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    國醫(yī)大師晁恩祥運用養(yǎng)陰益氣法治療肺痿經(jīng)驗

    2022-11-20 06:18:51曾梓苑黃俊浩胡薏敏吳戈平
    陜西中醫(yī) 2022年10期
    關鍵詞:氣喘太子參間質(zhì)性

    曾梓苑,陳 生,黃俊浩,謝 緯,胡薏敏,吳戈平

    (1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院,廣東 深圳 518033;2.深圳市中醫(yī)院,廣東 深圳 518033)

    晁恩祥教授是全國第二屆“國醫(yī)大師”,從醫(yī)60余載,臨床注重整體觀念和“治未病”理論,提倡“調(diào)補兼施、以平為期”,并創(chuàng)新“從風論治”理論,形成獨特的風咳、風哮辨治體系。晁恩祥教授擅長慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病的診治,尤其對間質(zhì)性肺疾病的治療有豐富的臨床研究和獨特的心得體會。深圳市中醫(yī)院肺病科2018年依托深圳市政府“三名工程”引進國醫(yī)大師晁恩祥團隊。晁教授團隊定期到我院出診及進行線上遠程病歷會診。筆者有幸跟隨晁恩祥教授門診,受益匪淺,現(xiàn)總結其經(jīng)驗如下。

    1 間質(zhì)性肺疾病的西醫(yī)認識

    間質(zhì)性肺疾病臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、進行性的呼吸困難,活動后加重等,病程隱匿,呈進行性加重,最終可引起呼吸功能衰竭而死亡。間質(zhì)性肺疾病的病死率較高,平均生存率5~6年,嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-3]。間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機制十分復雜,目前并未完全闡明,對該病的認識和治療仍在探索。西醫(yī)治療該病主要以抗纖維化、抗氧化和抗炎為主,代表藥物有吡非尼酮、尼達尼布、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等,但藥物不良反應多,患者依從性差,臨床療效并不理想[4]。近年來,隨著氣候和生活方式的改變及診療技術的提高,間質(zhì)性肺疾病發(fā)病率逐年增加,部分患者在早期常無明顯癥狀,未能進行早期干預治療,預后不良。部分患者長期使用激素、免疫抑制劑等藥物,治療效果欠佳,此類患者的抵抗力明顯下降,易合并感染加重病情,疾病進行性加重,形成惡性循環(huán),甚至可引起呼吸衰竭等危及生命。

    2 間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)認識

    中醫(yī)學古籍中無“間質(zhì)性肺疾病”病名的記載,后世醫(yī)家根據(jù)間質(zhì)性肺疾病的臨床癥狀,多將其歸屬于中醫(yī)“肺痿”等范疇。《皇帝內(nèi)經(jīng)》雖無“肺痿”這一病名的記載,但有“肺熱葉焦”之說,首次將肺與痿聯(lián)系起來。中醫(yī)古籍最早提出關于“肺痿”的病名可追溯到漢朝,《金匱要略·肺瘺肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有“息張口短氣者,肺痿唾沫”,描述了肺痿的主要臨床癥狀[5]。肺痿指肺葉痿弱不用以致機體出現(xiàn)反復咳吐濁唾涎沫及氣短的臨床癥狀,是一種慢性虛損難治性肺疾病。歷代醫(yī)家認為肺痿的病因多樣,外感邪氣、飲食不潔、情志不暢、勞倦久病、稟賦不足等可使肺葉津液耗竭,肺失濡養(yǎng)而致痿,肺痿為本虛標實之證,本虛可為氣虛、陰虛、臟腑虧虛,標實可為瘀血、痰濁、邪毒等,虛實可相互夾雜,互為因果[6-12]。

    晁教授在古代醫(yī)家學說的基礎上,結合多年臨床實踐經(jīng)驗認為,肺痿包括毒邪傷肺傷腎、臟腑虧虛、氣陰虧虛、血瘀等不同病機。晁教授在臨證時見間質(zhì)性肺疾病多發(fā)于中老年,病情反復,遷延不愈,癥狀以咳嗽、氣促、動喘為主,肺部CT??梢娋W(wǎng)格狀或蜂窩狀改變,肺功能提示限制性通氣功能障礙、彌散功能減退。晁教授根據(jù)肺痿的定義、肺熱葉焦的基本病機和肺葉萎弱不用、病程纏綿的臨床特點,將間質(zhì)性肺疾病的肺部形態(tài)改變、功能受損和晚期呈蜂窩或破損肺、預后差、遷延不愈等特點與之相聯(lián)系,認為間質(zhì)性肺疾病屬于中醫(yī)“肺痿”范疇,提出“肺痿”乃肺之質(zhì)痿、肺之功萎也[13]。晁教授結合肺萎的臨床癥狀及病理改變,認為該病的基本病機是肺熱葉焦[14],為本虛標實之證,以肺腎氣陰虧虛為本,以痰瘀阻肺為標,病位主要在肺腎,故臨床治療肺痿主張以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎、活血化瘀為治療原則。

    肺腎氣陰兩虛是肺痿發(fā)病的根本病機:晁教授認為肺氣虛為肺痿發(fā)病之首要病機,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。肺為嬌臟,外邪襲肺,肺氣虛損,氣不化津,從而導致肺氣陰虧虛,肺失宣肅,則見咳嗽氣促?!额愖C治裁·喘證》言:“肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”,肺腎相互配合才能完成呼吸的生理活動。肺為水之上源,腎為諸陰之本,肺腎兩臟,金水相生。加之腎經(jīng)循行經(jīng)過肺臟,由此可見,肺與腎在生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響。肺痿為慢性疾病,肺虛日久,母病及子,病機由肺及腎,腎氣陰亦虛?!鹅`樞·本神》言:“五臟主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死矣”。由此可見,肺腎氣陰兩虛是肺痿發(fā)病的重要原因。在臨床上,肺痿患者常有氣短、動喘、乏力、口干等氣陰兩虛的表現(xiàn)。

    間質(zhì)性肺疾病的西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主,而長期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的患者抵抗力差,易反復感染,這與肺痿本虛的理論相符合?,F(xiàn)代中醫(yī)認為激素屬于辛熱之品,易傷正氣,耗傷陰液,導致肺腎氣陰不足[15]。此類患者體質(zhì)多為陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì),部分放射性肺炎患者予化療后可在一定程度上灼傷體內(nèi)津液,致使陰津虧耗,故為陰虛體質(zhì)[16-17]。晁教授認為,久病必虛,久病之人多有氣陰兩虛的病機,此為肺痿氣陰兩虛之本。

    瘀血、痰濁是肺痿的病理因素:肺主一身之氣,肺氣虧虛,津液失布,聚濕成痰;王清任《醫(yī)林改錯》言:“元氣既虛……血必停留而瘀”,氣虛運血無力,加之“久病多瘀”“久病入絡”,導致瘀血內(nèi)停。同時肺痿或因肺熱傷津,津縮血凝,而瘀血內(nèi)停。由此可見痰濁、瘀血是氣陰兩虛的必然病理產(chǎn)物。痰濁、瘀血亦可成致病因素,痰瘀互結于肺,肺氣愈虛,肺痿則遷延不愈。臨床可見肺痿患者多干咳或咳吐濁唾涎沫,查體可見杵狀指、口唇發(fā)紺、舌下脈絡迂曲,可聞及肺部爆裂音。在間質(zhì)性肺疾病的晚期,纖維結締組織廣泛增生,毛細血管收縮或閉鎖,其病理和肺痿“瘀血阻絡”的病機相符合[18]。

    3 養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎、化痰祛瘀的治療原則

    晁教授在臨證時注重整體,辨證施治。肺痿為慢性虛損性疾病,臨證見患者多因感染而急性加重,在急性期治療以驅(qū)邪為主,治療以疏風宣肺、降氣平喘、止咳化痰等為要,不可一味匡扶正氣,導致閉門留寇;緩解期以顧護正氣為主,治療以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎為主,佐以化痰祛瘀。

    肺痿是慢性虛損性疾病,晁教授認為此類疾病患者多為中老年人,臟腑漸虧,久病體弱,常有肺熱,治療時應緩而圖之,不宜峻補。晁教授在臨證時大多使用藥性平和的補益藥物以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎,如太子參、麥門冬、黃精、五味子、山萸肉等。太子參,性平偏涼,為“清補之品”,補中兼清,既可養(yǎng)陰潤肺,又能清肺熱,臨床常用劑量為15 g。麥冬,《本草衍義》謂:“治心肺虛熱”,既養(yǎng)肺陰,又清心肺熱,臨床常用劑量為15 g。黃精氣陰雙補,為平補三焦之品,善治肺腎氣陰虛之勞嗽久咳,臨床常用劑量為15 g。五味子,酸甘,《本草備要》謂:“專收斂肺氣而滋腎水”,常用于虛喘久咳、氣虛津傷等。山萸肉酸溫質(zhì)潤,其性溫而不燥,補而不膩,既能補腎精,又能溫腎陽,含“陰中求陽”之意。晁教授認為五味子、山萸肉味酸,為增加患者服藥口感提高其依從性,一般用量不宜過大,常用劑量為10 g。

    根據(jù)肺痿肺腎氣陰虧虛、痰瘀阻肺的病機,晁教授常配伍活血化瘀之品如三七、丹參、川芎、虎杖等,使補益之品不滋膩,化瘀不傷正氣。此類活血化瘀之品在祛邪同時不易傷正氣,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),部分活血化瘀藥具有抗纖維化的作用[19]。三七性甘兼能補虛,有化瘀不傷正的特點。丹參苦寒降泄,《重慶堂隨筆》云:“降而行血,血熱而滯者宜之”,為活血化瘀之要藥,臨床常用劑量為10 g。

    結合患者反復易感外邪,容易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等氣道痙攣表現(xiàn),臨床上常配伍止咳平喘化痰藥如杏仁、金蕎麥、陳皮、地龍、白果、前胡、浙貝母等。晁教授認為金蕎麥除有化痰作用,亦有扶正固本之效,《分類藥草性》言其:“補中氣,養(yǎng)脾胃”,在臨床常用劑量為25 g。

    4 典型病案

    任某,男,58歲,因“反復咳嗽咳痰6年,氣喘半年,加重2月”于2019年4月就診?;颊?013年4月出現(xiàn)咳嗽,伴咳白色泡沫痰,無氣促,無胸悶疼痛,查胸部CT示:雙肺間質(zhì)性病變,未予重視及系統(tǒng)診療。2018年10月受涼后咳嗽癥狀加重,咳甚時伴氣喘,咳白色泡沫痰,至深圳某醫(yī)院就診,查肺功能示:輕度限制性通氣障礙(FVC 77.30%,F(xiàn)EV1 79.05%,F(xiàn)EV1/FVC 80.52),胸部CT提示:雙肺間質(zhì)性炎癥,風濕免疫檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷為間質(zhì)性肺疾病,建議口服吡非尼酮,患者因個人原因未服用。2019年2月患者受涼后咳嗽加重,咯大量白稀泡沫痰,氣喘,稍活動即可出現(xiàn)氣喘,遂來門診求診?;颊呒韧懈哐獕翰?級(低危組)、慢性乙型病毒性肝炎病史??滔乱姡嚎人裕却罅堪紫∨菽?,晨起及夜間明顯加重,稍活動即可出現(xiàn)氣喘,日常生活活動受限,口干咽癢,胸悶,汗多,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗,苔薄黃,舌下脈絡迂曲,脈沉細。中醫(yī)診斷:肺痿,肺腎氣陰兩虛、痰瘀阻肺證。西醫(yī)診斷:間質(zhì)性肺疾病。治療宜養(yǎng)陰益氣,調(diào)補肺腎,止咳平喘。處方如下:太子參、麥冬、酒黃精、枇杷葉各15 g,山萸肉、炒紫蘇子、地龍、炒苦杏仁、醋五味子、前胡、丹參、白果、炙甘草各10 g,浙貝母12 g。水煎服,每日1劑。

    二診:患者服藥后咳嗽、咯白泡沫痰、氣喘均較前明顯緩解,緩慢行走無明顯氣喘,平路快步走可出現(xiàn)氣喘,偶有咽癢,汗多。舌質(zhì)暗淡,苔薄黃,舌下脈絡迂曲,脈細。繼續(xù)予以養(yǎng)陰益氣、降氣平喘為法,以上方去前胡、丹參、白果,加金蕎麥25 g,化橘紅15 g。煎服法同前?;颊?020年4月開始進行練八段錦、背部撞墻運動等肺康復治療。2020年11月查肺功能示:輕度限制性肺通氣功能障礙(FVC 72.60%,F(xiàn)EV1 83.90%,F(xiàn)EV1/FVC 91.60),彌散功能中度下降。心電圖提示:頻發(fā)室性早搏。

    三診:患者受涼后咳嗽較前加重,咳嗽次數(shù)增多,咳甚時伴呼吸困難,咯少量白色泡沫痰,平路走時氣喘不明顯,偶有咽癢、胸悶心慌,稍口干,乏力,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗,苔薄白,舌下絡脈迂曲,脈結。治療以疏風宣肺、止咳平喘為主要原則,佐以養(yǎng)陰益氣。處方:蜜麻黃8 g,炒紫蘇、炒苦杏仁、前胡、地龍、蟬蛻、炒牛蒡子、醋五味子、炙甘草、山萸肉、白果仁各10 g,酒黃精、枇杷葉、柏子仁、麥冬各15 g,三七粉6 g,太子參25 g。煎服法同前。

    四診:患者病情穩(wěn)定,偶有咳嗽,咯少許白泡沫痰,無氣喘,可快步行走8000步。繼續(xù)予以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎法治療。處方:太子參、麥冬、醋五味子、酒黃精、山萸肉、炒紫蘇子、地龍、炒苦杏仁、浙貝母、枇杷葉、前胡、丹參、三七粉、炙甘草。煎服法同前。

    按:患者年過半百,臟腑減虧,復感外邪,耗傷肺氣,久之母病及子,腎虛不納,則氣喘,動則加重,日常生活活動受限;肺失宣肅,津液失布,聚濕成痰儲于肺臟,則咳唾痰沫;肺腎氣虛,運血無力,瘀血內(nèi)生,加之病久致瘀,則見舌質(zhì)淡暗,舌下脈絡迂曲。患者起病隱匿,結合患者病史、癥狀、體征和輔助檢查,可診斷為間質(zhì)性肺疾病?;颊甙Y狀以咳嗽、咯白泡沫痰、氣喘為主,屬于中醫(yī)“肺痿”的典型癥狀。晁教授認為,患者長期咳“白色泡沫痰”,符合中醫(yī)“伏飲”理論,患者素體偏虛,內(nèi)有伏飲,反復外感邪氣引動伏飲,導致疾病急性加重。在急性期,根據(jù)“急則治其標”的原則,治以疏風宣肺、緩急解痙,輔以扶正固本,在晁教授經(jīng)驗方蘇黃止咳湯基礎上加太子參、黃精、麥冬、五味子等藥物益氣養(yǎng)陰、調(diào)補肺腎,丹參、三七等活血化瘀。四診復診為肺痿穩(wěn)定期,當扶正固本,以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎之氣為法,適當加以活血化瘀之品。本病治療中扶正貫穿全程,取治病求本之意,正氣得復,則肺氣、腎氣充盛,不易受外邪侵襲,痰瘀等病理產(chǎn)物亦隨之減少,則病情向愈。晁教授認為,太子參、黃精、麥冬、五味子等補益藥具有調(diào)節(jié)免疫的功效,可提高機體抗病能力,改善呼吸功能[20-21]?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),太子參不僅能增強機體免疫功能,還可保護呼吸道,幫助受損呼吸道的修復[22]。

    5 小 結

    本病屬于難治性疾病,預后較差,中醫(yī)針對本病辨證施治,可改善患者癥狀,提高其生活質(zhì)量。晁教授治療間質(zhì)性肺疾病以養(yǎng)陰益氣、調(diào)補肺腎為原則,以滋養(yǎng)肺腎氣陰起到扶助正氣之效,減緩疾病進展。此類患者常因外感、勞累后反復進行性加重,應做好患者健康教育,做好個人防護,避免風寒,平時可進行肺康復鍛煉,增強抵抗力,保持情志舒暢,形成良好的生活習慣。

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