遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)后與功能康復(fù)的影響

傅曉敏 李 楠

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853；

2.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100039

近幾年國內(nèi)醫(yī)療體系發(fā)生了很大變化，醫(yī)院常采取封閉式管理，容易導(dǎo)致康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長的患者無法享受持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)[1]。其中，骨質(zhì)疏松性骨折患者是臨床上常見的一類群體，需要出院后進(jìn)行自我照護(hù)與功能康復(fù)，方能保證病情獲得正向轉(zhuǎn)歸[2]。然而，近幾年醫(yī)護(hù)人員有時(shí)無法為患者提供持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[3]，遠(yuǎn)程在線的媒介形式在此期間發(fā)揮了巨大作用。遠(yuǎn)程在線的媒介形式，主要依賴于互聯(lián)網(wǎng)及社交軟件，通過患者常用微信軟件為溝通媒介，輔以互聯(lián)網(wǎng)的傳播技術(shù)，將有關(guān)知識(shí)體系以遠(yuǎn)程傳輸?shù)男问较蚧颊哌M(jìn)行健康指導(dǎo)，以達(dá)到病情指導(dǎo)、監(jiān)督及協(xié)助患者提高自我管理能力的目的[4]。本研究通過探究遠(yuǎn)程在線的媒介形式用于骨質(zhì)疏松骨折患者的療效，旨在為此類患者提供一種更為便捷有效的干預(yù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年8 月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科診治的84 例骨質(zhì)疏松性骨折患者為觀察對(duì)象。以骨折部位和骨折類型作為分層隨機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)化網(wǎng)站將受試者隨機(jī)分層分為觀察組和對(duì)照組，每組各42 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過，所有納入研究的患者或家屬均對(duì)研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X 線片檢查，確診為骨折，診斷參照第8 版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者心臟、肝臟與腎臟等實(shí)質(zhì)性器官功能正常；患者的視聽能力良好，能完成基本的溝通與對(duì)話；患者具備使用微信的習(xí)慣，每天使用微信的時(shí)間不少于30 min；患者擁有智能手機(jī)設(shè)備。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在自身免疫系統(tǒng)疾患；患者伴有惡性腫瘤。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 通過常規(guī)手段進(jìn)行宣教及情感安撫工作，具體如下：骨折患者入院首日，由管床醫(yī)生通過相對(duì)通俗易懂的言語告知疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的醫(yī)學(xué)知識(shí)；向骨折患者做好精神情感安撫工作，使其以相對(duì)平和且樂觀的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾患；引導(dǎo)患者及家屬闡述內(nèi)心的困頓，并做好一對(duì)一解釋與安撫工作。

1.2.2 觀察組 通過實(shí)施遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式進(jìn)行宣教及情感安撫工作，具體如下。①構(gòu)建干預(yù)團(tuán)體：該干預(yù)團(tuán)體共4 名成員，由1 名具備副高級(jí)職稱的醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)體組長的角色，另外3 名成員具備中級(jí)及以上職稱。由組長向各成員講授遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)的理論技巧與實(shí)操技能，各項(xiàng)培訓(xùn)時(shí)長均為4 個(gè)學(xué)時(shí)。待完成培訓(xùn)后，由組長對(duì)各組員展開考核，只有雙項(xiàng)考核成績達(dá)標(biāo)者，方可步入后續(xù)的實(shí)操指導(dǎo)。②遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)實(shí)操：骨折患者入院首日，由組員與患者組建成一對(duì)一對(duì)子，患者與醫(yī)生組成微信群。每周二、四晚上8 點(diǎn)至8 點(diǎn)30 分，由醫(yī)生向患者做好健康教育。醫(yī)生將預(yù)先錄制好有關(guān)骨折后功能康復(fù)的相關(guān)視頻，在微信群中進(jìn)行推送。要求患者認(rèn)真觀看視頻，并在微信群中回復(fù)“已閱”，同時(shí)，可通過文字或者音頻等形式，將觀看后心得進(jìn)行推送。次日，醫(yī)生通過追憶的形式，先讓患者就昨日所掌握的知識(shí)要點(diǎn)，通過文字或者口述的形式進(jìn)行鞏固性記憶，醫(yī)生則對(duì)患者闡述的內(nèi)容加以點(diǎn)評(píng)，并告知其掌握的要點(diǎn)以及需要再次鞏固的知識(shí)體系。③基于音頻媒介為導(dǎo)向的場景化指導(dǎo)：醫(yī)生以現(xiàn)身示教的形式，開展相應(yīng)功能鍛煉練習(xí)。以音頻錄制的形式，將每日康復(fù)功能鍛煉的程序進(jìn)行真實(shí)化還原，每操作一項(xiàng)要點(diǎn)，逐字逐句進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉介紹，以此鞏固及強(qiáng)化個(gè)體的記憶深度。每個(gè)音頻媒介的時(shí)長限定在20 min 以內(nèi)，通過微信向患者進(jìn)行推送。要求患者認(rèn)真學(xué)習(xí)視頻，并對(duì)照視頻中的操作要點(diǎn)，模仿展開鍛煉與練習(xí)，再由家屬進(jìn)行視頻錄制。待患者每日練習(xí)的視頻被錄制后，再通過微信平臺(tái)上傳至群內(nèi)，由醫(yī)生認(rèn)真復(fù)核，并通過文字或者音頻的方式，告知需進(jìn)一步優(yōu)化的要點(diǎn)。④遠(yuǎn)程日常行為事項(xiàng)記錄與督導(dǎo)：患者將自己每日的自我照護(hù)內(nèi)容以流水賬的形式進(jìn)行記錄，可通過文字或口述的形式，逐一將內(nèi)容推送至微信群中。在每晚8 點(diǎn)至10 點(diǎn)，要求患者對(duì)當(dāng)日的自我照護(hù)行為進(jìn)行梳理，并進(jìn)行推送。醫(yī)生則通過遠(yuǎn)程查閱患者每日自理行為的方式，展開遠(yuǎn)程在線指導(dǎo)，對(duì)其自護(hù)行為展開客觀點(diǎn)評(píng)，及時(shí)進(jìn)行必要的表揚(yáng)及中肯的指點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①患肢功能康復(fù)情況[6]：在患者出院后第1、3 個(gè)月末，要求兩組患者來院開展復(fù)診。由專人評(píng)價(jià)其功能康復(fù)狀況。若個(gè)體外觀與形態(tài)均正常，患側(cè)肢體在活動(dòng)進(jìn)程中均未產(chǎn)生不適感，則表明個(gè)體關(guān)節(jié)水平處于“優(yōu)”狀態(tài)；若個(gè)體患側(cè)肢體在活動(dòng)進(jìn)程中產(chǎn)生不適，則表明個(gè)體關(guān)節(jié)水平處于“良”狀態(tài)；若個(gè)體患側(cè)肢體在活動(dòng)進(jìn)程中出現(xiàn)痛感，但仍能耐受，從外觀視角未見關(guān)節(jié)恢復(fù)畸形，則表明個(gè)體關(guān)節(jié)水平處于“中”狀態(tài)；若個(gè)體患側(cè)肢體在活動(dòng)進(jìn)程中出現(xiàn)無法自由活動(dòng)，且外觀視角呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)畸形，則表明個(gè)體關(guān)節(jié)水平處于“差”狀態(tài)。②生活能力：使用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[7]評(píng)估兩組患者干預(yù)前后的生活能力變化情況，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括上下樓梯、穿衣等，共100 分，分?jǐn)?shù)越高則生活能力越高。③疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）[8]，在上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)，由專人評(píng)價(jià)兩組患者所感知的生理痛感。在一張白紙上畫出一長度為10 cm 的線段，由左及右進(jìn)行十等分處理，分別標(biāo)記為“0 ～10”，其中，“0”代表患者未感知到任何痛感，“10”代表患者感知到劇烈痛感。④術(shù)后不良事件發(fā)生情況：在患者出院后，通過電話隨訪以及門診復(fù)查的形式，追蹤兩組患者院外的生活狀態(tài)，并逐項(xiàng)記錄骨不連、關(guān)節(jié)僵硬不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究無受試者脫落。

2.1 兩組患者患側(cè)肢體功能康復(fù)情況比較

出院后1、3 個(gè)月，觀察組患側(cè)肢體功能康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者患側(cè)肢體功能康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者生活能力比較

干預(yù)前，兩組患者生活能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；出院后1、3 個(gè)月，兩組生活能力評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活能力評(píng)分比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；出院后1、3 個(gè)月，兩組視覺模擬疼痛評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組視覺模擬疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者視覺模擬疼痛評(píng)分比較（分，x ± s）

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

收集整個(gè)臨床研究中的不良事件，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

近幾年國內(nèi)醫(yī)療體系發(fā)生了很大變化，導(dǎo)致部分慢性病或者康復(fù)周期相對(duì)較長的患者無法即刻享受醫(yī)療資源，這就涉及院外患者的自我康復(fù)指導(dǎo)工作[9]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，通過遠(yuǎn)程手段實(shí)現(xiàn)院外患者的健康指導(dǎo)，是當(dāng)代醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的重要體現(xiàn)形式[10]。而微信作為公眾廣泛使用的社交媒介，因公眾對(duì)其有使用黏性，故融入健康宣教模式，為患者開展遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)，具有重大的醫(yī)療價(jià)值[11]。微信能有效融入音頻與視頻、文字等形式，為患者提供具象化且生動(dòng)的醫(yī)療照護(hù)內(nèi)容，使患者不受時(shí)間與空間的限制，能及時(shí)學(xué)習(xí)與掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)而提高自我效能水平[12]。遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式的推進(jìn)，能引導(dǎo)患者主動(dòng)參與病情管理，從而調(diào)度已掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技巧，進(jìn)而促進(jìn)病情正向發(fā)展[13]。骨質(zhì)疏松性骨折患者的病情預(yù)后時(shí)間相對(duì)較長，還需接受專業(yè)性功能康復(fù)指導(dǎo)，使其獲得軀體功能層面的雙重舒適感知[14]。因此，以微信為媒介開展遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)，能架構(gòu)起醫(yī)院與家庭之間的溝通樞紐，為患者功能康復(fù)奠定基礎(chǔ)性保障[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者患側(cè)肢體功能康復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式能有效提高患者患肢功能康復(fù)情況。借助微信推送視頻，能幫助患者產(chǎn)生具象化感知，并按照觀摩學(xué)習(xí)與自我演練的形式，鏈接起學(xué)習(xí)熱情，并激發(fā)個(gè)體內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力[18-20]。另外，通過具象化音頻與視頻等媒介信息整合，能激發(fā)家屬主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，提高其自我管理能力，并達(dá)成認(rèn)知鞏固的目的[21]。通過在線遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)，能使患者結(jié)合視頻內(nèi)容聯(lián)想院外情境，并代入自我照護(hù)角色定位，從而激發(fā)其自我照護(hù)技能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的視覺模擬疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，提示遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式能減輕個(gè)體的軀體痛感。由于遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)，能充分利用患者的碎片化時(shí)間，使其對(duì)某項(xiàng)視頻反復(fù)學(xué)習(xí)，進(jìn)而逐步加深骨折功能康復(fù)認(rèn)知體系，挖掘其內(nèi)在潛意識(shí)形態(tài)，調(diào)度個(gè)體積極情緒[22]。該項(xiàng)方案能有效實(shí)現(xiàn)實(shí)操與理論的雙重合一，促進(jìn)病情向著良性方向發(fā)展，最終可有效調(diào)度個(gè)體的正面情緒。觀察組患者院外隨訪期間不良事件發(fā)生情況少于對(duì)照組，提示遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式有助于促進(jìn)患者對(duì)自我病情的自我管理深度與廣度，從而調(diào)動(dòng)其主動(dòng)踐行院外自護(hù)行為的積極性。

綜上所述，遠(yuǎn)程在線健康指導(dǎo)模式能提高骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)后功能，且能緩解軀體疼痛以及降低不良事件的發(fā)生情況。