醫(yī)保支付改革政策背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理探索

王青青

(諸城市人民醫(yī)院 山東 濰坊 262200)

引言：隨著DRG和DIP醫(yī)保支付方式的變化深入落實(shí)，國(guó)家各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院管理層開始意識(shí)到，DRG和DIP不會(huì)成為醫(yī)院新時(shí)期發(fā)展的攔路虎，并且還可以推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理。現(xiàn)階段，醫(yī)保支付方式的改革工作不光可以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)效，還可以針對(duì)醫(yī)療水平、績(jī)效考核、醫(yī)療成本和數(shù)據(jù)質(zhì)量等方面強(qiáng)化醫(yī)院發(fā)展。立足長(zhǎng)期發(fā)展角度分析，新醫(yī)保支付方式可以積極推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展思想從“收錢=掙錢”轉(zhuǎn)向“省錢=掙錢”，并且促使醫(yī)院圍繞價(jià)值成本的核心走向發(fā)展和精細(xì)化管理[1]。誠(chéng)然，在落實(shí)DIP期間，醫(yī)院也需要應(yīng)對(duì)一定挑戰(zhàn)，特別是醫(yī)院怎樣同時(shí)把握控費(fèi)增效和質(zhì)量加強(qiáng)、完善醫(yī)保管理模式等，還需要行業(yè)人員進(jìn)行有效引導(dǎo)。

1 醫(yī)保支付改革概述

1.1醫(yī)保支付改革現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)中的信息顯示，城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)收入和支出都呈現(xiàn)出顯著上漲趨勢(shì)，然而醫(yī)保結(jié)余率卻逐漸下降。國(guó)家政策頻繁進(jìn)行醫(yī)保給付模式調(diào)整，積極追求優(yōu)化對(duì)醫(yī)保人員的保障條件，以期可以深化加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，同時(shí)落實(shí)好政府的醫(yī)保改革發(fā)展政策措施。相關(guān)文件指出，將主動(dòng)落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的分類調(diào)整，慢慢推進(jìn)按病種、按疾病診斷以及分類繳費(fèi)等支付措施[2]。多樣化的醫(yī)保支付方式，有的放矢地為醫(yī)院看病提供多種可選擇的支付方式，然而當(dāng)前還未形成統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保政策落實(shí)方面還存在一些偏差。

1.2DIP的特點(diǎn)及應(yīng)用原理

特點(diǎn)：DIP在具體研究和應(yīng)用環(huán)節(jié)中存在相應(yīng)的實(shí)踐特征?？傮w而言，DIP屬于現(xiàn)實(shí)控制法之一，行業(yè)病種費(fèi)用平均水平容易測(cè)定，可以促進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，優(yōu)化分值單價(jià)。因而，在具體實(shí)踐期間，醫(yī)?；鹨l(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較好控制，但是這種分值付費(fèi)的方式容易忘記歷史醫(yī)療行為的影響因素，拘泥于現(xiàn)階段情況，所以，在某種特定應(yīng)用場(chǎng)景中體現(xiàn)出不科學(xué)性[3]。DIP的應(yīng)用對(duì)病案首頁(yè)與醫(yī)學(xué)專家依賴度較低，無法科學(xué)公平地將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度等級(jí)有效展示。DIP在具體應(yīng)用過程中擁有公開透明和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可以幫助滿足醫(yī)療效率穩(wěn)定與均衡要求。并且，如此的付費(fèi)方式更易于獲得廣大受眾的認(rèn)可，適用范圍非常廣泛，也可以在中醫(yī)院和一些?？漆t(yī)院中應(yīng)用。DIP改革對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療系統(tǒng)信息化水平有一定的要求，以便于結(jié)合病種實(shí)施成本核算[4]。

應(yīng)用原理：DIP要依托信息數(shù)據(jù)庫(kù)的具體情況來進(jìn)行應(yīng)用。信息數(shù)據(jù)庫(kù)是當(dāng)?shù)胤秶鷥?nèi)長(zhǎng)時(shí)間政策與病例的累積，對(duì)其實(shí)施必要性收集與分類之后進(jìn)行利用。DIP的落實(shí)基礎(chǔ)便是要收集各項(xiàng)數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)主要有最近三年的歷史數(shù)據(jù)，再根據(jù)相應(yīng)比重來計(jì)算多個(gè)病種的加權(quán)平均成本。通常情況下，離本年度越近，其權(quán)重值就越大，如此獲得的計(jì)算值就會(huì)和現(xiàn)實(shí)成本很接近。DIP是國(guó)家病種組合的目錄單。DIP分組是根據(jù)醫(yī)院住院病例來落實(shí)的治療方法，將多種診療方式對(duì)診斷落實(shí)分類整理，將全部診斷與治療方法實(shí)施統(tǒng)計(jì)和羅列。DIP分組的關(guān)鍵性依據(jù)便是病例的主診斷與主操作的整合，同時(shí)根據(jù)相應(yīng)編碼規(guī)則加以標(biāo)記。在明確病例疾病類型之后，就可以進(jìn)一步明確定點(diǎn)數(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，這要求根據(jù)疾病類型以及該范圍內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~等進(jìn)行[5]。并且，對(duì)DIP分值付費(fèi)改革展開的各個(gè)環(huán)節(jié)均需要通過專業(yè)組織予以指導(dǎo)約束，再通過監(jiān)督考核評(píng)價(jià)體系進(jìn)行切實(shí)可行的監(jiān)督和評(píng)估，從而持續(xù)完善DIP實(shí)踐效果。

2 醫(yī)保支付改革面臨的挑戰(zhàn)

2.1支付方式科學(xué)性不足

在過去的按項(xiàng)付費(fèi)背景下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支出費(fèi)用在醫(yī)院開展醫(yī)療行為之后，是結(jié)合醫(yī)院治療期間具體發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給出針對(duì)性補(bǔ)償。一些醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)的推動(dòng)下，更加關(guān)注于落實(shí)服務(wù)面積增加、治療項(xiàng)目擴(kuò)充以及服務(wù)水平強(qiáng)化等措施，一般存在治療過度、體檢重復(fù)和處方藥過量等情況，加大醫(yī)保支出，致使醫(yī)保資金損失較重。大眾紛紛反映看病困難、看病貴等難題始終不能有效消除，從側(cè)面造成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余率慢慢下降。但是在新時(shí)期的按病種實(shí)施付費(fèi)背景下，醫(yī)院利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為依據(jù)，對(duì)病患實(shí)施規(guī)范化的診療與治療，能夠科學(xué)地應(yīng)用醫(yī)療資源，切實(shí)控制醫(yī)保費(fèi)用上升，并緩解大眾看病成本。然而，如此的醫(yī)保付費(fèi)方式由于醫(yī)保支付額的限制，醫(yī)院自身更傾向于取消高端治療或是借助縮減平均住院時(shí)間降低成本開支，既影響了病患更好地接受大病治療，又對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的負(fù)面影響，還可能出現(xiàn)醫(yī)院之間篩選治療簡(jiǎn)單的患者，而逃避疑難病癥的患者的情況。

2.2轉(zhuǎn)診制度模糊

級(jí)別不同的醫(yī)療單位之間沒有統(tǒng)一的醫(yī)保就醫(yī)管理，醫(yī)保報(bào)銷沒有較大差距，致使發(fā)達(dá)城市和大醫(yī)院在接納患者上體現(xiàn)出明顯的虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療單位患者流失較重，而院中精英人才也隨之流失，深化縮減了從大醫(yī)院轉(zhuǎn)診到小醫(yī)院的幾率。大醫(yī)院和小醫(yī)院之間一般缺乏清晰的雙向轉(zhuǎn)診制度，而醫(yī)保支付改革期間部分政策會(huì)適度地向小醫(yī)院傾斜，這就難免會(huì)影響到部分級(jí)別較高醫(yī)療單位的利益。雖然醫(yī)保付費(fèi)方式改革過程中始終遵循中國(guó)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展節(jié)奏，但是很容易被大醫(yī)院所拒絕，導(dǎo)致付費(fèi)方案的落實(shí)無法真正有效地優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)人首診在基層或試點(diǎn)醫(yī)院雙邊轉(zhuǎn)診的水平和主動(dòng)性[6]。如此，從社會(huì)到醫(yī)療，再回歸社會(huì)的就醫(yī)輪轉(zhuǎn)模式就很難形成。

2.3監(jiān)管系統(tǒng)不健全

在2017年，我國(guó)諸多地區(qū)開始落實(shí)按病種付費(fèi)的支付方式，定點(diǎn)醫(yī)療單位每年可以向社保局申請(qǐng)一次按病種支付的機(jī)會(huì)，但是無法隨意更改。按病種繳費(fèi)的方式，因?yàn)橐岩?guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)能夠繳納的醫(yī)療費(fèi)，能夠科學(xué)預(yù)防醫(yī)院落實(shí)無謂的服務(wù)，強(qiáng)化對(duì)病患的服務(wù)。然而在實(shí)踐期間，因?yàn)閲?guó)家不同地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療單位自主申報(bào)方式的主動(dòng)性不強(qiáng)，即便是申領(lǐng)成功也會(huì)由于參保人員在治療期間發(fā)生并發(fā)癥等問題而退出按病種結(jié)算的流程，從而又轉(zhuǎn)回之前根據(jù)普通疾病住院待遇的給付方式。由此可知，因?yàn)獒t(yī)保支付改革上相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的不足，這種模糊的支付方式轉(zhuǎn)換現(xiàn)象開始流于形式，而多樣性的支付方式在落實(shí)與管理方面的差距也使醫(yī)療保險(xiǎn)改革監(jiān)管陷入困境，導(dǎo)致改革自身只能通過現(xiàn)有的控制醫(yī)療費(fèi)用的策略，而無法有效指引醫(yī)療服務(wù)，在源頭上維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平與質(zhì)量。不管是按病種付費(fèi)還是其他預(yù)付方式，均離不開大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐，給多重支付方式構(gòu)建獨(dú)立的DRGs分組參考以及DIP分組參考。

3 醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

3.1醫(yī)保精細(xì)化管理可以獲得大眾認(rèn)可

在醫(yī)療管理工作中若想取得大眾的信心與贊同，醫(yī)生必須要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，對(duì)醫(yī)保中相關(guān)問題給出清晰的說明，方便大眾了解并對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生信任。借助精細(xì)化管理可以創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理意識(shí)，從而為病患提供更加有效地服務(wù)，精簡(jiǎn)業(yè)務(wù)程序，縮短患者等待時(shí)間，強(qiáng)化工作效率和患者認(rèn)可度[7]。

3.2醫(yī)保精細(xì)化管理可以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

大眾在新時(shí)期對(duì)醫(yī)療的需求逐漸提高，醫(yī)院成為當(dāng)前大眾看病的主要場(chǎng)所，因此必須要落實(shí)好改革工作，同時(shí)推動(dòng)發(fā)展。精細(xì)化管理模式可以幫助一些醫(yī)院形成積極可靠的管理制度體系，助力一些醫(yī)院管理人員健全相應(yīng)的管理制度，同時(shí)借此讓多個(gè)環(huán)節(jié)管理工作都更加科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)療效率，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)積極發(fā)展。

3.3醫(yī)保精細(xì)化管理符合新時(shí)期發(fā)展趨勢(shì)

隨著新時(shí)期科學(xué)技術(shù)發(fā)展越來越快，醫(yī)院醫(yī)保工作也要有效聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)強(qiáng)化工作效率，落實(shí)精細(xì)化管理。傳統(tǒng)醫(yī)保的工作方式已經(jīng)不能跟上各項(xiàng)業(yè)務(wù)的發(fā)展速度，可利用智能化手段實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院機(jī)電設(shè)備，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保管理工作。工作人員將病患情況錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)就可以快速歸總醫(yī)保項(xiàng)目，找出適合病患的醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目。醫(yī)保項(xiàng)目可以分成科學(xué)、自費(fèi)、違規(guī)以及可拆分四部分，和智能化技術(shù)相比，過去的人工操作程序繁瑣、不能保證精準(zhǔn)度。核預(yù)算功能的開發(fā)明顯提速了審核患者信息的效率，還能夠自動(dòng)刪除醫(yī)保內(nèi)的錯(cuò)誤操作，不光加強(qiáng)了工作效率，還有效避免了錯(cuò)誤發(fā)生。智能化系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一真實(shí)滿足了公平透明。

4 醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的措施

4.1進(jìn)行精準(zhǔn)化數(shù)據(jù)測(cè)算

DIP是在多項(xiàng)數(shù)據(jù)獲得精準(zhǔn)化預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)行的應(yīng)用，具體包含兩個(gè)方面內(nèi)容。其一，要準(zhǔn)確測(cè)算病種和分值，從而確定醫(yī)保付費(fèi)措施的可行性與合理性。在相關(guān)文件落實(shí)之前，應(yīng)該對(duì)醫(yī)院病患住院病例首頁(yè)數(shù)據(jù)展開分析和測(cè)算，從而明確科學(xué)的分值。在對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析時(shí)期要重視數(shù)據(jù)的清晰，對(duì)編碼異常、不規(guī)范或是邏輯不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)漠惓２±龜?shù)據(jù)要進(jìn)行有效甄別和消除。在具體實(shí)踐期間，對(duì)常規(guī)工作中設(shè)計(jì)的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)要予以測(cè)算分析，從而了解病種和分值走向，根據(jù)具體情況合理調(diào)節(jié)病種分值[8]。其二，明確分值付費(fèi)預(yù)算總數(shù)。既要和基金財(cái)務(wù)年度預(yù)算進(jìn)行充分對(duì)接，又要將當(dāng)?shù)胤秶鷥?nèi)醫(yī)療需求實(shí)施全方位的評(píng)估和考慮，有效考量醫(yī)?；鹗杖肭闆r、就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)情況以及醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)格等多項(xiàng)因素，從而確保各項(xiàng)基金總數(shù)或是比重。

4.2搭建高效優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)

高效優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)是DIP改革穩(wěn)定落實(shí)的重要條件。病種分值管理系統(tǒng)的搭建需要有效考慮其所在地的具體情況，以此為基礎(chǔ)落實(shí)量身定制，不可以照葫蘆畫瓢。這之中，應(yīng)用效果相對(duì)明顯的是病種分值優(yōu)化預(yù)警模型，此信息系統(tǒng)可以結(jié)合具體醫(yī)療數(shù)據(jù)展開合理充分的評(píng)估預(yù)算，保證分值規(guī)則體系符合現(xiàn)實(shí)醫(yī)療需求。并且，還能夠圍繞疾病治療活動(dòng)中主要因素形成針對(duì)性的畫像系統(tǒng)，對(duì)上述因素的具體影響結(jié)果實(shí)施自主追蹤和分析，從而把握好多種因素的發(fā)展動(dòng)態(tài)，明確精準(zhǔn)的支付分值。不光如此，還應(yīng)該對(duì)分值付費(fèi)具體應(yīng)用效果構(gòu)建合理的評(píng)估體系，立足服務(wù)量、醫(yī)療效率以及技術(shù)水平等維度對(duì)DIP實(shí)施綜合性評(píng)估，科學(xué)分析現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中的缺點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，從而落實(shí)有效的完善措施。

4.3落實(shí)多層次的完善引導(dǎo)與約束

DIP改革工作要充分貫徹到醫(yī)療實(shí)踐過程中，不同醫(yī)療部門與醫(yī)保單位均要積極參加，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)其實(shí)施合理引導(dǎo)和激勵(lì)，從而共同促進(jìn)改革落實(shí)。其一，要縮短醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的撥付時(shí)間，確定科學(xué)的撥付比重，在申報(bào)當(dāng)月對(duì)其實(shí)施相應(yīng)比重的預(yù)撥付，其他部分可以在年度結(jié)算時(shí)加以清算[9]。并且，構(gòu)建高效的周轉(zhuǎn)金撥付制度，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)情況，適當(dāng)對(duì)其實(shí)施周轉(zhuǎn)金的預(yù)撥付，如此可以有效緩解醫(yī)療單位的運(yùn)營(yíng)墊付資金。其二，應(yīng)該對(duì)醫(yī)保支付改革效果加以考核評(píng)價(jià)，將醫(yī)保支付歸入履約考評(píng)環(huán)節(jié)中。在常規(guī)工作中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該注重日常檢查，定期組織專項(xiàng)檢查或是進(jìn)行專家評(píng)審等活動(dòng)，同時(shí)在年度結(jié)算時(shí)加以年度考核評(píng)價(jià)，從而明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有效踐行醫(yī)保支付政策。

結(jié)語：綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理不光要注意醫(yī)療數(shù)據(jù)的精細(xì)預(yù)算，還應(yīng)該擁有大局意識(shí)，采取多維度管理策略，搭建合理可行的信息化系統(tǒng)，同時(shí)積極強(qiáng)化醫(yī)療人員素質(zhì)能力，共同推進(jìn)DIP改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)長(zhǎng)效穩(wěn)定發(fā)展目標(biāo)。