聯(lián)合血清AMH、年齡、AFC預測卵巢反應性的價值

周禮香 王 旭 王光明 張麗蓉 董兆梅▲

1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000

體外受精成功的關鍵因素之一是卵巢有良好的反應[1]。輔助生殖技術中尚無能直接評估卵巢反應的指標，常通過卵巢儲備功能對卵巢反應性進行預測[2]，從而制訂個體化的治療方案。為防止控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS）過程中發(fā)生卵巢低反應或卵巢過度刺激綜合征[3]，對卵巢反應的準確評估顯得極其重要[4]。然而，目前仍沒有能單獨評估卵巢儲備功能和卵巢反應的特異性指標，仍需聯(lián)合多項指標評估[5]。近年來，卵巢敏感指數（ovarian sensitivity index，OSI）被用來評估卵巢對外源性促性腺激素（GN）的敏感性，比獲卵數更能反映卵巢反應及臨床妊娠[6]。本研究旨在將OSI 作為卵巢反應性的判斷標準，探討聯(lián)合血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、年齡、竇卵泡計數（antral follicle counting，AFC）對卵巢反應性的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—11 月在大理大學第一附屬醫(yī)院生殖科首次接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）或卵胞漿內單精子注射（ICSI）的不孕患者201 例。納入標準：①超聲檢查及宮頸涂片正常；②近3 個月未行COS 治療；③入院后均接受COS 治療。排除標準：①感染性疾??；②婦科腫瘤、子宮內膜異位癥；③PCOS、卵巢早衰及其他生殖內分泌疾??；④有盆腔、卵巢手術史?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 COS 方案 卵泡期長方案：月經第2 ～4 天注射3.75 mg 長效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）使垂體降調節(jié)，28 d 后查性激素全套及陰道超聲評估降調效果，當達到降調標準即雌二醇（E2）＜50 pg/ml、黃體生成素（LH）＜5 IU/L、卵 泡 刺 激 素（FSH）＜5 IU/L、孕 酮（P）＜0.5 pg/ml、內膜＜5 mm，卵泡直徑＜10 mm 時開始給予GN 125 ～300 IU/d 促卵泡發(fā)育。當主導卵泡直徑＞18 mm 2 枚、17 mm 3 枚、16 mm 4 枚時停用GN，當日夜間注射重組人絨促性素（艾澤）250 μg 或艾澤250 μg+HCG 2000 IU 扳機，36 h 后陰道超聲下穿刺取卵。

拮抗劑方案：無需降調，從月經第2 ～4 天起皮下注射GN 125 ～225 IU/d，當血清E2＞150 ～400 pg/ml或主導卵泡接近12 ～14 mm 時，皮下注射GnRH拮抗劑0.125 ～0.250 mg/d，當主導卵泡直徑＞17 mm 1 ～2 枚、16 mm 2 ～3 枚，平均每成熟卵泡E2達200 ～300 pg/ml 時停用GnRH 拮抗劑，當日夜間注射艾澤250 μg 或GnRH-a 0.2 mg+HCG 2000 IU 扳機，36 h 后取卵。

1.2.2 血清AMH 及AFC 測定 治療前抽取3 ml 外周靜脈血，離心取血清后使用AMH 檢測試劑盒，采用標準ELISA 法檢測AMH。治療前月經第2 ～3 天經陰道超聲測量，將雙側卵巢內直徑2 ～10 mm 的卵泡納入AFC。

1.2.3 資料收集 收集患者基線資料，包括年齡、BMI、不孕因素、孕產史、不孕年限、GN 總量、GN 天數、HCG 日E2水平、獲卵數等。

卵巢反應性判斷：基于OSI=獲卵數×1000/GN總量，以2013 年的一項大數據研究結果即卵巢低反應和高反應的OSI 截止水平分別為1.697/IU 和10.070/IU[7]作為卵巢反應的判斷標準。分組：卵巢反應正常組OSI ≥1.697 且≤10.070；卵巢低反應組OSI＜1.697；卵巢高反應組OSI＞10.070。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較用塔姆黑尼檢驗或SNK 檢驗，多組比較采用單因素方差分析；計數資料用[n（%）]表示；相關性分析使用Spearman 檢驗；各指標獨立和聯(lián)合預測價值通過logistic 二元回歸分析及ROC 曲線評估。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+ 假陰性例數）×100%，特異度= 真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%。

2 結果

2.1 Spearman相關性分析

將不孕年限、BMI、GN 天數、HCG 日E2水平、血清AMH、AFC、年齡與OSI 進行相關性分析。其中不孕年限、BMI、GN 天數與OSI 均無相關性（P＞ 0.05）；HCG日E2水 平 與OSI 呈 正 相 關（R=0.635，P＜ 0.05）；AMH 與OSI 呈正相關（R=0.635，P＜ 0.05）；AFC 與OSI呈正相關（R=0.674，P＜ 0.05）；年齡與OSI 呈負相關（R=-0.370，P＜ 0.05）?；颊呋€資料見表1。

表1 患者基線資料分析（n=201）

2.2 三組血清AMH、年齡及AFC比較

201 例患者中，卵巢高反應組29 例（14.43%），卵巢反應正常組150 例（74.63%），卵巢低反應組22 例（10.94%）。組間BMI、不孕年限、GN 天數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。組間HCG 日E2水平、AMH、年齡及AFC 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；HCG 日E2水平、AMH、AFC 在卵巢高反應組＞卵巢反應正常組＞卵巢低反應組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；年齡在卵巢高反應組＜卵巢反應正常組＜卵巢低反應組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組血清AMH、年齡、AFC及其余指標比較（x ± s）

2.3 血清AMH、AFC及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢低反應結果比較

AMH、AFC 及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢低反 應，AUC 依 次 為0.152、0.172、0.728、0.867。年齡預測卵巢低反應的靈敏度為68.20%，特異度為68.20%，截斷值為33.50 歲，AMH、AFC 對卵巢低反應無診斷價值；聯(lián)合三項指標預測的靈敏度為86.40%，特異度為73.70%，顯示聯(lián)合預測價值明顯高于單個指標的預測價值。見表3。

表3 血清AMH、AFC及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢低反應結果比較

2.4 血清AMH、AFC及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢高反應結果比較

AMH、AFC 及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢高反應，AUC 依次為0.794、0.816、0.339、0.835。年齡對卵巢高反應無診斷價值，AMH、AFC 預測卵巢高反應的靈敏度為69.00%、86.20%，特異度為76.20%、64.50%，截斷值為3.82 ng/ml、13.50 枚；聯(lián)合三項指標預測的靈敏度為82.80%，特異度為80.20%，表明聯(lián)合預測價值明顯高于單個指標的預測價值。見表4。

表4 血清AMH、AFC及年齡獨立和聯(lián)合預測卵巢高反應結果比較

3 討論

目前在卵巢反應評估方面，尚無完善的指標[2]。獲卵數常用于判斷卵巢反應，但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，獲卵數并不總是反映卵巢對GN 的真實敏感性。近年來，OSI 成為評估卵巢敏感性的工具，將獲卵數與卵巢刺激程度聯(lián)系起來，表示獲得每個卵母細胞需要多少個單位GN[8]。OSI 改進了COS 中卵巢高反應、正常反應和低反應模式的定義[7]，能更好地反映卵巢反應和臨床妊娠，同時OSI 在不同COS 周期有很好的一致性，因此OSI 主要用于在第一次刺激后的后續(xù)IVF 周期中對COS方案進行個性化調整[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMH、年齡、AFC 均與OSI 相關，可作為評估卵巢反應的指標。卵巢高反應組、低反應組和反應正常組AMH、年齡和AFC 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。卵巢高反應組的AMH 高于卵巢反應正常組，卵巢反應正常組的AMH 高于卵巢低反應組，說明AMH 從卵巢高反應組、反應正常組、低反應組依次降低，這與以往研究[9-10]一致。AMH是卵泡儲備衰竭的標志，且穩(wěn)定性好、變異性低，用來預測卵巢反應具有重要優(yōu)勢[11]。AFC 在卵巢高反應組大于卵巢反應正常組，卵巢反應正常組大于卵巢低反應組；年齡在卵巢高反應組小于卵巢反應正常組，卵巢反應正常組小于卵巢低反應組，提示AFC從卵巢高反應組、反應正常組、低反應組逐次下降，而年齡則相反，這與以往研究[10]相符。AFC 能很好地反映剩余原始卵泡池的大小[12]，隨著年齡增長而下降，是卵巢反應的預測標志[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI與OSI 不相關，說明BMI 不能用于評估卵巢反應。但可能因本研究屬于單中心研究，且樣本量較小，使研究存在一定局限性。同時OSI 是在第一次獲卵后才獲得，故對于第一次促排卵的預測作用有限，但對同一患者預測再次促排卵的卵巢反應有指導意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)，AFC、AMH 預測卵巢低反應的AUC 為0.172、0.152，預測卵巢高反應的AUC 為0.816、0.794，表明AFC、AMH 均對卵巢高反應有一定的預測價值，且AFC 的預測價值優(yōu)于AMH，但兩者對卵巢低反應均無診斷價值；年齡預測卵巢低反應、卵巢高反應的AUC 為0.728、0.339，表明年齡對卵巢低反應有一定的預測價值，但對卵巢高反應無診斷價值。這與李肖然等[14]的結果一致。另外，聯(lián)合AFC、AMH、年齡預測卵巢低反應的AUC 為0.867，預測卵巢高反應的AUC 為0.835，均高于各個指標獨立預測的AUC，表明三項指標聯(lián)合預測卵巢低反應及卵巢高反應的價值均優(yōu)于單個指標。進一步證明單一指標對卵巢反應的預測價值有限，推薦結合多種指標評估[15]，可提高預測價值[9]，有助于選擇適當的COS 方案，達到安全、高效的治療效果。

綜上所述，血清AMH、年齡及AFC 均能預測卵巢反應性，但聯(lián)合三項指標評估可同時提高卵巢低反應及卵巢高反應的預測價值。