中藥治療特發(fā)性水腫分析

歐陽雪，楊雅淋，鄭 欣

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；2.重慶市中醫(yī)院藥劑科，重慶 400021；3.重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 408300）

特發(fā)性水腫（Idiopathic edema）又稱為周期性特發(fā)性水腫（Cyclicidiopathic edema），是指病因不明，以體重增加及全身浮腫為主要特征的臨床綜合征［1］。特發(fā)性水腫是指排除心、肝、腎等器質(zhì)性病變，以體重增加及全身浮腫為特征的一組水鹽代謝紊亂綜合征，為內(nèi)分泌血管、神經(jīng)等諸多系統(tǒng)的功能失調(diào)和體位的反應(yīng)異常所致［2］。中藥辨證施治效果較好［3］?，F(xiàn)對(duì)中藥治療特發(fā)性水腫分析如下。

1 病 例

萬某，男，50歲。半年前出現(xiàn)雙下肢不明原因水腫，于當(dāng)?shù)匚麽t(yī)綜合醫(yī)院就診，完善心臟彩超、腎臟彩超、腹部彩超、胸部CT、肝腎功能、血常規(guī)，均未見異常，西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫，用利尿劑等藥治療，一時(shí)好轉(zhuǎn)，但停藥后復(fù)腫如初。1周前因雙下肢水腫加重就診于我院呼吸科中醫(yī)門診。形體微胖，面色紅，面目微浮腫，雙下肢浮腫明顯，納眠可，大便正常，小便量少，舌紅苔白體胖，齒痕明顯，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為脾腎陽虛，夾濕夾瘀。西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫。2018年6月8日，面目微浮腫，面紅，雙下肢水腫，納眠可，大便正常，小便量少，舌淡紅，苔白體胖，齒痕明顯，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽虛，夾濕夾瘀。治以補(bǔ)脾溫腎，利水滲濕，用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減。藥用黨參30g，黃芪30g，陳皮15g，升麻10g，柴胡5g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，桂枝10g，赤芍15g，茯苓30g，澤瀉15g，莪術(shù)15g，白附片10g（先煎），干姜5g，淫羊藿30g，香附15g，檳榔10g，萆薢15g。7劑，日1劑，水煎服，日3次。6月15日復(fù)診，面紅，面目浮腫消退，但雙下肢水腫無明顯減輕。續(xù)上方去白附片，加干姜至10g，減溫燥之性。7劑，日1劑，水煎服，日3次。6月22日三診，面色紅較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫較前減輕，下肢墜脹，訴頭痛，量血壓158/85mmHg。初步診斷高血壓，予以硝苯地平控釋片30mg口服，日1次，降血壓。續(xù)上方去柴胡、升麻，降低升陽舉陷之功，加枳實(shí)15g理氣，桃仁10g、牡丹皮10g活血化瘀，雞屎藤30g消食化積。7劑，日1劑，水煎服，日3次。6月29日四診，下肢水腫消失，余無不適，血壓160/90mmHg，繼續(xù)使用硝苯地平控釋片30mg口服，日1次。續(xù)上方去干姜，減黃芪至20g，加生姜5g，加鉤藤30g平肝熄風(fēng)，丹參15g活血祛瘀，涼血消癰。7劑，日1劑，水煎服，日3次。7月5日五診，患者水腫復(fù)發(fā)，左腳踝水腫明顯，大小便正常。舌淡紅苔黃，脈細(xì)澀。血壓152/86mmHg，停硝苯地平控釋片，予以氯沙坦鉀片50mg口服，日1次。續(xù)上方加連翹15g清熱。7劑，日1劑，水煎服，日3次。7月12日六診，水腫消失，血壓132/85mmHg，繼續(xù)予以氯沙坦鉀片50mg口服，日1次。續(xù)上方7劑，日1劑，水煎服，日3次。

2 分 析

肺、脾、肝、腎四臟相互聯(lián)系，互相影響。外邪襲肺，導(dǎo)致肺氣郁閉，水道不通而致腫；情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁脾虛，脾失健運(yùn)，氣滯水停，亦可導(dǎo)致水腫；水濕內(nèi)停，困阻中焦，三焦為之壅滯，水道不利，水邪泛溢肌膚可為腫；脾虛不能制水，水濕壅盛，必?fù)p其陽，久則及腎，脾腎陽虛，不能化氣行水，膀胱氣化失常，開合不利，水液潴留亦為腫；同時(shí)久病入絡(luò)留瘀，血水互化，氣滯血瘀水停，損傷了三焦的水道代謝通路，從而加重了水腫［4］。結(jié)合本例患者患病特點(diǎn)，由于患者長期處于高強(qiáng)度體力勞作，發(fā)病機(jī)制應(yīng)是過度勞累所傷，致脾腎陽虛，腎為主水之官，脾司運(yùn)化之職，脾腎陽虛，不能化氣行水，水液內(nèi)停，遂成水腫；久病入絡(luò)留瘀，至血瘀水停，加重水腫難愈?；颊叱踉\時(shí)，面目微浮腫，面色紅，雙下肢水腫，納眠可，大便正常，小便量少，舌淡紅、苔白體胖、齒痕明顯，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉細(xì)。舌淡紅、苔白體胖、齒痕明顯，多證屬脾虛夾濕；苔白，證屬水濕內(nèi)停；脈沉細(xì)，屬氣虛濕盛。脾虛水濕內(nèi)停，損其陽，累及腎，故致腎虛［5］。四診合參、辨證為脾腎陽虛證，中藥治以補(bǔ)脾溫腎、利水滲濕，主方選用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減。方中重用黃芪，味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，利水消腫，為君藥；配伍黨參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，澤瀉、茯苓利水滲濕，共為臣，另白術(shù)可利水滲濕，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣，與茯苓、澤瀉合用增強(qiáng)利水消腫之功。血為氣之母，氣虛時(shí)久，營血亦虧，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，共為佐藥［6］。并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，《本草綱目》謂“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也”［6］，共為佐使藥。炙甘草調(diào)和諸藥，以為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣，利水滲濕之功。加用附子（白附片）［7］、干姜溫脾腎之陽，助氣化而行水濕，加淫羊藿溫補(bǔ)腎陽［8］；加莪術(shù)破血行氣［9］，赤芍涼血散瘀，解久病氣滯血瘀之癥；另加檳榔行氣利水、萆薢利水去濁［10］?；颊咭虿∏檩^長，反復(fù)發(fā)作，情志不舒，致肝氣郁結(jié)，故加香附疏肝解郁，理氣寬中。

復(fù)診（6月15日），服藥7天后面色紅，面目浮腫消退，仍雙下肢水腫，小便量少。舌脈象未見明顯變化。白附片辛熱燥烈，有毒，久服可傷津液，故臨癥去白附片，加干姜至10g，使其助桂枝溫陽化氣之力不減［11］。

三診（6月22日），服藥7天后面色紅較前好轉(zhuǎn)，水腫較前減輕，但訴下肢墜脹，久病入絡(luò)留瘀，至血瘀水停，加重水腫，加用桃仁、牡丹皮，與桂枝、茯苓、赤芍組成桂枝茯苓丸，加強(qiáng)活血化瘀之力［12］。訴頭痛，量血壓158/85mmHg，初步診斷高血壓，予以硝苯地平控釋片30mg口服，1日1次。由于升麻、柴胡具有升陽舉陷之功，恐其升陽之功太過致血壓升高，中藥臨床藥師建議去升麻、柴胡，臨床醫(yī)生予以采納，故臨癥減去升麻、柴胡［13-14］。另去干姜，加生姜，減其溫燥之性。干姜始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，漢末《名醫(yī)別錄》首次將生姜與干姜分別收錄，明朝《本草綱目》發(fā)行以后，大多數(shù)本草學(xué)家支持李時(shí)珍的觀點(diǎn)，認(rèn)為“干姜以母姜造之”［15-16］。2015版《中華人民共和國藥典》指出干姜、生姜同出一物，均為姜科植物姜的根莖，前者為干燥根莖，后者為新鮮根莖，二者均能溫中止嘔，溫肺止咳。用治胃寒嘔吐，肺寒咳嗽。所不同的是，干姜長于溫中又回陽，用治脾胃虛寒證；生姜長于發(fā)散表寒，用治風(fēng)寒表證，多用于風(fēng)寒咳嗽［17］。生姜無干姜回陽通脈之力，本方用干姜系助桂枝溫陽化氣，因其具燥性，故中藥臨床藥師建議去干姜即可，不可用生姜替代干姜溫陽化氣，但醫(yī)生未予采納。

四診（6月29日），服藥7天后，下肢水腫消失，但血壓仍控制不佳（160/90mmHg），臨癥加用鉤藤清熱平肝，丹參活血涼血，祛瘀止痛［18-19］。醫(yī)生同時(shí)將黃芪減量至20g，中藥臨床藥師告知醫(yī)生，有文獻(xiàn)報(bào)道黃芪具有明顯降壓作用，且降壓效果與劑量成正比［20］，建議維持原劑量，但臨床醫(yī)生未予采納。

五診（7月5日），服藥7天后突發(fā)左腳踝水腫，大小便正常。舌紅，苔黃，脈細(xì)澀。中藥臨床藥師與醫(yī)生分析患者所服中藥及西藥，查體鑒別此次腳踝水腫與特發(fā)性水腫體征不同，故考慮可能是降壓藥硝苯地平控釋片引起腳踝水腫不良反應(yīng)［21］，中藥臨床藥師建議停硝苯地平控釋片，根據(jù)患者血壓152/86mmHg予以氯沙坦鉀片50mg口服，1日1次，臨床醫(yī)生予以采納。四診原方加用連翹清熱，繼續(xù)服用。

六診（7月12日），更改西藥降壓方案7天后，腳踝水腫消失，血壓132/85mmHg?；颊吣_踝水腫消失，確診為硝苯地平控釋片所致不良反應(yīng)。五診原方續(xù)用，囑患者此次用藥后如無明顯異常可不再就診，監(jiān)測(cè)血壓及水腫情況，若出現(xiàn)頭暈、頭痛、水腫等不適，及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

特發(fā)性水腫中醫(yī)病因多為勞累，情志不暢，飲食失調(diào)等誘因累及肺、脾、肝、腎四臟，使津液輸布、氣化水液功能下降，致使水道通調(diào)失常，水液停聚，發(fā)而水腫［22］。臨證中，需辨證病變臟腑，辨證虛實(shí)，通過辨證論治，合理用藥。

中藥臨床藥師在患者就診過程中，關(guān)注水腫消退情況，血壓變化情況，大小便是否正常，根據(jù)舌苔脈象和體征變化，輔助臨床醫(yī)生合理選藥，特別是同源中藥的鑒別使用。同時(shí)關(guān)注不良反應(yīng)，分析不良反應(yīng)發(fā)生可能因素，幫助醫(yī)生查找原因，共同商討解決方案，保障安全用藥。煎煮中藥時(shí)，對(duì)附子先煎、鉤藤后下進(jìn)行用藥指導(dǎo)；服用中藥期間，囑遵醫(yī)囑用藥，每日監(jiān)測(cè)血壓變化情況，平素調(diào)節(jié)情緒，正常作息，注意飲食清淡，少食咸辣食物。