針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效評(píng)價(jià)的meta分析

周艷玲 朱俊琛 王 超 劉奇奇

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性退變、邊緣韌帶損傷和骨質(zhì)增生為特征，易致功能受限和殘疾[1]。有研究[2]顯示，我國KOA 患病率為18%，女性（19%）高于男性（11%），且隨年齡增加而增長(zhǎng)，直到70 歲才趨于平穩(wěn)。2019 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的治療指南中介紹了自我管理、藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射以及手術(shù)等治療方法[3]，但考慮到長(zhǎng)期服用化學(xué)藥物易產(chǎn)生肝腎損害等副作用，且手術(shù)雖有療效但風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[4]，關(guān)節(jié)軟骨和物理治療將會(huì)成為研究熱點(diǎn)。針刀在治療軟組織損傷及各種急慢性疼痛中取得良好的臨床療效[5]，近年來有關(guān)針刀治療KOA 的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）也不斷增多，但尚缺少針對(duì)其研究結(jié)論以及療效評(píng)價(jià)做出科學(xué)可靠的meta 分析。因此，本研究通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀治療KOA 的臨床療效，以期更好地為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外關(guān)于針刀治療KOA 的RCT 試驗(yàn)；②明確診斷為KOA 的患者，且無性別和來源的限制；③治療組以針刀治療為主，對(duì)照組采用其他治療手段；④結(jié)局指標(biāo)：有效率、視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表（WOMAC）、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（LKS）、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（OKS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及實(shí)驗(yàn)室研究；②重復(fù)文獻(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)尚未完成，資料提取不全；④綜述及未能找到原文者。

1.2 檢索策略

檢索時(shí)間為建庫起至2021 年4 月。檢索數(shù)據(jù)庫為CNKI、萬方、PubMed、Embase、Web of Science等。中文主題詞：“針刀”+“膝骨關(guān)節(jié)炎”+“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”；英文主題詞：“Needle-knife”或“acupotomy”+“Osteoarthritis of the Knee”或“Knee Osteoarthritides”或“KOA”+“RCT”。

1.3 文獻(xiàn)的篩選、資料的提取和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

檢索數(shù)據(jù)庫，將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote 20 建立數(shù)據(jù)庫并去重。由兩位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧同第三位協(xié)商。制訂資料提取表格并提取信息：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施及時(shí)間、結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)等。依據(jù)Cochrance 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)：隨機(jī)序列產(chǎn)生，分配隱藏，對(duì)受試者、研究者的盲法，研究結(jié)果的盲法，不完全結(jié)局資料，選擇性結(jié)局報(bào)告及其他偏倚來源。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為低度偏倚、不明確偏倚以及高度偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量選取相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)值并計(jì)算95%置信區(qū)間（95%CI）；連續(xù)性變量選取均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)值。異質(zhì)性檢驗(yàn)：I2＜50%，選用固定效應(yīng)模型；P＜ 0.1，I2＞50%，則異質(zhì)性較大，行敏感性分析檢查異質(zhì)性來源無果后選用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入文獻(xiàn)超過10 篇的結(jié)局指標(biāo)繪制倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)329 篇，首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到172 篇，再閱讀文題和摘要，因不屬于臨床研究、治療前后對(duì)照、非針刀為干預(yù)措施或符合其他排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)134 篇，進(jìn)一步全文閱讀剩余23 篇文獻(xiàn)，因數(shù)據(jù)不完整、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)排除7 篇，最終納入16 篇[6-21]文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共1321 例患者，其中治療組660 例，對(duì)照組661 例。

2.2 納入研究的基本特征

納 入16 篇RCT 文 獻(xiàn)，共1321 例KOA 患者。治療組均為針刀治療[6-21]，對(duì)照組包括針灸10 篇[9-10，12-13，16，19]、電針5 篇[11，14-15，20]、關(guān)節(jié)腔注射4 篇[6-7，18，21]、離子導(dǎo)入1 篇[8]、塞來昔布1 篇[16]。結(jié)局指標(biāo)：納入文獻(xiàn)中選用的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)較多，本研 究 僅 納 入 總 有 效 率[7-15，17-21]、VAS[9，11-12，15，18-19，21]、WOMAC[9-10，14]、LKS[13，18]、OKS[12，16]、TNF-α[6，17-18]進(jìn)行研究。納入RCT 的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)

16 篇 均 為RCT，6 篇[6-7，9-10，12，16]選 用 隨 機(jī) 數(shù)字表法；1 篇[16]介紹了盲法；1 篇[16]因出血而終止1 例；納入文獻(xiàn)對(duì)主要觀察指標(biāo)的變化情況均已充分報(bào)告；5 篇[9-10，13，19-20]治療組與對(duì)照組的樣本量不一致。見圖2。

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.4 療效評(píng)價(jià)的meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 14 篇研究間具有同質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），選用固定效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.39，95%CI（2.31，4.99），P＜ 0.000 01]，提示針刀組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見圖3。

圖3 針刀治療KOA 有效率森林圖

2.4.2 VAS 7 篇研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在顯著異質(zhì)性（P＜ 0.000 01，I2=91%），行刪減檢驗(yàn)顯示有兩項(xiàng)研究存在明顯異質(zhì)性[11，15]。行敏感性分析后可得出各研究間異質(zhì)性較?。≒=0.22，I2=30%），選用固定效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.11，95%CI（-1.33，-0.90），P＜ 0.000 01]，提示針刀術(shù)后患者疼痛減輕更加明顯。見圖4。

圖4 針刀治療KOA 的VAS 評(píng)分森林圖

2.4.3 WOMAC 3 篇研究之間具有同質(zhì)性（P=0.43，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.69，95%CI（-0.99，-0.39），P＜ 0.000 01]，提示針刀治療后患者癥狀明顯更加改善，見圖5。

圖5 針刀治療KOA 的WOMAC 評(píng)分森林圖

2.4.4 OKS 2 篇研究異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在明顯的異質(zhì)性（P=0.03，I2=80%），行敏感性分析后未找到明顯影響結(jié)果變量的研究。故選用隨機(jī)效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.74，95%CI（-8.20，-3.27），P＜ 0.000 01]，結(jié)果表明針刀術(shù)后患者OKS 評(píng)分明顯減低，疼痛有效緩解，見圖6。

圖6 針刀治療KOA 的OKS 水平森林圖

2.4.5 LKS 2 篇研究具有同質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.34，95%CI（3.30，5.39），P＜ 0.000 01]，結(jié)果表明針刀治療后的LKS 評(píng)分提升明顯，療效更加顯著，見圖7。

圖7 針刀治療KOA 的Lysholm 評(píng)分森林圖

2.4.6 TNF-α 3 篇研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在較為明顯的異質(zhì)性（P=0.05，I2=66%），行敏感性分析示有一項(xiàng)研究存在較大異質(zhì)性[17]，剔除后研究間顯示同質(zhì)性（P=0.38，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型綜合效應(yīng)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-15.80，95%CI（-19.17，-12.43），P＜ 0.000 01]，提示針刀治療更有利于降低TNF-α 水平，保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，見圖8。

圖8 針刀治療KOA 的TNF-α 評(píng)分森林圖

2.5 報(bào)告偏倚

使用RevMan 5.4 報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)偏倚，對(duì)有效率這項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，見圖9。結(jié)果顯示有效率納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)的散點(diǎn)圖分布不全對(duì)稱，提示存在一定發(fā)表偏倚。

圖9 針刀治療KOA 有效率漏斗圖

3 討論

KOA 是一種慢性進(jìn)展性疾病，直接影響患者生活質(zhì)量。透明關(guān)節(jié)軟骨是其主要致病目標(biāo)[22]，機(jī)體承受異常的機(jī)械負(fù)荷或滑膜炎癥時(shí)就會(huì)損傷關(guān)節(jié)軟骨[23]。而針刀療法兼具“針”消炎鎮(zhèn)痛和“刀”松解粘連，改善關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的作用，尤善于治療骨病和慢性軟組織疾病[21，24]。本研究基于《膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2020 年版）》[25]，考慮到針刀最直接的療效就是改善疼痛、改善關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，故選取使用較多的三個(gè)方面的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析：①總有效率；②關(guān)節(jié)功能評(píng)分：VAS、WOMAC、OKS、LKS；③膝關(guān)節(jié)軟骨改善：TNF-α。meta 分析結(jié)果顯示，針刀能有效提升治療總有效率和LKS 評(píng)分，降低VAS、WOMAC 以及OKS 評(píng)分，降低TNF-α 水平，緩解疼痛，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的合成，延緩關(guān)節(jié)病變進(jìn)程，提高生活質(zhì)量（P＜ 0.05）。選用的研究大多具有良好的同質(zhì)性。因此，以上理論和數(shù)據(jù)支持將針刀治療作為改善KOA 的治療策略。KOA 作為慢性病之一，隨著疾病的發(fā)展，癥狀逐漸加重是自然發(fā)展趨勢(shì)，但應(yīng)在病變?cè)缙谕ㄟ^剝離粘連、攣縮的瘢痕組織，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織力學(xué)平衡，避免進(jìn)一步損傷，從根本上治療本病。

本研究存在的局限性：①納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量不高，缺乏隨機(jī)分配方案的隱藏以及雙盲等研究設(shè)計(jì)，無法避免其他因素的影響，增加偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②在搜索文庫的過程中發(fā)現(xiàn)可供使用的針刀治療KOA 的文獻(xiàn)較少，且近五年內(nèi)發(fā)表的更少；③有關(guān)不良反應(yīng)的跟蹤較少，安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究對(duì)針刀在改善KOA 臨床癥狀、保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面具有一定優(yōu)勢(shì)，為針刀在臨床推廣提供客觀證據(jù)。