474例靜脈滴注中/長(zhǎng)鏈脂肪乳致不良反應(yīng)分析與護(hù)理對(duì)策

陳海燕，李俐琳，丘紅葉，馬桂華，劉爽（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究中心，廣東 廣州 510610）

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液是臨床中常用于腸外營(yíng)養(yǎng)支持的藥物，可以滿(mǎn)足患者對(duì)必需脂肪酸與能量的需要，其是以大豆油為原料，經(jīng)注射中鏈甘油三酯、注射用卵磷脂乳化和注射用甘油制劑而成的滅菌乳劑。因此，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳的主要成分是：純化大豆油，中鏈甘油三酸酯，精制蛋黃卵磷脂，甘油等，為白色乳狀液體，臨床上主要用于接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)和/或必需脂肪酸缺乏者。在輔助生殖技術(shù)方面，脂肪乳用來(lái)輔助治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)種植失敗也較為常見(jiàn)。長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)外周血Treg細(xì)胞比例失衡可以起到調(diào)節(jié)作用，通過(guò)上調(diào)外周血低比例的Treg細(xì)胞，抑制NK細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)身體的免疫系統(tǒng)，進(jìn)而提高反復(fù)種植失敗患者移植的成功率，是一種較為經(jīng)濟(jì)、安全的免疫調(diào)節(jié)方案［1］。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液在臨床應(yīng)用廣泛，臨床常見(jiàn)不良反應(yīng)有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、呼吸急促等，隨著中/長(zhǎng)鏈脂肪乳應(yīng)用越來(lái)越廣，該藥的用藥安全及對(duì)不良反應(yīng)的護(hù)理也成為我們不可忽略的問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)該藥不良反應(yīng)的收集和統(tǒng)計(jì)，為我們臨床的觀察和護(hù)理提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年2月至8月在我院生殖中心行輔助生殖助孕治療并需要靜脈輸注中/長(zhǎng)鏈脂肪乳的患者474名，患者填寫(xiě)的關(guān)于脂肪乳不良反應(yīng)的反饋調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 方法通過(guò)護(hù)理人員的臨床觀察，指引患者準(zhǔn)確填寫(xiě)問(wèn)卷，并將應(yīng)用脂肪乳后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸注脂肪乳后出現(xiàn)的不良反應(yīng)的類(lèi)型包括神經(jīng)系統(tǒng)損害如頭暈、頭痛，消化系統(tǒng)損害如惡心嘔吐、腹脹腹瀉，循環(huán)系統(tǒng)損害如心慌、心悸，呼吸系統(tǒng)損害如胸悶、氣促，皮膚及其附件損害如皮膚瘙癢、皮疹，及其它反應(yīng)如腰背痛、注射部位疼痛等。這些不良應(yīng)在停藥后或者對(duì)癥處理后均有好轉(zhuǎn)。各種不良反應(yīng)的占比。見(jiàn)表1。

表1 不良反應(yīng)占比

2.2 對(duì)體重指數(shù)正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）的患者與體重指數(shù)超出正常范圍（BMI≥24 kg/m2）的患者在不良反應(yīng)發(fā)生的概率比較體重指數(shù)正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于體重指數(shù)超出正常范圍（BMI≥24 kg/m2）患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同體重指數(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生概率比較[n(%)]

3 討論

脂肪乳是常用的腸外營(yíng)養(yǎng)液，常用來(lái)為身體提供能量及必須脂肪酸。在生殖領(lǐng)域，脂肪乳不僅可以用來(lái)輔助治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和反復(fù)種植失敗，同時(shí)有研究[2]表示，脂肪乳在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎中，可以起到預(yù)防作用，相比起免疫球蛋白，雖然脂肪乳的不良反應(yīng)較多，但屬于非血液制品，同時(shí)價(jià)格低，安全性也高。隨著脂肪乳在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣，脂肪乳的用藥規(guī)范更要引起我們生殖護(hù)理的重視。

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳引發(fā)的藥物不良反應(yīng)（ADR）可發(fā)生于各個(gè)年齡段的患者中，臨床研究結(jié)果顯示，≥70歲年齡段的患者ADR的發(fā)生率較高，其原因可能與此年齡階段的患者較多，伴有的危重癥病情和基礎(chǔ)性疾病，臨床使用該藥物治療的機(jī)會(huì)較大相關(guān)。臨床有關(guān)研究顯示，在使用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳治療中男性ADR的發(fā)生率略高于女性，但因數(shù)據(jù)有限，缺乏可比性。因本研究以年齡22～49歲均無(wú)明顯的基礎(chǔ)疾病的育齡婦女為對(duì)象，因此中/長(zhǎng)鏈脂肪乳導(dǎo)致的ADR的發(fā)生與性別、年齡的關(guān)系仍需要進(jìn)一步探究。

中/長(zhǎng)鏈脂肪乳的ADR的臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)的，大部分患者臨床表現(xiàn)為頭暈、發(fā)熱、胸悶、惡心、呼吸困難及面色蒼白，臨床癥狀相對(duì)較輕，對(duì)患者機(jī)體的損傷不大，通過(guò)立即停止用藥與對(duì)癥處理后，臨床癥狀會(huì)取得好轉(zhuǎn)與痊愈。在全身不良反應(yīng)中，多器官衰竭與過(guò)敏性休克是最為嚴(yán)重和致命，通常在首次給藥后5～8 min內(nèi)發(fā)生過(guò)敏性休克，一般先表現(xiàn)出心慌、皮膚瘙癢、血壓下降、呼吸困難，然后會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的心臟驟停，可引發(fā)死亡。此時(shí)，及時(shí)有效處理方式是立即吸氧，胸外心臟按壓與予以呼吸興奮劑，糾正酸中毒和升壓藥等綜合對(duì)癥救治。脂肪乳不良反應(yīng)的機(jī)制考慮如下：（1）過(guò)敏樣反應(yīng)，微粒較大的脂肪乳進(jìn)入身體后，被機(jī)體的識(shí)別系統(tǒng)誤以為是進(jìn)入體內(nèi)的外源性物質(zhì)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。因此用藥前，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)有過(guò)敏體質(zhì)的患者，更應(yīng)該要慎重［3］；（2）神經(jīng)系統(tǒng)損害，大豆磷脂酰膽堿是脂肪乳的主要成分，進(jìn)入大腦后可釋放出膽堿，膽堿經(jīng)過(guò)膽堿乙?；傅淖饔煤?，可生成乙酰膽堿，并影響大腦內(nèi)的膽堿能神經(jīng)［3］，繼而出現(xiàn)頭痛、頭暈，興奮、躁動(dòng)等中樞性不良反應(yīng)；（3）肝功能損害，脂肪乳在血液中代謝較為緩慢，一部分為氧化為身體供能，其他的便以脂類(lèi)形式儲(chǔ)存于肝臟等器官中，輸注速度過(guò)快易導(dǎo)致脂肪浸潤(rùn)和膽淤等［3］。因此在輸注脂肪乳前，需較為全面評(píng)估患者的情況，有肝腎功能不全、脂高等情況，應(yīng)慎重用藥。

本次調(diào)查于本生殖醫(yī)學(xué)研究中心進(jìn)行，調(diào)查患者的基數(shù)為474人，所選擇的患者為年齡22～49歲的育齡婦女，均無(wú)明顯的基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)的不良反應(yīng)最大的占比為42.41%，接近半數(shù)。此次調(diào)查雖未出現(xiàn)嚴(yán)重致命性不良反應(yīng)，但是不良反應(yīng)出現(xiàn)的占比較大。另外，有個(gè)案報(bào)道應(yīng)用長(zhǎng)鏈脂肪乳后致多器官損害［4］及過(guò)敏性休克［5］等嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至還可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)導(dǎo)致的精神癥狀、脂肪超載綜合征、肝腎損害、彌漫性血管內(nèi)凝血等［6］，雖然出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的幾率不高，但也提醒我們?cè)谟盟庍^(guò)程中，要了解患者的基礎(chǔ)疾病及過(guò)敏史，并要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察。超重和肥胖患者相比體重正常患者在脂肪乳輸注過(guò)程中發(fā)生不良反應(yīng)的概率偏高，這可能與體重超標(biāo)的人更容易引起的內(nèi)分泌紊亂、血脂異常等相關(guān)；因脂肪乳在人體內(nèi)代謝清除的速度緩慢，只一部分進(jìn)行氧化提供能量，其他部分以脂類(lèi)形式在肝臟等器官中加以存儲(chǔ)，若用藥不當(dāng)會(huì)引發(fā)脂肪浸潤(rùn)、膽淤等，因此在使用脂肪乳前需要對(duì)患者具體病況、肥胖、肝腎功能等進(jìn)行嚴(yán)格把握，靜脈滴注過(guò)程中應(yīng)掌握患者血液循環(huán)中脂肪廓清情況，必要時(shí)對(duì)患者血清中甘油三酯水平進(jìn)行檢查，確保其濃度在3 mmol/l以下，這也提醒我們?cè)谳斪⑦^(guò)程中，對(duì)體重超重及肥胖的患者，需要加強(qiáng)巡視和給予更多的關(guān)注。

3.5 脂肪乳用藥期間的護(hù)理

3.5.1 在用藥期間，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)搶救。如患者出現(xiàn)煩躁不安、心悸、呼吸困難等變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，遵醫(yī)囑給予地塞米松以及葡萄糖注射液，并給予吸氧等對(duì)癥治療［7］。如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)導(dǎo)致的精神癥狀如澹妄驚厥等，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物如苯巴比妥、地西泮等［7］。對(duì)于注射脂肪乳后出現(xiàn)癥狀較輕的不良反應(yīng)，一般停藥或者給予對(duì)癥治療后，均能自愈，同時(shí)為了避免遲發(fā)不良反應(yīng)，也要指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，若有癥狀加重或其他不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并告知醫(yī)護(hù)人員。

3.5.2 輸注脂肪乳期間，患者可能會(huì)有出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，可指導(dǎo)患者清淡飲食，如粥、粉、面等，少食辛辣刺激、油膩等食品，如辣椒制品、油炸食品等，以免增加腸胃負(fù)擔(dān)、加重不適，少吃或不吃高蛋白及容易引起過(guò)敏的食物，如海鮮類(lèi)、菌菇類(lèi)等。可適當(dāng)多飲水，促進(jìn)新陳代謝，有助脂肪乳代謝排出。

3.5.3 由于脂肪乳微粒較大，濃度較高，靜脈輸注時(shí)血管內(nèi)滲透壓升高，容易導(dǎo)致炎性改變和靜脈周?chē)M織損傷［8］，引起疼痛不適和靜脈炎。為了減少外滲和靜脈炎的發(fā)生，注射時(shí)可用選擇周?chē)o脈中粗、直、有彈性的血管，必要時(shí)可選擇肘部大靜脈如貴要靜脈、肘正中靜脈等，并使用留置針進(jìn)行穿刺，用3 M透明敷貼固定牢固。輸注前后用生理鹽水沖管，以減少對(duì)局部的刺激。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，提高穿刺技術(shù)，熟練掌握穿刺技術(shù)，盡量一次穿刺成功。輸液過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，并告知患者避免過(guò)度活動(dòng)，不擅自調(diào)節(jié)輸液速度［9］。

3.5.4 當(dāng)外滲發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即停藥，斷開(kāi)輸液器，保留穿刺的留置針，用注射器盡可能抽吸滲出到血管外的藥液后迅速拔針；若針頭已經(jīng)脫離血管，則用棉簽將皮下滲出的脂肪乳由外向內(nèi)從針眼擠出，并壓迫針眼3～5 min，抬高患肢［10］，立即用喜遼妥乳膏外涂或50%硫酸鎂冷濕敷，也使用水膠體敷料覆蓋皮膚，以達(dá)到減輕疼痛，促進(jìn)炎性物質(zhì)的代謝與吸收的作用。

3.5.5 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳在使用過(guò)程中引發(fā)的ADR多是因超劑量給藥導(dǎo)致的，因此，在使用時(shí)需要嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)送推薦劑量使用，同時(shí)輸液過(guò)程中要控制輸液速度，輸注速度要慢，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，如250 ml應(yīng)滴3～5 h，同時(shí)將速度控制在10滴/min，之后逐漸增加，若30 min后未有不適感，可將滴速增加至60滴/min，為較為安全的滴速［10］。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳在胰腺炎、糖尿病、肝腎功能不全患者中慎用，并對(duì)脂肪代謝指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，防止發(fā)生脂肪超載綜合征。同時(shí)在用藥期間要加強(qiáng)巡視，密切觀察患者反應(yīng)，提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)和處理。

3.5.6 由于脂肪乳出現(xiàn)過(guò)遲發(fā)型不良反應(yīng)的案例，我們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，需指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，輸液后2～3天內(nèi)需警惕遲發(fā)型不良反應(yīng)的發(fā)生，若突然出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、呼吸困難等，需及時(shí)就診。

4 結(jié)論

生殖科作為一個(gè)特殊的科室，在采用脂肪乳注射液輔助生殖治療中還應(yīng)注重患者隱私的保護(hù)及心理護(hù)理，告知患者輔助生殖的有關(guān)知識(shí)，使用脂肪乳的作用、治療過(guò)程、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)、費(fèi)用等；接受輔助生殖治療的患者多存在較多不良心理，同時(shí)因社會(huì)輿論影響，容易產(chǎn)生自卑心理，治療期間心理壓力較大，因此，在采用脂肪乳治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多和患者交流溝通，使患者體會(huì)到被重視、被關(guān)心的感覺(jué)，攻破患者的心理障礙，使其對(duì)不孕癥及輔助生殖治療產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)可以通過(guò)向患者講解一些采用脂肪乳治療的成功案例，使其樹(shù)立成功治療的自信心，提高治療的依從性。

綜上所述，脂肪乳注射液在臨床應(yīng)用廣泛，不僅可以作為營(yíng)養(yǎng)支持藥物，在生殖領(lǐng)域，也常用于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎等的輔助治療［11］。脂肪乳靜脈注射后，出現(xiàn)不良反應(yīng)的類(lèi)型多，占的比例也較大，這就要求我們護(hù)理人員，要做好治療和護(hù)理工作，用藥前，應(yīng)仔細(xì)了解患者是否有基礎(chǔ)性疾病及過(guò)敏史，用藥期間，要提高警惕，加強(qiáng)觀察和巡視，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早處理，最大限度降低不良反應(yīng)的發(fā)生率,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，立即停藥，予對(duì)癥及抗過(guò)敏處理，及時(shí)搶救［12］。用藥后，及時(shí)給予患者健康宣教，并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我觀察，預(yù)防遲發(fā)性不良反應(yīng)。