某院2021年兒科住院患兒抗菌藥物使用情況分析

蘇 玲 程偉能 徐 騫

廈門市第五醫(yī)院藥劑科，福建 廈門 361101

抗菌藥物在臨床治療中應(yīng)用廣泛。兒童免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段，抵抗力差，易受多種致病菌感染。大多數(shù)患兒因急性感染性疾病而入院，臨床治療中抗菌藥物的使用率較高，同時(shí)也伴隨著不合理使用現(xiàn)象?？咕幬锸菑?qiáng)有力的抗感染武器，抗菌藥物的使用不當(dāng)不僅會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，還會影響到體內(nèi)微生態(tài)，尤其在兒童早期使用，會導(dǎo)致機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)失調(diào)，并且其與過敏性疾病有關(guān)[1]。當(dāng)前，抗菌藥物臨床使用問題受到普遍關(guān)注，科學(xué)和合理地使用抗菌藥物，對遏制細(xì)菌耐藥、提升治療效果具有重要意義。本研究通過對廈門市第五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2021 兒科住院患兒抗菌藥物的使用情況進(jìn)行調(diào)查，分析用藥合理性，旨在為兒科合理使用抗菌藥物提供參考，使兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院數(shù)字化管理平臺檢索2021 年1 月1 日至12 月31 日兒科住院患兒病歷，采用等距隨機(jī)抽樣方法抽取300 例住院患兒病歷。所有入組患兒臨床資料的收集和血樣標(biāo)本的獲得均符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的規(guī)定。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，通過Excel 對患兒性別、年齡、主要診斷、住院天數(shù)、抗菌藥物品種、限制級別、給藥途徑、聯(lián)合用藥、藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）情況、病原學(xué)送檢情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)。參考相關(guān)指南[2-4]對抗菌藥物用藥合理性進(jìn)行評價(jià)。對于數(shù)值變量，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，否則采用中位數(shù)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

我院2021 年1 月1 日至12 月31 日兒科住院患兒共4709 例，抽取300 例，其中新生兒區(qū)有45 例（15.00%），男25 例、女20 例，男女比例為1.25 ∶1，住院天數(shù)中位數(shù)為4.00 d。普通兒科區(qū)有255 例（85.00%），男157 例、女98 例，男女比例為1.60 ∶1，其中嬰兒期（28 d ～＜1 歲）42 例（16.47%）、幼兒期（1 ～＜3 歲）87 例（34.12%）、學(xué)齡前期（3 ～＜6 歲）96 例（37.64%）、學(xué) 齡 期（6 ～＜12 歲）26 例（10.20%）、青春期（12 ～＜18 歲）4 例（1.57%），平均住院天數(shù)（4.38±1.69）d。

2.2 抗菌藥物用藥相關(guān)情況

2.2.1 抗菌藥物使用情況 抽取的300 例患兒中，使用抗菌藥物的有264 例，抗菌藥物使用率為88.00%，根據(jù)我院報(bào)表查詢到2021 年兒科抗菌藥物使用強(qiáng)度為15.51 DDDs。

2.2.2 給藥途徑 264 例患兒抗菌藥物給藥途徑為靜脈給藥的有249 例（94.32%）、靜脈給藥聯(lián)合口服給藥11 例（4.17%）、口服給藥4 例（1.51%）。

2.2.3 抗菌藥物品種及限制級別 本調(diào)查研究共使用抗菌藥物品種為17 種，以青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類為主，按我院抗菌藥物限制級別統(tǒng)計(jì)到抗菌藥物非限制使用級12 種、限制使用級5 種、特殊使用級0 種，其中口服抗菌藥物6 種（35.30%）、靜脈使用抗菌藥物11 種（64.70%）?？咕幬锲贩N、限制級別情況和使用例數(shù)排序見表1。

表1 抗菌藥物品種和限制級別情況統(tǒng)計(jì)表

2.2.4 不同臨床診斷的抗菌藥物使用情況 按最主要的臨床診斷統(tǒng)計(jì)，在不同疾病中使用抗菌藥物的例數(shù)和使用率見表2，排名前三的疾病分別為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染和急性胃腸炎，抗菌藥物使用率分別為100.00%、95.12%、78.89%。

表2 不同臨床診斷的抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)表（n=300）

2.2.5 抗菌藥物用藥合理性分析 使用抗菌藥物的264 例患兒中，用藥合理或基本合理者共242 例，占91.67%，其中經(jīng)驗(yàn)性或者預(yù)防性用藥共45 例；用藥不合理共22 例，占8.33%，不合理用藥情況分別是選藥不合理16 例、無指征用藥5 例、重復(fù)用藥1 例。

2.2.6 聯(lián)合用藥 普通兒科區(qū)有17 例聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥率為6.44%，均為二聯(lián)用藥，其中15 例聯(lián)合用藥為細(xì)菌感染合并肺炎支原體感染，聯(lián)合用藥方案以頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類+大環(huán)內(nèi)酯類為主，另外2 例為治療幽門螺桿菌感染的聯(lián)合用藥。

2.2.7 ADR 情況 2021 年我院兒科上報(bào)國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)的報(bào)告共29 例，其中17 例為抗菌藥物引起（58.62%）。17 例抗菌藥物ADR 的給藥途徑情況為，靜脈滴注14 例，占82.35%，口服為3 例，占17.65%。報(bào)告的不良反應(yīng)分別是腹瀉10 例、皮疹2 例、轉(zhuǎn)氨酶升高2 例、急性蕁麻疹2 例、靜脈炎1 例。

2.2.8 病原微生物送檢情況 在使用抗菌藥物的264 例患兒中，抗菌藥物使用前病原微生物送檢的有250 例，送檢率94.70%，送檢的標(biāo)本包括血液、痰液、咽拭子、中段尿、糞便、腦脊液及眼分泌物。在送檢標(biāo)本中，檢出陽性者63 例，陽性率為25.20%，檢出的病原菌主要為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。

3 討論

三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40 DDDs[5]。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，2021 年我院兒科住院患兒抗菌藥物使用率為88.00%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為15.51 DDDs，我院兒科2021 年抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)，抗菌藥物使用率與某些醫(yī)院報(bào)道的兒科住院患者抗菌藥物使用率接近（87.85%[6]和89.2%[7]），但均遠(yuǎn)高于60%。使用抗菌藥物排名前三的疾病分別為急性支氣管炎、急性上呼吸道感染和急性胃腸炎，抗菌藥物使用率分別為100.00%、95.12%、78.89%。急性氣管-支氣管炎以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性，以對癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物[2]。急性上呼吸道感染病原菌以病毒多見，占70%～80%，細(xì)菌感染占20%～30%，有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)，可酌情使用抗菌藥物治療[8]。病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原，該病常為自限性，目前缺乏特效抗病毒藥物，一般不使用抗病毒藥物，且不應(yīng)使用抗菌藥物[9]。兒科感染性疾病多數(shù)為病毒感染引起，少數(shù)為細(xì)菌感染或細(xì)菌合并病毒感染，過多使用甚至濫用抗菌藥物是兒科感染性疾病治療的誤區(qū)。因此應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、明確抗菌藥物使用指征。

本調(diào)查研究組為對抗菌藥物用藥合理性進(jìn)行評價(jià)，參考相關(guān)指導(dǎo)原則和文件[2-4，10-12]制訂評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞百分比增高、CRP 升高、PCT 升高、發(fā)熱、咽部膿苔、咳黃痰等細(xì)菌感染相關(guān)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常中的一點(diǎn)或幾點(diǎn)，或經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染的患兒方有應(yīng)用抗菌藥物的指征。感染診斷不能成立的或病毒性感染的患兒無應(yīng)用抗菌藥物指征。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，用藥不合理共22 例，占8.33%，不合理用藥情況分別是選藥不合理16 例、無指征用藥5 例、重復(fù)用藥1 例。16 例選藥不合理中多為診斷為急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染的患兒使用注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉治療。急性細(xì)菌性扁桃體炎主要致病菌為A 群β 溶血性鏈球菌，可選用青霉素類治療，如阿莫西林、阿莫西林+ 克拉維酸制劑和第二代頭孢菌素。美洛西林舒巴坦主要用于治療敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、血流感染等[4]。因此，使用注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉治療急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染為選藥不合理。另有5 例無指征用藥，患兒診斷為急性上呼吸道感染或急性胃腸炎，入院時(shí)查細(xì)菌感染相關(guān)指標(biāo)基本正常，但使用抗細(xì)菌藥物治療。重復(fù)用藥1 例為管床醫(yī)生和值班醫(yī)生分別開具注射用阿奇霉素和阿奇霉素干混懸劑，第2 日管床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后予停用。

本調(diào)查研究中，將28 例判定為預(yù)防用藥，其中14 例為驚厥患兒，多數(shù)伴發(fā)熱，需警惕顱內(nèi)感染，如細(xì)菌性腦膜炎，可表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥發(fā)作、精神狀態(tài)和意識改變、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為驚厥、前囟飽滿緊張、激惹、意識改變等[13]，入院后先選用易透過血腦屏障的頭孢曲松或頭孢噻肟抗感染治療，待完善常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或腦脊液、腦電圖等相關(guān)檢查后調(diào)整治療方案。另外14 例均為1 歲以下嬰幼兒，因反復(fù)發(fā)熱或咳嗽入院，因患兒年齡小、免疫力低下，臨床醫(yī)生先予抗菌藥物治療，待完善相關(guān)檢查結(jié)合患兒癥狀體征再行進(jìn)一步診治。將17 例使用阿奇霉素初始抗感染治療的病例判定為經(jīng)驗(yàn)用藥，主訴多為發(fā)熱、咳嗽的學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，診斷為急性支氣管炎或肺炎，入院時(shí)血象和炎癥指標(biāo)不高，臨床醫(yī)生多經(jīng)驗(yàn)性考慮非典型病原菌感染，予以阿奇霉素抗感染治療。兒科疾病尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病，起病急驟、轉(zhuǎn)變快，醫(yī)生診治時(shí)往往依靠臨床經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物治療，但應(yīng)在相關(guān)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果明確后結(jié)合患兒癥狀、體征及時(shí)調(diào)整治療方案，以減少抗菌藥物過度使用，提高用藥合理率。

兒童常用的抗菌藥物為β- 內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、酶抑制劑合劑）和大環(huán)內(nèi)酯類，我院非限制使用級和限制使用級抗菌藥物使用量排名第一的均是第三代頭孢菌素，分別是注射用頭孢曲松鈉和注射用頭孢噻肟鈉，這與“我國住院患兒使用抗菌藥物最多的是廣譜第三代頭孢菌素類，以注射用藥為主”的研究結(jié)果一致[1]。注射用阿奇霉素使用量在限制使用級抗菌藥物排名第二，阿奇霉素干混懸劑使用量在非限制使用級抗菌藥物排名第四。肺炎支原體不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，近年來在1 ～3 歲嬰幼兒中亦不少見，肺炎衣原體多見于學(xué)齡期和青少年兒童，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，首選阿奇霉素[14]。我院診斷為急性支氣管炎或肺炎的患兒，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性考慮非典型病原菌感染予阿奇霉素抗感染，或檢測出肺炎支原體/衣原體感染進(jìn)行對因治療。另外，如患兒入院后予青霉素或頭孢菌素類皮試陽性，醫(yī)生常更換為阿奇霉素治療，且用藥依從性好，一日只需用藥1 次。本調(diào)查研究無一例使用喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類等對兒童損害較大的抗菌藥物，表明我院醫(yī)生在抗菌藥物品種的選擇上基本合理。

264 例使用了抗菌藥物的患兒中有249 例（94.32%）為靜脈給藥，靜脈給藥聯(lián)合口服給藥11例（4.17%）。靜脈給藥作用直接、迅速，醫(yī)生及患兒家長為了能快速地緩解病情而選擇靜脈給藥，且兒科患兒特別是嬰幼兒口服給藥依從性差。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[15]，降低住院患者靜脈輸液使用率被列入其內(nèi)，文件指出靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。《抗菌藥物兒科臨床應(yīng)用的基本意見（一）》[11]指出輕癥感染并可接受口服給藥的患兒，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患兒初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效，待病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適的給藥途徑，積極響應(yīng)國家政策要求，盡量減少靜脈給藥，同時(shí)應(yīng)減少注射劑聯(lián)合使用，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

三級綜合醫(yī)院接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率應(yīng)不低于30%[5]。提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率也是2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[15]。我院在使用抗菌藥物的264 例患兒中，抗菌藥物使用前病原微生物送檢的有250 例，送檢率為94.70%，符合抗菌藥物病原微生物的送檢要求。我院病原微生物送檢率較高，得益于我院嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，利用信息化手段持續(xù)開展醫(yī)院感染病原體監(jiān)測并定期匯總反饋。

綜上所述，本調(diào)查研究結(jié)果顯示，兒科住院患兒抗菌藥物使用率較高，靜脈給藥比例高，使用抗菌藥物存在不合理情況，主要體現(xiàn)在選藥不合理、無指征用藥、重復(fù)用藥方面。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)藥代動力學(xué)、藥效學(xué)以及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗菌藥物。我院現(xiàn)每月對抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，臨床藥師可將點(diǎn)評結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生，在日常兒科查房過程中發(fā)現(xiàn)抗菌藥物存在不合理用藥問題時(shí)應(yīng)及時(shí)與管床醫(yī)生溝通，加強(qiáng)兒科抗菌藥物合理應(yīng)用的宣教，從而推進(jìn)兒科抗感染治療的合理化。