層級干預(yù)模式在腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后造瘺管護(hù)理中的應(yīng)用

王元蘭

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001

腎結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)感染、永久性腎損傷等疾病，嚴(yán)重危害患者身體健康[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是腎結(jié)石常用的治療手段，術(shù)后為避免體液外滲，常需在體內(nèi)留置造瘺管[2]。加強(qiáng)造瘺管護(hù)理，對縮短康復(fù)時間，降低并發(fā)癥及改善預(yù)后均有積極意義[3]。但既往護(hù)理以責(zé)任制護(hù)理為主，護(hù)士在護(hù)理期間易出現(xiàn)力不從心、倦怠等情況，影響護(hù)理效果[4]。層級干預(yù)模式通過將護(hù)理人員劃分為不同層級，并根據(jù)層級進(jìn)行分配，組成護(hù)理小組，并以小組名義在患者就診期間提供護(hù)理服務(wù)，可確保護(hù)理措施的優(yōu)質(zhì)性及有效性[5]。本研究探討腎結(jié)石患者在PCNL 術(shù)后應(yīng)用層級干預(yù)模式進(jìn)行造瘺管護(hù)理的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年1 月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的300 例腎結(jié)石PCNL 術(shù)后患者，根據(jù)不同的護(hù)理方式分為層級組（n=150）和常規(guī)組（n=150）。常規(guī)組男82例，女68例，年齡21～50歲，平 均（33.19±4.15）歲；病 程0.4 ～5 年，平 均（2.54±0.78）年；左側(cè)85 例，右側(cè)65 例。層級組男87例，女63例；年齡22～50歲，平均（33.43±4.22）歲；病程0.3 ～4 年，平均（2.18±0.72）年；左側(cè)72 例，右側(cè)78 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均接受PCNL 治療，且手術(shù)效果理想；③術(shù)前患者及家屬明確手術(shù)風(fēng)險并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性腎臟發(fā)育畸形者；②合并胸膜損傷、異位腎；③合并惡性腫瘤。

1.2 方法

常規(guī)組：PCNL 術(shù)后實(shí)施常規(guī)造瘺護(hù)理，包括定期檢查造瘺管、監(jiān)測引流液情況、指導(dǎo)合理用藥等。

層級組：應(yīng)用層級干預(yù)模式實(shí)施造瘺管護(hù)理。具體方法如下。（1）明確層級人員：根據(jù)護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、護(hù)理技能等劃分層級，確定不同層級的工作職責(zé)。其中，護(hù)士長為N3 或N4 級；責(zé)任護(hù)士（護(hù)齡3 年以上，且有護(hù)師職稱）為N2 級；普通護(hù)士（護(hù)齡2 ～3 年）為N1-2 級；新入職護(hù)士（護(hù)齡2 年以內(nèi)）為N1-1 級。（2）不同層級人員的干預(yù)內(nèi)容：N3或N4 級負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理工作的開展，協(xié)調(diào)解決護(hù)理過程中遇到的問題，應(yīng)對護(hù)理緊急事件，督促保障護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)并糾正護(hù)理錯誤行為，對N2 級、N1-2 級、N1-1 級進(jìn)行考核評估；N2 級負(fù)責(zé)配合護(hù)士長開展工作；如：負(fù)責(zé)護(hù)理措施的具體實(shí)施，包括隨同醫(yī)師查房、指導(dǎo)N1-2、N1-1 級規(guī)范開展護(hù)理操作，安排交接班，跟進(jìn)護(hù)理進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常及時上報。N2 級負(fù)責(zé)護(hù)理工作的具體實(shí)施內(nèi)容包括：①管道護(hù)理：間隔1 h觀察1 次管道周圍的傷口敷料，發(fā)現(xiàn)滲液、異味等異常情況及時清除污染物，更換局部敷料。加強(qiáng)管道周圍皮膚狀態(tài)檢測，若皮膚出現(xiàn)紅腫、發(fā)癢等異常情況，則及時清理傷口，予以傷口換藥或涂抹氧化鋅。若造瘺管引流不暢，則使用手指反復(fù)且迅速按壓管道，并用生理鹽水沖洗，沖洗管道內(nèi)血凝塊。沖洗時控制壓力在1 ～2 kPa，避免沖擊壓力過大對腎臟器官造成損傷或引起腹腔出血。護(hù)理結(jié)束后及時將情況報告主治醫(yī)師，并配合醫(yī)師檢查是否存在繼發(fā)性出血癥狀。②引流液顏色監(jiān)測：術(shù)后24 ～48 h，引流液顏色偏紅是正?，F(xiàn)象，護(hù)理時應(yīng)做好解釋工作，使患者及家屬寬心。若發(fā)現(xiàn)引流量增多，顏色鮮紅或脈搏指數(shù)升高至100 次/min、血壓降低、四肢冰冷，則考慮腹腔出血，應(yīng)立即夾閉造瘺管道，并給予體外輸血、吸氧、止血等對癥護(hù)理。③動作護(hù)理：造瘺期間，指導(dǎo)患者正確咳嗽，即咳嗽時先深呼吸3 ～5 s，屏息2 s 后，手按腰腹部進(jìn)行簡短、有力的咳嗽。若患者痰液濃稠，可使用霧化吸入生理鹽水濕化呼吸道，促進(jìn)咳痰。④拔管處理：拔除造瘺管前24 h，應(yīng)夾閉管道。拔管后遵醫(yī)囑給予解除痙攣、鎮(zhèn)痛等對癥處理，并督促患者拔管后72 h 內(nèi)定時排出尿液。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①康復(fù)指標(biāo)：記錄兩組拔管時間、尿液性質(zhì)改變時間及住院時間。②生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用生活質(zhì)量評估量表（SF-36）[7]評估，該量表包括肌體疼痛、活力、軀體功能、軀體角色、總體健康、社會功能、心理衛(wèi)生、情緒角色8 個維度領(lǐng)域共11 個條目，總分100 分，分?jǐn)?shù)高表示生活質(zhì)量好。③管道護(hù)理不良事件：記錄管道移位、管道脫落、管道堵塞及感染等事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較

層級組拔管時間、尿液性質(zhì)改變時間及住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組患者SF-36評分比較

干預(yù)后，兩組SF-36 評分均高于干預(yù)前，層級組SF-36 評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者SF-36評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者管道護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

層級組發(fā)生管道護(hù)理不良事件總發(fā)生率為7.33%，低于常規(guī)組的21.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者管道護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腎結(jié)石患者經(jīng)PCNL 術(shù)后應(yīng)用造瘺管，可解除腎臟壓迫，保護(hù)腎組織正常的生理功能，還可降低腎臟感染風(fēng)險[8]。但造瘺時若護(hù)理不當(dāng)，管道移位、折疊、受壓或脫落，體液殘留于體內(nèi)無法流出，可加重病情，延長康復(fù)周期[9-10]。本研究中，層級組拔管時間、尿液性質(zhì)改變時間及住院時間均比常規(guī)組短，SF-36 評分比常規(guī)組高。提示相較于常規(guī)責(zé)任制護(hù)理，層級干預(yù)模式應(yīng)用于經(jīng)術(shù)后造瘺的腎結(jié)石患者中，可縮短患者的造瘺管留置時間，促進(jìn)尿液轉(zhuǎn)清，并縮短康復(fù)時間，提升患者生活質(zhì)量。分析原因，層級干預(yù)模式以促進(jìn)醫(yī)患間溝通、交流為基本原則，以提升護(hù)理效果為目標(biāo)，相較于常規(guī)護(hù)理，層級干預(yù)模式通過強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間溝通，可為患者營造更舒適的治療環(huán)境，從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而獲得患者較好的護(hù)理依從性，為盡快康復(fù)創(chuàng)造條件[11-12]。同時，層級干預(yù)模式在護(hù)理期間可充分發(fā)揮家屬的作用，調(diào)動家屬的參與意識，可不斷獲得患者及家屬的護(hù)理反饋，從而提高護(hù)理的針對性，進(jìn)而提升護(hù)理效果，促進(jìn)患者康復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高[13]。

在本研究中，層級組發(fā)生管道護(hù)理不良事件總發(fā)生率比常規(guī)組低。與既往研究[14]類似，提示層級干預(yù)模式可降低造瘺期間管道不良事件發(fā)生風(fēng)險?？紤]與層級護(hù)理干預(yù)模式兼具整體護(hù)理與分層護(hù)理雙重特點(diǎn)，它根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)能力進(jìn)行層級劃分，不同層級有明確的護(hù)理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員護(hù)理能力、護(hù)理意識的統(tǒng)一，充分優(yōu)化了護(hù)理資源，可促使各項(xiàng)護(hù)理措施切實(shí)落到實(shí)處，從而提升護(hù)理質(zhì)量，避免了管道不良事件發(fā)生[15]。

綜上所述，腎結(jié)石患者在PCNL 術(shù)后應(yīng)用層級干預(yù)模式進(jìn)行造瘺管護(hù)理，可縮短患者的帶管時間，促進(jìn)尿液轉(zhuǎn)清，還可提高患者生存質(zhì)量，降低管道護(hù)理不良事件發(fā)生率。