基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾病護(hù)理問題評估教學(xué)案例編制

戴 珩，朱明洋，肖適崎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

糖尿病腎臟疾病護(hù)理是畢業(yè)實習(xí)的一項重要內(nèi)容，有助于學(xué)生將所學(xué)理論知識與臨床護(hù)理實踐緊密結(jié)合，理清護(hù)理思路，制訂符合實際需求的護(hù)理方案，是護(hù)理教學(xué)的重點。糖尿病腎臟疾病護(hù)理知識涉及面廣，需要較強(qiáng)的跨亞?？谱o(hù)理能力，教學(xué)難度大，因此，探索新的護(hù)理教學(xué)路徑，突破教學(xué)瓶頸，成為亟待解決的問題。護(hù)理問題評估是護(hù)理評估的核心，也是護(hù)理程序的第一個步驟，決定了后續(xù)護(hù)理工作內(nèi)容，需要在科學(xué)評估患者情況的基礎(chǔ)上展開。奧馬哈系統(tǒng)是一種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言，問題分類系統(tǒng)作為其子系統(tǒng)，為評估患者存在的護(hù)理問題提供了系統(tǒng)化模板，使護(hù)理評估工作有章可循，是有效的資料收集工具[1-2]。編制專業(yè)性、科學(xué)性強(qiáng)的奧馬哈問題分類系統(tǒng)教學(xué)案例，幫助學(xué)生深入理解與掌握護(hù)理問題評估方法，對提高教學(xué)效率與效果具有重要作用。本研究基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)探索糖尿病腎臟疾病護(hù)理問題評估教學(xué)案例的編制，以期為護(hù)理教學(xué)提供依據(jù)，促使教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

1 案例編制步驟

1.1 成立編制團(tuán)隊

案例編制團(tuán)隊包括7名成員，即1名醫(yī)生、1名教師、5名護(hù)士，涉及臨床、教學(xué)、管理多個領(lǐng)域。根據(jù)專業(yè)特點進(jìn)行成員分工，內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程教師確定案例教學(xué)目標(biāo)，腎臟內(nèi)科病房護(hù)士長按照案例編制計劃推動編制進(jìn)程，腎臟內(nèi)科病房主任醫(yī)師從臨床病例中選取資料，腎臟內(nèi)科病房教學(xué)護(hù)士、?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士撰寫案例初稿。團(tuán)隊成員臨床實踐及教學(xué)經(jīng)驗豐富，熟悉奧馬哈問題分類系統(tǒng)并參與過奧馬哈問題分類系統(tǒng)應(yīng)用研究。

1.2 確定案例教學(xué)目標(biāo)

案例教學(xué)目標(biāo)分為總體目標(biāo)和具體目標(biāo)兩個層次，以學(xué)生為中心，緊密結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，符合教學(xué)對象實際。教學(xué)對象是護(hù)理專業(yè)本科生，處于畢業(yè)實習(xí)階段，已學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理學(xué)、健康評估課程。案例教學(xué)內(nèi)容為基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)對糖尿病腎臟疾病患者進(jìn)行護(hù)理問題評估。總體教學(xué)目標(biāo)：通過護(hù)理問題評估教學(xué)，培養(yǎng)在護(hù)理實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力，提高綜合素質(zhì)。具體教學(xué)目標(biāo)：（1）知識目標(biāo)：掌握糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理問題評估的步驟與要點，熟悉奧馬哈問題分類系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，了解糖尿病腎臟疾病各期的發(fā)展過程；（2）能力目標(biāo)：應(yīng)用奧馬哈問題分類系統(tǒng)準(zhǔn)確評估糖尿病腎臟疾病患者存在的護(hù)理問題，為實施護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)；（3）素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理問題評估過程中，有高度的責(zé)任感，能有效溝通交流，具備人文精神。

1.3 確定案例內(nèi)容

糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理問題的準(zhǔn)確評估是找到健康提升切入點的關(guān)鍵，有利于明確護(hù)理干預(yù)重點，制訂并實施有效的健康促進(jìn)措施。本研究根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期特點編制護(hù)理問題評估案例，即糖尿病腎臟疾?、衿诎咐?、糖尿病腎臟疾?、蚱诎咐?、糖尿病腎臟疾?、笃诎咐?、糖尿病腎臟疾病Ⅳ期案例、糖尿病腎臟疾病Ⅴ期案例。

處于疾病各期的糖尿病腎臟疾病患者，其護(hù)理問題往往表現(xiàn)在各個方面，如果沒有一套系統(tǒng)化的流程進(jìn)行規(guī)范很難全面開展護(hù)理問題評估案例設(shè)計。奧馬哈問題分類系統(tǒng)包括4個層級，其領(lǐng)域劃分、問題分類、修飾因子、癥狀和體征的定位清晰，有利于從復(fù)雜的情況中準(zhǔn)確提出護(hù)理問題并進(jìn)行描述，護(hù)理人員通過觀察、溝通、查體等方式對患者存在的護(hù)理問題進(jìn)行評估，關(guān)注其變化，提升護(hù)理評估的科學(xué)性、綜合性、全面性、規(guī)范性，為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期的問題領(lǐng)域、問題分類、修飾因子、癥狀和體征進(jìn)行案例設(shè)計，從科學(xué)的角度對患者進(jìn)行全面評估，依據(jù)關(guān)鍵詞內(nèi)涵解讀分類依據(jù)，用結(jié)構(gòu)化的格式進(jìn)行評估資料收集，識別并準(zhǔn)確提出患者的護(hù)理問題，堅持以人為本護(hù)理理念，有利于提升疾病防控效果，促進(jìn)患者健康。

1.4 收集臨床案例資料

結(jié)合案例編制需求，關(guān)注疾病發(fā)生發(fā)展過程，案例編制團(tuán)隊成員通過深入溝通與交流，獲得來自患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士角度的全面的臨床案例資料，明確不同分期案例在護(hù)理方面的特點與重點，收集并整理主要護(hù)理問題的具體表現(xiàn)，理清護(hù)理問題與判斷依據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系，關(guān)注臨床分期與病情演變的邏輯關(guān)系，有利于編制符合臨床實際、突顯疾病特點、聚焦教學(xué)目標(biāo)的護(hù)理問題評估案例。如糖尿病腎臟疾?、羝谧o(hù)理問題評估案例：患者，男，60歲，以“血糖升高10年，雙下肢水腫3個月，血肌酐升高2個月”為主訴入院?；颊呓诔霈F(xiàn)雙下肢水腫，24小時尿量約1 000 mL，體重75公斤，近期體重未見明顯變化，血肌酐462 umol/L，糖尿病史10年，診斷為糖尿病腎臟疾?、羝凇ｋS著腎功能的下降，此階段患者不僅出現(xiàn)身體方面的癥狀及體征，心理狀態(tài)也會發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)社會適應(yīng)不良現(xiàn)象，護(hù)理問題多樣且復(fù)雜，既常見又典型。因此，要深入了解疾病發(fā)展過程，全面收集病例臨床資料，編制滿足本科生臨床實習(xí)需求的高質(zhì)量護(hù)理問題評估案例。

1.5 撰寫案例初稿并修訂

撰寫案例初稿時結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，先介紹背景、角色、人物等一般信息，之后描述患者的主觀資料、客觀資料以及病情變化，根據(jù)案例重點繪制流程圖并設(shè)置評估環(huán)節(jié)。每個評估環(huán)節(jié)均設(shè)計包含基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的劃分護(hù)理問題領(lǐng)域及問題分類、明確修飾因子與癥狀體征的考核要點，評價貫穿教學(xué)全程，注重互動、反饋與改進(jìn)。針對案例初稿組織模擬演練，對案例中的角色、流程展開評估，案例編制團(tuán)隊全程參與，并就存在的問題進(jìn)行討論、修訂、完善。如基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾病Ⅳ期護(hù)理問題評估案例設(shè)置了3個評估環(huán)節(jié)，評估環(huán)節(jié)1：入院時患者認(rèn)為可以在門診治療，對住院診治的必要性和重要性不理解，學(xué)生通過和患者交流了解其疾病相關(guān)知識掌握情況，進(jìn)行護(hù)理問題評估；評估環(huán)節(jié)2：住院后患者經(jīng)常因為一點小事向家屬發(fā)脾氣，此時學(xué)生要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，積極溝通并應(yīng)用合適的評估工具進(jìn)行護(hù)理問題評估；評估環(huán)節(jié)3：實驗室檢查結(jié)果顯示，患者的血肌酐水平升高，需要進(jìn)行透析治療，患者對治療費用很關(guān)注并表示后續(xù)治療負(fù)擔(dān)太重難以承擔(dān)，反復(fù)詢問透析價格及透析頻次，此時學(xué)生需要深入了解患者的社會支持情況，評估患者護(hù)理問題領(lǐng)域及問題分類。

1.6 護(hù)理問題評估教學(xué)案例的運用

護(hù)理問題評估教學(xué)案例分為教師版與學(xué)生版，應(yīng)根據(jù)教學(xué)需求分別設(shè)置。教師版護(hù)理問題評估教學(xué)案例包括教學(xué)前師生準(zhǔn)備、案例基本情況、評估環(huán)節(jié)設(shè)置、案例考核要點、評估思路提示、應(yīng)用過程反饋及教學(xué)效果評價等；學(xué)生版護(hù)理問題評估教學(xué)案例包括教學(xué)前準(zhǔn)備、案例基本情況。教師結(jié)合教學(xué)進(jìn)程、教學(xué)目標(biāo)、學(xué)生表現(xiàn)提供案例線索，使案例反饋及效果評價貫穿教學(xué)全程。PDCA循環(huán)質(zhì)量是重要的質(zhì)量提升工具，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，分為計劃、實施、檢查、處理4個階段。護(hù)理問題評估教學(xué)案例實施過程中，引入PDCA循環(huán)管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量。（1）計劃：結(jié)合教學(xué)現(xiàn)狀，找出影響案例教學(xué)效果的主要因素，確定教學(xué)目標(biāo)，制訂教學(xué)計劃；（2）實施：組織學(xué)生實施護(hù)理計劃，開展案例教學(xué)；（3）檢查：對護(hù)理計劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，將案例教學(xué)效果與預(yù)計目標(biāo)進(jìn)行對比，及時發(fā)現(xiàn)問題；（4）處理：對教學(xué)反饋及結(jié)果進(jìn)行處理，完善案例教學(xué)策略。案例教學(xué)過程中充分利用PDCA循環(huán)的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、遞進(jìn)性特點，持續(xù)提高糖尿病腎臟疾病實習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

2 案例編制注意事項

2.1 圍繞糖尿病腎臟疾病護(hù)理問題，突出教學(xué)重點

糖尿病腎臟疾病是內(nèi)科護(hù)理實習(xí)教學(xué)的難點，需要積極探索科學(xué)、合理的教學(xué)設(shè)計，編制糖尿病腎臟疾病護(hù)理問題評估教學(xué)案例，從護(hù)理程序的起始環(huán)節(jié)融入教學(xué)措施，引導(dǎo)學(xué)生了解護(hù)理問題評估的核心，為?？谱o(hù)理能力提升奠定基礎(chǔ)。從整體護(hù)理的角度出發(fā)，對患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估，并對評估結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷，提出護(hù)理問題，為促進(jìn)患者健康提供依據(jù)。護(hù)理評估的完整性、全面性、正確性和及時性是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件[3-4]。本研究中案例編制緊緊圍繞糖尿病腎臟疾病的護(hù)理問題評估，結(jié)合典型病例資料整合凝練，以患者出現(xiàn)的各種問題為線索，確定知識、能力、素質(zhì)目標(biāo)，體現(xiàn)糖尿病腎臟疾病各期特點，編制團(tuán)隊成員專業(yè)性強(qiáng)，編制目標(biāo)明確清晰，編制內(nèi)容重點突出，為提高內(nèi)科護(hù)理實習(xí)中糖尿病腎臟疾病教學(xué)效果提供了資源與支持。

2.2 以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為評估工具，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)

做好患者護(hù)理問題評估是制訂和實施護(hù)理措施的關(guān)鍵步驟[5]，奧馬哈問題分類系統(tǒng)是一種科學(xué)的護(hù)理問題評估工具，包括4個層級、4個領(lǐng)域、42個可能影響患者健康狀態(tài)的問題。本研究在編制教學(xué)案例時，以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為指導(dǎo)框架，針對糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理評估中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行設(shè)計，按照奧馬哈問題分類系統(tǒng)的思路明確4個層級的內(nèi)容，識別、評估和記錄數(shù)據(jù)，明確患者的護(hù)理問題[6-7]，有利于引導(dǎo)學(xué)生通過科學(xué)評估指出糖尿病腎臟疾病患者的護(hù)理問題，為后續(xù)針對存在的問題實施護(hù)理措施打好基礎(chǔ)。教學(xué)前，教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)奧馬哈問題分類系統(tǒng)相關(guān)知識。教學(xué)中，教師根據(jù)案例進(jìn)展及評估環(huán)節(jié)，結(jié)合患者需求及馬斯洛需求層次理論，指導(dǎo)學(xué)生將患者的護(hù)理問題進(jìn)行排序，既有利于提高護(hù)理問題評估教學(xué)質(zhì)量，也利于與后續(xù)教學(xué)內(nèi)容有效銜接。

2.3 利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量

運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量提升已成為醫(yī)院評審的重要內(nèi)容，也是臨床護(hù)理人員需要掌握的技能。糖尿病腎臟疾病護(hù)理問題評估教學(xué)案例應(yīng)用過程中，利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，能提高教學(xué)活動的計劃性、執(zhí)行率、規(guī)范性[8]。如在糖尿病腎臟疾病Ⅳ期護(hù)理問題評估教學(xué)案例應(yīng)用過程中，結(jié)合3個評估環(huán)節(jié)，將PDCA循環(huán)的4個階段融入其中，關(guān)注PDCA循環(huán)在實踐中的具體體現(xiàn)與指導(dǎo)意義。案例編制過程中應(yīng)充分考慮PDCA循環(huán)4個階段的系統(tǒng)性，缺少任何一個環(huán)節(jié)都將影響教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)；每個環(huán)節(jié)都與其他環(huán)節(jié)，甚至與其他案例存在關(guān)聯(lián)；案例應(yīng)用過程中，每一次循環(huán)都按既定目標(biāo)解決問題，及時進(jìn)行案例質(zhì)量評價及案例應(yīng)用總結(jié)，而后又在此基礎(chǔ)上開始新的循環(huán)?；趭W馬哈問題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾病護(hù)理教學(xué)案例的編制與實施，促進(jìn)學(xué)生在實習(xí)過程中掌握?？谱o(hù)理知識，提高臨床護(hù)理能力[9]，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量。