手法淋巴引流聯(lián)合上肢功能鍛煉在預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫中的應(yīng)用

林菊英 曾紀(jì)蓮 林美紅 梁少芬 曾馨慧 張瑋琳 陳富龍 林顯君 陳麗佳林胡強(qiáng) 李曉文

1.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 陽(yáng)江 529500；2.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院放射科，廣東 陽(yáng)江 529500

早期乳腺癌可治愈，臨床上常采用改良根治術(shù)，但該術(shù)式清除了患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后容易并發(fā)上肢淋巴水腫，患肢出現(xiàn)腫脹、麻木、疼痛等不適，肢體活動(dòng)受限，易出現(xiàn)腋網(wǎng)綜合征，患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1-2]。乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫可采取手術(shù)重建淋巴回路治療，但治療成本高，也可采取綜合消腫療法等，但治療繁瑣，目前還缺乏有效的治愈手段[3-5]。研究顯示乳腺癌術(shù)后鍛煉患側(cè)上肢對(duì)預(yù)防淋巴水腫起一定作用[6-7]。手法淋巴引流不同于綜合消腫療法，優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)單易行，用于上肢淋巴水腫的治療也可獲得極好效果[8]，而用于上肢淋巴水腫的預(yù)防還需更深入的研究。本研究探討手法淋巴引流聯(lián)合上肢功能鍛煉在預(yù)防乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫中的應(yīng)用價(jià)值，以期獲得更好的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年5—12 月陽(yáng)江市人民醫(yī)院乳腺外科收治的91 例女性乳腺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理確診為乳腺浸潤(rùn)性癌；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌；③行清掃腋窩淋巴結(jié)的乳腺癌改良根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌；②行乳腺癌保乳術(shù)；③只進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，未進(jìn)一步行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。入組患者治療手段不同，分為觀察組45 例和對(duì)照組46 例。觀察組患者年齡29 ～59 歲，平均（39.12±3.51）歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39 例，其他病理類(lèi)型6 例；組織學(xué)分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)24 例；病理分期Ⅱ期27 例，Ⅲ期18 例；激素受體（hormone receptor， HR）陽(yáng)性34 例，HR 陰性11 例；人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽(yáng)性23 例，HER2 陰性22 例。對(duì)照組患者年齡31 ～58 歲，平均（40.01±4.23）歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌42 例，其他病理類(lèi)型4 例；組織學(xué)分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)27 例；病理分期Ⅱ期33 例，Ⅲ期13 例；HR 陽(yáng)性36 例，HR 陰性10 例；HER2 陽(yáng)性21 例，HER2 陰性25 例。兩組患者年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前由乳腺專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行健康宣教，充分告知患者術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生的可能性及處理措施。術(shù)后前3 d 或出院當(dāng)日再次宣教術(shù)后上肢淋巴水腫的預(yù)防方法和自我管理的重要性，同時(shí)進(jìn)行皮膚管理宣教，做好上肢皮膚清潔以預(yù)防淋巴管炎、真菌感染等皮膚并發(fā)癥，避免皮膚損傷破潰等。在術(shù)后傷口充分引流，拆除手術(shù)縫合線和傷口愈合后進(jìn)行手法淋巴引流或上肢功能鍛煉干預(yù)。

對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)行單純上肢功能鍛煉干預(yù)，具體方法如下：在護(hù)理治療師指導(dǎo)下，以上肢功能鍛煉進(jìn)行干預(yù)。上肢功能鍛煉包括患者自身體正前方抬高患肢至最高點(diǎn)并保持五指并攏伸直狀態(tài)，后從外側(cè)逐漸放低患肢至最低點(diǎn)的肩關(guān)節(jié)屈曲伸展運(yùn)動(dòng)、上肢自然下垂并用力向后擺動(dòng)上肢的上肢后伸運(yùn)動(dòng)、上肢上下拉繩運(yùn)動(dòng)、手指沿墻壁逐漸向上伸的手指爬墻運(yùn)動(dòng)等。上肢功能鍛煉每日1 次，每次30 min，堅(jiān)持鍛煉1 個(gè)月。見(jiàn)圖1。

圖1 上肢功能鍛煉

觀察組患者在上肢功能鍛煉基礎(chǔ)上加以上肢手法淋巴引流。護(hù)理治療師通過(guò)食指、中指和無(wú)名指合攏或用手掌部大小魚(yú)際區(qū)以適中力度依次旋轉(zhuǎn)撫摸患者頸部區(qū)淋巴結(jié)、鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)、腋窩區(qū)淋巴結(jié)和肘部區(qū)淋巴結(jié)等淺表淋巴結(jié)以開(kāi)通淋巴通路。接著從患者胸壁術(shù)區(qū)開(kāi)始沿原手術(shù)切口方向按壓術(shù)后殘留瘢痕，舒緩胸部瘢痕組織，減少胸部緊縮感，同時(shí)按壓疏松腋窩區(qū)淋巴結(jié)清掃后殘留瘢痕組織，避免瘢痕攣縮造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和腋窩區(qū)淋巴回流受阻。然后采用輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法將胸部傷口下端淋巴液引流至同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，上端淋巴液引流至鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)。最后采用輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)手法于患側(cè)肢體由遠(yuǎn)心端向近心端撫摸淺表淋巴管，將手掌、手背、前臂和肘部引流液引流至上臂外側(cè)，將上臂內(nèi)側(cè)淋巴液引流至上臂外側(cè)。見(jiàn)圖2。

圖2 手法淋巴引流

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組術(shù)后12 個(gè)月時(shí)患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)兩組淋巴水腫發(fā)生率和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)不同程度淋巴水腫發(fā)生率。以患側(cè)上肢水腫最明顯處臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差值作為淋巴水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，具體為：①重度水腫：臂周徑差＞6 cm；②中度水腫：臂周徑差為3 ～6 cm；③輕度水腫：臂周徑差＜3 cm。同時(shí)評(píng)估記錄兩組術(shù)后不同時(shí)間上肢肩關(guān)節(jié)外展度和腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，上肢淋巴水腫率隨時(shí)間變化的比較采用Log-Rank 法檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率比較

術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，觀察組45 例患者中共有6 例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫，淋巴水腫發(fā)生率為13.3%，而對(duì)照組46 例患者中共有15 例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫，淋巴水腫發(fā)生率為32.6%，兩組淋巴水腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.761，P=0.029）。且 兩 組 術(shù) 后 上 肢 淋 巴 水腫發(fā)生率隨時(shí)間變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Logrank=4.879，P=0.027）。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率隨時(shí)間變化比較

2.2 兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)不同程度上肢淋巴水腫發(fā)生率比較

術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，觀察組輕度上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組中度上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組重度上肢淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后12個(gè)月時(shí)不同程度上肢淋巴水腫發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間上肢肩關(guān)節(jié)外展度比較

術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)外展度高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后6 個(gè)月和12 個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)外展度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間上肢肩關(guān)節(jié)外展度比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率比較

術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，觀察組45 例患者中共有5 例患者術(shù)后出現(xiàn)腋網(wǎng)綜合征，腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率為11.1%，而對(duì)照組46 例患者中共有13 例患者術(shù)后出現(xiàn)腋網(wǎng)綜合征，腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率為28.3%,兩組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.216，P=0.040）。且兩組術(shù)后腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率隨時(shí)間變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log rank=4.186，P=0.041），見(jiàn)圖4。

圖4 兩組術(shù)后腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率隨時(shí)間變化比較

3 討論

淋巴水腫是淋巴回流受損后出現(xiàn)的臨床病癥，繼發(fā)性淋巴水腫發(fā)生的原因在于正常區(qū)域脈管系統(tǒng)遭受損壞，臨床上最常繼發(fā)于淋巴切除術(shù)等[1]。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家中，由腋窩淋巴結(jié)切除和術(shù)后輔助放療引起的乳腺癌治療相關(guān)性上肢淋巴水腫是發(fā)生率最高的淋巴水腫形式[9]。

而乳腺癌改良根治術(shù)需同時(shí)對(duì)病變?nèi)榉亢鸵父C淋巴結(jié)進(jìn)行切除[10]，由于手術(shù)破壞正常的腋窩淋巴引流網(wǎng)，術(shù)后10%～40%的乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)上肢淋巴水腫，患肢出現(xiàn)腫脹、麻木、疼痛等不適，患肢活動(dòng)受限，腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率高，給患者術(shù)后生活帶來(lái)極大負(fù)面影響[2，9，11]。研究表明高血壓、肥胖、糖尿病、高位腋窩淋巴結(jié)切除和腋窩放療等是上肢淋巴水腫發(fā)生的高危因素[9，12-15]，因此，對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的乳腺癌患者根治術(shù)后更需早期干預(yù)，積極預(yù)防。

乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫根源在于正常腋窩淋巴網(wǎng)被破壞，上肢淋巴回流受阻，淋巴液大量積聚在上肢組織間隙中導(dǎo)致上肢腫脹。另一方面，乳腺癌根治術(shù)后胸壁區(qū)和腋窩區(qū)積液、瘢痕形成和感染等阻礙淋巴靜脈回流，回流障礙的淋巴液蛋白含量高，組織滲透壓力大，間接加重了淋巴回流不暢。而慢性淋巴水腫經(jīng)久不愈，引發(fā)皮膚增厚和皮下纖維組織增生，繼發(fā)肢體變形和功能障礙，若出現(xiàn)感染，可進(jìn)一步閉塞淋巴管，加重水腫，形成惡性循環(huán)[14]。淋巴水腫形成后可通過(guò)復(fù)合消腫理療法等保守治療手段改善局部微循環(huán)，促進(jìn)患肢淋巴水腫液回流；也可通過(guò)淋巴管靜脈吻合等促流術(shù)或局部病變組織切除術(shù)等減容術(shù)清除淤滯的淋巴液，重建淋巴回流通路[3，16-17]。

研究顯示乳腺癌改良根治術(shù)后通過(guò)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)，增加肌肉活動(dòng)可促進(jìn)淋巴向頸肩部回流，一定程度上可預(yù)防上肢淋巴水腫的發(fā)生[5-6，18-20]。手法淋巴引流通過(guò)向心性手外力作用順沿淋巴回流方向按壓刺激淺表淋巴管，可加速淋巴回流，增強(qiáng)上肢淋巴管淋巴輸送功能，促進(jìn)上肢淋巴液向腋窩區(qū)流動(dòng)，胸壁淋巴液向鎖骨區(qū)流動(dòng)。通過(guò)外力加速淋巴流動(dòng)可有效減少上肢組織間隙水腫液的淤積，從而預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的形成。另一方面，手法淋巴引流通過(guò)加速組織間隙液流動(dòng)，可促進(jìn)炎性因子的吸收，減少術(shù)后上肢感染和組織纖維化，利于形成良性淋巴和靜脈回流[8]。

本研究證實(shí)手法淋巴引流聯(lián)合上肢功能鍛煉相比單純上肢功能鍛煉更能有效預(yù)防上肢淋巴水腫的形成，且隨著時(shí)間的推移，效果越明顯，可明顯降低上肢淋巴水腫發(fā)生程度，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，揭示了手法淋巴引流聯(lián)合上肢功能鍛煉在乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫中的預(yù)防價(jià)值。