，受風受寒癥狀加重，偶有清嗓子，現(xiàn)白天動輒出汗，夜間盜汗，注意力不集中，納一般，寐欠安，多夢，二便調。查體：形瘦，面色欠華，舌質淡苔薄白，脈細弱；咽扁(-),鼻甲蒼白水腫。診斷：過敏性鼻炎；辯證：肺脾兩虛，營衛(wèi)失調，邪滯鼻竅；治法：調和營衛(wèi)，解表祛邪，益氣扶正。處方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大棗9g 生姜6g 煅龍骨30g 煅牡蠣30g 五味子9g 蒼耳子9g 白芷6g 石菖蒲9g 玄參10g 當歸10g 防風9g 黃芪9g，7劑。

二診(7月30日)：鼻塞、打噴嚏較前明顯減輕，無清嗓子，汗出減少，盜汗已止，注意力欠佳，納尚可，寐欠安，二便調。查體：咽扁(-)，鼻甲無蒼白水腫；舌淡紅苔薄白脈細弱。處方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草6g 大棗9g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 五味子9g 白芷6g 石菖蒲9g 玄參10g 當歸10g 防風9g 黃芪9g 遠志6g 茯神12g 生地15g 百合10g,14劑。

按：肺開竅于鼻，風邪從鼻而入，客于鼻竅，發(fā)為“鼻鼽”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺氣虧虛，脾常不足；腠理疏松，衛(wèi)表不固，水谷精微化生不足，鼻竅失養(yǎng)；故邪氣入侵積聚于此，則出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏。營為陰，衛(wèi)為陽，營氣不能內守而斂藏，衛(wèi)氣不能衛(wèi)外而固密，則津液從皮毛外泄，故患兒出現(xiàn)自汗、盜汗。將桂枝湯化裁為桂枝龍牡湯，可調和陰陽，且營陰不外泄，衛(wèi)陽能固秘，汗證除則陰液不耗，榮于周身，衛(wèi)外固則邪不可入侵。以蒼耳子、白芷解表散風通竅，當歸、防風養(yǎng)血祛風等隨證加減，玉屏風散益氣扶正固表，見效快，祛邪兼顧扶正則病情不易反復[1]。

2 過敏性紫癜

病例：李某，男，7歲，2022年7月23日初診。

主訴：雙下肢反復出現(xiàn)瘀點瘀斑一個月。一個月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點、瘀斑，約3天后逐漸消退，后又反復出現(xiàn)新發(fā)皮疹，期間曾出現(xiàn)一次不明原因腹痛，至華山醫(yī)院就診，查血常規(guī)正常，診斷為“過敏性紫癜”。現(xiàn)雙下肢可見散在數枚暗淡紅色硬幣大小皮疹，壓之不褪色，無瘙癢等不適，無腹痛，無小便不適，訴約一月前曾因進食大量寒冷食物后出現(xiàn)口水多吐涎癥狀，伴食欲不振，脾氣大，寐安，大便約2日一行，便不干。查體：咽(-)，扁桃體I°腫大；鼻甲蒼白水腫；雙下肢可見散在數枚暗淡紅色硬幣大小皮疹，壓之不褪色；舌淡紅苔白膩，脈弦細。診斷：過敏性紫癜；辨證：脾虛濕困，瘀阻經絡；治法：調營衛(wèi)、化痰濕，祛風通絡止血。處方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大棗9g 干姜6g 蒼耳子9g 防風6g 蟬蛻6g 半夏9g 當歸9g 三七2g 黨參9g 草豆蔻3g 厚樸6g，7劑[2]。

二診(7月30日)：原有皮疹顏色轉淡變小，雙腿各有一枚新發(fā)淡紅色黃豆大小瘀斑，口水較前減少，納尚可，寐安，大便2日一行，無腹痛發(fā)作。查體：咽扁(-)，鼻甲稍蒼白水腫；雙下肢可見數枚暗紅色瘀點及兩枚黃豆大小淡紅色瘀斑，壓之不褪色；舌淡紅苔薄白膩，脈弦細。處方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大棗9g 干姜5g 蒼耳子9g 防風6g 蟬蛻6g 姜半夏9g 當歸12g 三七3g 黨參9g 草豆蔻3g白術9g 仙鶴草9g，7劑。

三診(8月6日)：雙下肢皮疹均消褪，吐涎較少，納寐尚可，二便調。查體：咽扁(-)，鼻黏膜稍蒼白；雙下肢未見明顯皮疹；舌淡紅苔薄白膩，脈細。處方：桂枝9g 赤芍9g 炙甘草6g 大棗9g 干姜3g 蒼耳子6g 防風6g 蟬蛻6g 姜半夏9g 當歸12g 三七3g 黨參9g 白術9g 仙鶴草9g 砂仁3g 六神曲12g 香附5g，7劑。

四診：以桂枝湯與參苓白術散合方14劑鞏固癥情，調和營衛(wèi)兼健脾益氣燥濕，以防反復。

按：紫癜是小兒常見的出血性疾病之一，好發(fā)于學齡兒童，小兒素體正氣虧虛是發(fā)病之內因，外感時邪是其外因。小兒為稚陰稚陽之體，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感寒濕之邪，蘊于皮毛肌肉之間，與氣血相搏，血行不循常道而外溢肌膚。桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)；方中芍藥選用赤芍，赤芍苦寒，苦能泄散，以散瘀涼血、清營消斑；芍藥臣桂枝，君臣相配，一則邪正兼顧，調和營衛(wèi)；干姜之辛，佐桂枝以解肌表；大棗之甘，佐芍藥以和營里；甘草甘平，有安內攘外之能，用以調和中氣及諸藥矣。隨癥以蒼耳子、防風、蟬蛻共奏疏風、通竅、透疹之效，半夏、厚樸、草豆蔻燥濕化痰通絡，當歸、三七養(yǎng)血散瘀以止血，仙鶴草補虛收斂止血，紫癜逐漸消退，后期以調脾胃以固后天之本，黨參貫穿始終健脾益氣以助生血攝血。

3 便秘

病例：邵某，男，9歲，2022年7月9日初診。

主訴：大便困難一年余。近一年大便困難，3日一行，便干結，無腹痛，伴挑食，食欲不振，時有鼻塞、鼻癢，畏寒，納寐尚可，注意力不集中。伴生長發(fā)育遲緩。查體：鼻甲蒼白水腫，腹軟，無壓痛無包塊；面色欠華，舌淡紅苔白膩脈細緩。辯證：脾虛濕滯，腑氣不通，治法：調和陰陽，健脾助運，通腑行氣。處方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大棗9g 干姜6g 蒼耳子9g 防風6g 蟬蛻6g 僵蠶9g 當歸10g 川芎6g 番瀉葉2g 生白術10g 太子參9g，7劑。

二診(7月16日)：大便兩日一行，便軟色黃，無腹脹腹痛，稍有鼻塞，無鼻癢流涕，納寐尚可。查體：鼻甲稍蒼白，腹軟無包塊；舌淡紅苔薄白脈細緩。經查過敏原(食物不耐受)示牛奶+、雞蛋+，囑回避過敏原，輪替食用。處方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大棗9g 干姜6g 蒼耳子9g 防風6g 蟬蛻6g 當歸10g 番瀉葉2g 生白術10g 太子參9g 枳實9g 半夏6g 杏仁9g，7劑。

三診：大便一日一行，便稍干，鼻塞好轉，注意力欠佳，納寐可。查體：鼻(-)，腹(-)；面色轉潤，舌淡紅苔薄白脈細。處方：桂枝9g 白芍9g 炙甘草6g 大棗9g 蒼耳子9g 防風6g 蟬蛻6g 當歸10g 番瀉葉1g 生白術10g 太子參9g 枳實9g 半夏6g 白芷9g 石菖蒲6g 遠志6g，14劑。

按：便秘病位在大腸，屬邪滯大腸，腑氣閉塞不通，可因小兒脾虛氣弱運化無力，或后天喂養(yǎng)不當，恣食生冷致脾胃運化失調，痰濕陰寒積聚于胃腸，傳導失常，糟粕不行?！督饏T翼·便秘》曰：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通?！惫室怨鹬{和陰陽，榮養(yǎng)氣血，溫潤助運，大便自可有力推動。患兒正氣虧虛，外邪入侵，在鼻則發(fā)為鼻鼽，在腸則表現(xiàn)為便秘，故隨癥加味蒼耳子、防風、蟬蛻等藥以祛風除邪，枳實、杏仁等消積潤腸，白術、太子參益氣助運，番瀉葉行滯通便，癥緩后逐步減量。運用加味桂枝湯在改善大便困難的同時，可以調暢患兒氣血，消補兼施，對患兒的鼻炎、生長發(fā)育遲緩、注意力缺陷等一系列癥候都有裨益，切忌一味追求通便而用大量清熱瀉下藥，易傷正氣而病程日久。

4 臟躁

病例：顧某，男，6歲，2022年1月8日初診。

主訴：注意力不集中半年余。近半年來注意力不集中，行為拖拉，學習困難，小動作多，易發(fā)脾氣，丟三落四，無明顯反抗攻擊行為，伴盜汗，納可，寐欠安，二便調。既往有過敏性鼻炎史。2022年1月3日曾查WISC-R示語言IQ112、操作IQ108，總IQ112。SNAP-IV量表示：注意力16/1.8；多動、沖動16/1.8；混合32/1.8；對立違抗12/1.5。DSM-IV報告示：注意缺陷(IA)6/9；多動沖動(HI)3/9。查體：舌淡紅苔薄白脈細數。辯證：營衛(wèi)失調，陰不攝陽，虛陽浮越，心腎不交，治法：調和營衛(wèi)，滋陰潛陽，寧神益智。處方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大棗9g 生姜3g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 生地15g 百合9g 淡竹葉9g 龜甲6g 菖蒲9g 五味子6g，7劑。

二診(1月15日)：注意力欠佳，行為拖拉，學習困難，小動作較前稍減少，無情緒異常，盜汗改善，納可，寐欠安，二便調。查體：舌淡紅苔薄白脈細數。處方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大棗9g 生姜3g 煅龍骨30g 生地15g 百合9g 淡竹葉9g 龜甲6g 菖蒲9g 五味子6g 遠志6g，7劑。

三診(1月22日)：注意力渙散較前有改善，學習任務尚能完成，偶有思想不集中，行為拖拉情況，無哭鬧發(fā)脾氣，無盜汗，納可，寐轉安，二便調。查體：舌淡紅苔薄白脈細。處方：桂枝6g 白芍9g 炙甘草5g 大棗9g 生姜3g 生龍骨15g 生地15g 百合9g 淡竹葉9g 龜甲6g 菖蒲9g 五味子6g 遠志6g 蓮子9g 山藥9g 山茱萸6g，14劑。

四診：以桂枝湯與孔圣枕中丹合方，并以健脾而固后天之本，隨癥加減28劑，注意力明顯好轉，無沖動任性、動作過多等表現(xiàn)。

注意力缺陷多動癥又稱輕微腦功能障礙綜合征，是一種常見的兒童時期行為障礙性疾病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陰平陽秘，精神乃至。”若臟腑陰陽失調，則陰失內守、陽躁于外。小兒為稚陰稚陽之體，腎精未充，腎氣未盛，生長發(fā)育迅速，陰精相對不足，導致陰不制陽，陽勝而多動。又因患兒衛(wèi)表不固，營衛(wèi)失調，陰不攝陽，虛陽浮越，心腎不交，水火不濟，心神失守而情緒多變意識渙散；腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，而多動。方用桂枝湯和營衛(wèi)，調陰陽，陰主靜、陽主動，陰陽平衡則動靜協(xié)調。配合孔圣枕中丹，龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲四藥合用，取其龜者介蟲之長，陰物之至靈者也，龍者鱗蟲之長，陽物之至靈者也，又龜能補腎，龍能鎮(zhèn)肝；遠志能通腎氣上達于心，菖蒲能開心孔而利九竅，以共奏補腎寧心、開竅益智之效。小兒?？梢蚝筇祓B(yǎng)護不當，飲食不節(jié)損傷脾胃，或病后失養(yǎng)、臟腑虛損，致心神失養(yǎng)、陰陽失調，故后期應佐以健脾之藥，“脾藏意，腎藏志”，脾腎同補則髓海充、意志堅。

結束語：

桂枝湯并不拘于太陽中風證，現(xiàn)代運用中遠非治療感冒那么局限。近現(xiàn)代醫(yī)家蒲輔周云：桂枝湯“和解之法，具有緩和疏解之意，使表里寒熱虛實的復雜證候，臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，歸于平復……”。對于兒科疾病，小兒未發(fā)育健全，患兒或先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)臟腑虛損，外邪乘之，疾病往往虛實夾雜，氣血陰陽失衡，故桂枝湯加味應用廣泛，可以調和陰陽衛(wèi)營，扶正與祛邪同治，但應辯證準確，善于化裁變方，吾必竭力探索求之。