腦梗死后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療研究進(jìn)展

喬春梅，瞿 遷，方鐵根，李成年

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430065)

腦梗死可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦梗死多伴有肢體障礙，致殘率較高，故臨床醫(yī)生大多關(guān)注患者的肢體功能障礙，易忽視患者的認(rèn)知功能障礙。多項(xiàng)研究表明，腦梗死后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的患者約為37.1%[1]。腦梗死后認(rèn)知功能障礙(Post stroke cognitive impairment,PSCI)的發(fā)病率較高，其不僅可發(fā)生在嚴(yán)重腦梗死后，輕型腦梗死也可能存在認(rèn)知功能障礙，其發(fā)生率約為21.8%，故PSCI應(yīng)引起臨床重視[2]。臨床改善認(rèn)知功能的藥物有促神經(jīng)細(xì)胞代謝劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等，但西藥治療效果單一，大部分僅能改善腦梗死患者癥狀，延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)展[3]，療效不佳。中醫(yī)治療PSCI具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其能發(fā)揮顯著的療效?；诖?，現(xiàn)分析PSCI的發(fā)病機(jī)制，并總結(jié)了本病的中醫(yī)治療方案，旨在為臨床修復(fù)認(rèn)知功能提供一定的參考依據(jù)。

1 PSCI病理生理和發(fā)病機(jī)制

1.1 大腦認(rèn)知功能神經(jīng)環(huán)路 人體大腦中存在大量的神經(jīng)環(huán)路，其功能比較復(fù)雜，它們相當(dāng)于大腦各個(gè)區(qū)域緊密聯(lián)系的橋梁，環(huán)路影響著記憶、執(zhí)行功能及情感等。白質(zhì)、皮質(zhì)邊緣、海馬等區(qū)域?qū)儆谀X梗死的關(guān)鍵部位，這些部位均與PSCI相關(guān)[4]。以海馬為主的區(qū)域是認(rèn)知環(huán)路的一部分，認(rèn)知功能環(huán)路是大腦處理信息和外界刺激的關(guān)鍵因素，這些環(huán)路能夠相互作用、相互聯(lián)系，組成的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)較為復(fù)雜。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有三，其一為中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)，其二為Salience網(wǎng)絡(luò)，其三為默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)。海馬等區(qū)域若被破壞，神經(jīng)環(huán)路將不具備完整性，進(jìn)而造成大腦出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。目前，多數(shù)研究均集中在執(zhí)行功能環(huán)路、記憶環(huán)路。①執(zhí)行功能環(huán)路：執(zhí)行功能相關(guān)環(huán)路共5條，其中介導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能的環(huán)路有2條，另外3條與認(rèn)知功能密切相關(guān)，5條環(huán)路均為額葉-皮質(zhì)下環(huán)路。前扣帶環(huán)路、背外側(cè)前額葉環(huán)路是與認(rèn)知功能相關(guān)的2條環(huán)路，前者可影響人的始動(dòng)性和能動(dòng)性，后者與執(zhí)行功能有關(guān)，背外側(cè)前額葉環(huán)路是與認(rèn)知功能相關(guān)的1條環(huán)路[5]，其與感情、內(nèi)臟功能相關(guān)。上述3種環(huán)路中任一環(huán)路結(jié)構(gòu)被破壞，即可影響機(jī)體的認(rèn)知功能。抑郁癥患者是前額葉環(huán)路體積縮小所致，這一環(huán)路在經(jīng)腦深部電刺激后，其結(jié)構(gòu)可得到修復(fù)，患者癥狀也可得到改善。腦白質(zhì)病變與PSCI患者的認(rèn)知功能障礙與執(zhí)行功能有關(guān)，腦白質(zhì)病變的結(jié)構(gòu)屬于皮質(zhì)下環(huán)路的一部分[6]。本病病變部位分別是額葉深部、基底節(jié)區(qū)域及側(cè)腦室，認(rèn)知功能障礙主要集中在執(zhí)行功能區(qū)域，這些環(huán)路與執(zhí)行功能存在密切的關(guān)系。②記憶環(huán)路：大腦有兩種記憶，一類是陳述性記憶，其對(duì)應(yīng)的環(huán)路為邊緣系統(tǒng)環(huán)路。陳述性記憶主要組成部分有三，其一是內(nèi)側(cè)顳葉；其二是內(nèi)側(cè)丘腦；其三為額葉腹內(nèi)側(cè)。記憶功能受海馬的影響較大，海馬在邊緣系統(tǒng)中占有重要位置[7]；另一類是非陳述性記憶，對(duì)應(yīng)的環(huán)路是基底神經(jīng)環(huán)路，此環(huán)路是經(jīng)信號(hào)刺激引發(fā)的皮層感覺-顳葉系統(tǒng)興奮，或尾狀核新紋狀體系統(tǒng)被激活，經(jīng)新紋狀體-顳葉前區(qū)回路協(xié)助椎體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，進(jìn)而誘發(fā)已學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。以上兩種環(huán)路均與顳葉關(guān)系密切。因此，顳葉損傷會(huì)造成記憶功能嚴(yán)重受損。另外，基底神經(jīng)節(jié)損傷所致的記憶障礙自身特點(diǎn)非常獨(dú)特，記憶提取可能是其主要表現(xiàn)。

1.2 神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂 神經(jīng)遞質(zhì)有去甲腎上腺素、多巴胺等，以上神經(jīng)遞質(zhì)存在于中腦、額葉皮層、邊緣系統(tǒng)等區(qū)域，可對(duì)情感進(jìn)行調(diào)節(jié)，目前這些神經(jīng)系統(tǒng)的受體拮抗劑可用于抑郁癥患者的治療中。以多巴胺為主的神經(jīng)遞質(zhì)均有其作用途徑，如多巴胺、去甲腎上腺素途徑，這些途徑分別與其所在區(qū)域具有密切的關(guān)系，多巴胺途徑與中腦-邊緣系統(tǒng)[8]、皮層等相關(guān)，神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)被破壞，可引起對(duì)應(yīng)的情感障礙，如抑郁癥的發(fā)病與左側(cè)背外側(cè)前額葉的損傷有關(guān)。多巴胺受體阻滯劑利培酮屬于抗精神病藥物，帕羅西汀可應(yīng)用于治療抑郁癥患者，多奈哌齊能借助調(diào)節(jié)遞質(zhì)分泌發(fā)揮其療效，在改善記憶方面具有獨(dú)特的功效。

1.3 炎癥因子與氧自由基受損 腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)需要依賴神經(jīng)血管單位，該單位是各種細(xì)胞(血管內(nèi)皮細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、血管周圍間隙細(xì)胞、星型膠質(zhì)細(xì)胞等)與神經(jīng)元組成的系統(tǒng)，各細(xì)胞表現(xiàn)出相互關(guān)聯(lián)的狀態(tài)。在神經(jīng)血管單位中，各細(xì)胞相互關(guān)聯(lián)、相互依存，一旦某種細(xì)胞遭到破壞，則會(huì)影響其他細(xì)胞。神經(jīng)血管單位遭到破壞受多種因素的影響，大腦缺血、缺氧性損傷是神經(jīng)血管單位被破壞的主因，如腦梗死后，大腦的炎癥反應(yīng)大量激起，其中對(duì)大腦危害最大的是氧自由基的損傷，炎癥反應(yīng)可經(jīng)氧自由基的誘導(dǎo)，聚集大量的白細(xì)胞，導(dǎo)致抗炎因子與炎癥因子失衡。腦梗死類型多樣，其中多發(fā)性腦梗死損傷范圍廣，引起大腦組織的廣泛缺氧，損傷氧自由基，引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而破壞血腦屏障，對(duì)大腦產(chǎn)生二次打擊。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種炎癥介質(zhì)，其能對(duì)腦梗死后的炎癥反應(yīng)程度作出判斷，是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)的理想指標(biāo)。周淏等[9]對(duì)老年P(guān)SCI患者與CRP的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，不同程度的腦梗死患者CRP水平呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，且與無認(rèn)知障礙患者比較，PSCI的CRP水平更高。說明在腦梗死后，患者的CRP水平呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，且認(rèn)為CRP是PSCI誘發(fā)的危險(xiǎn)因素。另外，TNF屬于炎癥介質(zhì)之一，其與抑郁癥發(fā)生發(fā)展具有密切的關(guān)系。在多發(fā)性腦梗死患者中，其體內(nèi)的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，這也是引起PSCI的主要原因之一。神經(jīng)血管單位的損傷，腦血流量的能夠自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍縮小，這時(shí)外界因素可能影響腦血流量，天氣變化、疲勞、情緒不暢、各種慢性疾病如糖尿病等均會(huì)誘發(fā)神經(jīng)血管單位損傷，進(jìn)而誘發(fā)腦梗死。

2 PSCI危險(xiǎn)因素

2.1 心血管危險(xiǎn)因素 高血壓患者更易發(fā)生PSCI，長期高血壓可降低腦血流量，最終導(dǎo)致腦梗死。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，其能使平滑肌細(xì)胞變性，從而造成管腔狹窄；高血壓可引起認(rèn)知功能障礙，其具體機(jī)制為長期血管壓力增高致腦小血管病變，激發(fā)炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而破壞血腦屏障，故高血壓是PSCI的高危因素之一。黃鳳英等[10]對(duì)PSCI的誘發(fā)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示，PSCI的發(fā)病與高血壓、高密度脂蛋白膽固醇水平等因素有關(guān)。方芳等[11]選擇腦梗死合并2型糖尿病患者與單純腦梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，合并糖尿病的腦梗死患者神經(jīng)功能損傷更為嚴(yán)重，其損傷主要以抽象思維損害、執(zhí)行功能、延遲記憶等為主。糖尿病可破壞大腦微血管，激起非特異性炎癥反應(yīng)，長期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致神經(jīng)變性，因此糖尿病亦是PSCI的高危因素。另外，高血脂癥可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)大量聚集，腦血流量調(diào)節(jié)損傷等；心房顫動(dòng)患者大腦灰質(zhì)體積減少；高血脂與心房顫動(dòng)均是PSCI的危險(xiǎn)因素。李濤等[12]研究證實(shí)，心房顫動(dòng)可引發(fā)PSCI，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 其他危險(xiǎn)因素 長期吸煙者的認(rèn)知水平明顯低于非吸煙者。盛楠楠等[13]研究表明，長期吸煙可能會(huì)造成神經(jīng)元變形，是誘發(fā)PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，患者的文化程度、年齡均是PSCI的危險(xiǎn)因素。王穎等[14]經(jīng)logisitic分析，年齡、性別是誘發(fā)輕型急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而文化程度是腦梗死的保護(hù)因素。

3 中醫(yī)治療PSCI研究進(jìn)展

3.1 中醫(yī)綜合康復(fù)治療的臨床應(yīng)用 鄭維龍[15]將86例腦梗死恢復(fù)期患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，前者采用常規(guī)治療，后者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇中醫(yī)康復(fù)、針灸綜合治療；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組經(jīng)治療后，其總有效率高達(dá)97.7%，且試驗(yàn)組活動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組。提示中醫(yī)康復(fù)、針灸綜合治療可改善腦梗死患者的預(yù)后。張占軍[16]將PSCI患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，兩組患者分別經(jīng)單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療，結(jié)果顯示，經(jīng)針灸+康復(fù)訓(xùn)練治療后PSCI患者的認(rèn)知功能明顯改善，其評(píng)分高于對(duì)照組。提示針灸+康復(fù)訓(xùn)練能夠改善PSCI患者的認(rèn)知功能。分析原因在于，康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者的認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)，針對(duì)性的完善患者語言功能、計(jì)算能力。同時(shí)配合針刺百會(huì)、印堂、四神聰穴等達(dá)到疏通氣血、改善腦血氧供應(yīng)的作用，進(jìn)一步提高PSCI患者的認(rèn)知功能。向憲文[17]分別對(duì)輕度PSCI患者應(yīng)用對(duì)癥治療、地黃飲子聯(lián)合針刺治療，經(jīng)地黃飲子聯(lián)合針刺治療后的患者認(rèn)知功能、總有效率均優(yōu)于對(duì)癥治療。證實(shí)地黃飲子聯(lián)合補(bǔ)腎祛痰開竅針刺法可顯著提升治療的總有效率，在改善認(rèn)知功能方面發(fā)揮顯著作用。

3.2 中藥湯劑的臨床應(yīng)用 崔格等[18]研究顯示，對(duì)大面積PSCI患者應(yīng)用自擬益智通竅湯治療后，PSCI患者的總有效率明顯提高，中醫(yī)證候積分降低，認(rèn)知功能明顯改善。提示自擬益智通竅湯可有效治療大面積PSCI患者，其可在緩解癥狀的同時(shí)修復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。趙鑫等[19]對(duì)34例PSCI患者在頭針+常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬補(bǔ)腎益髓湯治療，結(jié)果顯示，經(jīng)自擬補(bǔ)腎益髓湯治療后，治療總有效率高達(dá)82.35%，高于常規(guī)治療的61.76%，且患者認(rèn)知功能評(píng)分升高，中醫(yī)證候積分下降。提示自擬補(bǔ)腎益髓湯可明顯改善PSCI患者臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。陳源等[20]對(duì)腦梗死后血管性認(rèn)知障礙患者應(yīng)用小柴胡湯合桃核承氣湯治療，治療有效率為88.33%，明顯高于常規(guī)西藥治療的患者，且中藥組患者的認(rèn)知功能評(píng)分明顯提高。說明小柴胡湯合桃核承氣湯可明顯改善腦梗死所致的認(rèn)知功能障礙。上述研究均說明中藥湯劑可在PSCI的治療中發(fā)揮確切療效。

3.3 針灸治療的臨床應(yīng)用 張博等[21]對(duì)36例PSCI患者行針灸治療，結(jié)果顯示治療后，總有效率為90%，患者的認(rèn)知功能明顯改善。韓慧等[22]選取120例腦梗死后血管性癡呆患者為研究對(duì)象，分為針?biāo)幗M和西藥組，針?biāo)幗M行早期針灸治療，主刺百會(huì)、四神聰、中脘、關(guān)元等穴位，西藥組行奧拉西坦膠囊治療。結(jié)果顯示，針?biāo)幗M總有效率為89.8%，高于西藥組的76.3%，且針?biāo)幗M患者的各項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分均高于西藥組?？梢?，早期針灸可有效改善腦梗死血管性癡呆患者的認(rèn)知水平，其改善機(jī)制可能與促進(jìn)血液循環(huán)、提高腦灌注等因素有關(guān)。張迪等[23]研究顯示，對(duì)腦梗死后血管性癡呆患者行飛經(jīng)走氣針刺法治療后，其可明顯修復(fù)患者的認(rèn)知功能，緩解臨床癥狀，療效顯著。分析其原因，針刺百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴位，可抑制腦神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步促進(jìn)認(rèn)知功能的修復(fù)。

4 小 結(jié)

本文對(duì)PSCI病理生理、發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素做了系統(tǒng)性的總結(jié)與分析。PSCI急性期患者可通過針灸、中藥湯劑改善認(rèn)知障礙。中醫(yī)治療PSCI包括中藥湯劑、綜合康復(fù)治療、針灸等治療方法，其有助于提高治療總有效率，縮短患者的住院時(shí)間，修復(fù)認(rèn)知功能，提升患者滿意度和生活質(zhì)量，對(duì)PSCI患者的康復(fù)具有重要意義。