不同骨皮質(zhì)切開術在磨牙壓低治療中的應用研究

辛海燕 林 鵬 姚 超

1.濟南市口腔醫(yī)院正畸科，中心實驗室，濟南市口腔疾病與組織修復再生醫(yī)學重點實驗室，山東濟南 250001；

2.濟南市口腔醫(yī)院頜面外科，中心實驗室，濟南市口腔疾病與組織修復再生醫(yī)學重點實驗室，山東濟南 250001

磨牙早失是臨床上常見疾病，隨著近年來種植技術的較快發(fā)展，越來越多的人希望通過種植義齒修復缺失的磨牙。但有些患者因磨牙缺失后未及時處理而導致對頜磨牙伸長，這就在一定程度上影響了義齒的修復。為了解決這種情況，臨床上需要壓低伸長的對頜磨牙。傳統(tǒng)的正畸方式比如片段弓、微螺釘種植支抗等方法在壓低磨牙時療程過長，效果不佳，患者往往需治療半年或更長的時間。Wilcko 等[1-2]發(fā)現(xiàn)利用骨皮質(zhì)切開技術輔助傳統(tǒng)的正畸治療方法會加快治療速度。近年來，骨皮質(zhì)切開技術也越來越多地應用于磨牙壓低的治療中。近期骨皮質(zhì)切開技術應用較多的主要有不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開和單側翻瓣骨皮質(zhì)切開（single flap corticotomy，SFC）兩種。Jahanbakhshi 等[3]利用單側翻瓣骨皮質(zhì)切開技術壓低磨牙取得較好效果。不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開技術較前者創(chuàng)傷少，本研究主要探討其在磨牙壓低治療中與單側翻瓣骨皮質(zhì)切開技術相比是否安全有效，為臨床壓低磨牙治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年6 月濟南市口腔醫(yī)院口腔正畸科收治的20 例需進行磨牙壓低治療的患者作為研究對象。其中男9 例，女11 例。年齡（32.600±6.295）歲。采用隨機數(shù)表法分為A 組與B 組，每組各10 例。A 組男5 例，女5 例，平均年齡（32.300±6.038）歲，采用微螺釘種植支抗加不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開聯(lián)合壓低上頜磨牙。B組男4 例，女6 例，平均年齡（32.900±6.855）歲，采用微螺釘種植支抗加單側翻瓣骨皮質(zhì)切開聯(lián)合壓低上頜磨牙。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標準：①男女不限，年齡20 ～50 歲；②對合磨牙缺失，磨牙伸長＞3 mm；③牙齒無松動、齲壞，牙周健康，無根尖周炎癥、牙根長度正常無吸收；④患者依從性好。排除標準：①患者患有心腦血管、血液病、骨質(zhì)疏松等全身性疾?。虎诿刻煳鼰煟?0 支；③依從性較差，不能按時復診配合治療或者中途中斷治療者。本研究均在患者簽署知情同意書后進行，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者采用相同的復診間隔時間及相同的矯治力。以3 個月作為觀察記錄時限。每例患者在矯治前后拍攝錐形束CT（CBCT），取研究模型。兩組患者術前皆行局部浸潤麻醉。本研究由同一位醫(yī)生進行麻醉及手術操作。局部浸潤麻醉選用阿替卡因腎上腺素聯(lián)合無痛局部麻醉注射系統(tǒng)（single tooth anesthesia，STA）在患牙頰側前庭溝處進行注射。注射速度及藥物使用劑量相同。記錄每位患者對麻醉注射時疼痛的視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）[4]。A 組患者VAS 中位數(shù)為1.500（1.000，2.000）分，B 組患者VAS 中位數(shù)為1.000（0.750，2.250）分。

1.2.1 微螺釘種植支抗植入及骨皮質(zhì)切開術 根據(jù)術前的CBCT 進行分析，評估支抗釘植入位置牙槽骨的寬度、骨密度及上頜竇的位置，在伸長的上頜磨牙的頰舌側各植入一枚微螺釘種植支抗釘。A 組患者局部麻醉后，在伸長磨牙的頰側根間軟組織上做縱切口，不翻起黏膜骨瓣膜，僅松解牙齦組織后，用超聲骨刀作長約10 mm，深約3 mm，距牙槽嵴頂2 mm 的骨皮質(zhì)切開[5]。B 組患者局部麻醉后，在上頜伸長磨牙的頰側齦緣處做切口，并在近遠中分別向上方切開形成梯形切口，翻瓣。利用高速渦輪機及球鉆在伸長磨牙的近遠中及根尖上方磨出深約3 mm 溝槽。

1.2.2 加力 術后一周利用鏈狀皮圈對需要壓低的磨牙施加2 N 的矯治力，每個月復診時更換橡皮圈。

1.2.3 數(shù)據(jù)采集及記錄 術后1、2、3 d 分別由患者采用VAS 評分記錄疼痛程度[4]。0 為無痛，10 為劇痛。術前，術后1、2、3 個月復查，拍照測量磨牙壓低量并記錄數(shù)據(jù)。拍照時確保每次使用相同的設備、參數(shù)和拍照角度。通過鄰牙牙尖最低點作垂直于該牙牙長軸的直線，磨牙伸長量用伸長磨牙最下方牙尖與該直線的相對距離表示。每月磨牙壓低量=本月伸長量-上月伸長量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較

兩組患者全部有效壓低。兩組各有1 例患者頰側支抗釘松動，換用大型號支抗釘后繼續(xù)治療。A 組患者術后1、2、3 d VAS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較（分，x ± s）

2.2 兩組患者術后每月磨牙壓低量比較

兩組患者術后1、2、3 個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組術后每月磨牙壓低量比較（mm，x ± s）

2.3 研究完成情況

17 例患者在術后3 個月結束治療，2 例患者在術后4 個月時結束治療，1 例患者在術后5 個月時結束治療。3 個月治療完成率為85%。結束治療后拆除微螺釘種植支抗，應用壓膜保持器保持治療。術后6 個月患者復診，所有患者完成對頜牙的修復，兩組患者磨牙維持在術后保持的位置，無伸長復發(fā)。

3 討論

近年來，利用牙槽外科技術輔助正畸治療的操作應用越來越廣泛。1959 年，Kole[6]首先將骨皮質(zhì)切開術利用到正畸牙移動過程中。Wilcko 等[1]于2008 年提出正畸過程中的局部加速現(xiàn)象（regional acceleration phenomenon，RAP），其認為骨皮質(zhì)切開術的加速效應與RAP 現(xiàn)象相關。牙槽骨受到損傷后，周圍軟硬組織會受到一定的刺激，這些刺激會導致周圍組織在重建活動中產(chǎn)生局部加速修復現(xiàn)象。骨皮質(zhì)切開術一般在牙根周圍進行，術后會使牙根周圍的骨質(zhì)發(fā)生短暫脫礦。術區(qū)的骨質(zhì)改建變得活躍，改建區(qū)域的成纖維細胞和破骨細胞活性都有相應的增加[7]。臨床上接受磨牙壓低治療的患者往往希望盡早結束治療，繼而能夠進行相應對頜的義齒修復。因此既要保證安全又要保證快速有效。以往的磨牙壓低3 ～4 mm 通過微螺釘種植支抗治療往往需要6個月或更多的時間。賴玲芝等[8]利用正畸微種植釘壓低上頜伸長磨牙，也取得了良好的效果，但是治療平均時間為6 個月，療程較長。有學者發(fā)現(xiàn)磨牙壓低過程中會造成牙根吸收，擔心過快的磨牙壓低會增加牙根吸收等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。但有學者研究表明壓低時間并不一定是牙根吸收等并發(fā)癥的影響因素[11-12]。

Aboul-Ela 等[13]對使用種植支抗移動牙齒與增加骨皮質(zhì)切開術后移動牙齒進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開術組在2 個月內(nèi)牙齒的移動速度是單純使用種植支抗組的2 倍。Moon 等[14]將骨皮質(zhì)切開術與正畸支抗聯(lián)合應用，磨牙壓低量達1.5 mm/ 個月，且后期隨訪發(fā)現(xiàn)壓低牙齒無明顯牙根吸收、鄰牙伸長，無明顯不良反應且療效穩(wěn)定。本研究利用骨皮質(zhì)切開術輔助微螺釘種植支抗壓低磨牙全部有效壓低，且結束治療時間皆在5 個月以內(nèi)。

McBride 等[15]認為骨皮質(zhì)切開術的加速效應與創(chuàng)傷的大小相關，即加速效應與骨皮質(zhì)的切開深度有較大相關性。在保障手術安全性的前提下，術中骨皮質(zhì)切開的深度越深，RAP 效應越明顯。本研究將骨皮質(zhì)切開深度選擇為3 mm，結合術前的CBCT 治療設計，能夠有效保護周圍重要組織的前提下給骨組織有效的刺激，為牙齒快速移動提供輔助。

SFC 是在原來唇頰-舌腭側翻瓣骨皮質(zhì)切開的基礎上的改良版，雖然減少了舌腭側的翻瓣及骨皮質(zhì)切開操作，但其仍能有效加速牙齒移動，同時減小手術創(chuàng)傷，在骨皮質(zhì)切開術治療中常規(guī)使用[16]。本研究B 組采用該方法，達到了滿意的效果。但之前這種術式多使用渦輪機加小球鉆進行骨皮質(zhì)切開，術后感染概率大、手術創(chuàng)傷也較大，患者術后反應較重，這在一定程度上阻礙了骨皮質(zhì)切開術在臨床上的廣泛應用。

近年來超聲骨刀的使用使骨皮質(zhì)切開術進一步向微創(chuàng)化發(fā)展。超聲骨刀是近年來骨科手術中比較常用的一種微型小動力精密手術器械。超聲骨刀刀頭在工作時處于高頻共振模態(tài)，對術區(qū)骨組織和牙體等硬組織進行切割和粉碎。超聲骨刀的作用范圍較小，其刀頭的震動幅度一般為幾百微米，不會對臨近組織造成額外損傷。磨刀微小擺動，無高速旋轉，不會纏繞牽拉軟組織。超聲骨刀對組織具有良好的識別能力，只對達到共振和阻抗匹配的接觸組織才有切割作用，只對骨及牙體硬組織有切割作用，對于黏膜、肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織短時間接觸不會造成損傷，降低了手術風險及減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外超聲骨刀的刀頭溫度較低，在進行切割時，產(chǎn)熱比較少，一般不超過38°C，避免了對周圍骨組織活性的影響，降低了術中創(chuàng)傷及出血，手術過程中噪音小[17-18]。本研究中A 組患者利用Piezocision 作為基本術式，在手術過程中不進行牙齦組織翻瓣，僅在術區(qū)的唇頰側牙根之間進行垂直向的切口，切口距牙槽嵴頂2 mm，利用骨膜剝離器對切口處的牙齦組織進行松懈，暴露骨組織，將超聲骨刀插入垂直向切口中將骨皮質(zhì)縱向切開，術后將軟組織對位縫合。Dibart 等[19-20]發(fā)現(xiàn)此方法可以在加快牙齒移動的同時，減少術后的牙齦退縮及牙根吸收等現(xiàn)象。本研究將其應用于磨牙壓低的治療中，快速有效地完成了磨牙壓低的治療，且術后疼痛較輕，患者滿意度較高。在完成壓低治療后需及時應用保持器保持治療，且應盡快建議患者完成對頜牙的修復，否則患牙仍有復發(fā)伸長的可能。本研究所有患者在術后6 個月復查時皆完成了對頜牙的修復。

不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術聯(lián)合微螺釘種植支抗磨牙壓低治療能夠起到與單側翻瓣骨皮質(zhì)切開聯(lián)合微螺釘種植支抗磨牙壓低治療同樣的效果，且術后疼痛反應更輕，患者更容易接受。但其也有一定的局限性，與翻瓣骨皮質(zhì)切開術相比暴露術野較小，操作經(jīng)驗性要求更高，精確度不夠強，且不具備需要植骨的手術條件。隨著臨床磨牙壓低需求越來越多，且患者希望時間更短、創(chuàng)傷更小，相信不翻瓣超聲骨刀骨皮質(zhì)切開術在磨牙壓低的過程中會得到越來越多的應用。