乳腺癌幸存者體力活動的研究進(jìn)展

馬 超，李東雅*，彭廷云，劉晶晶，許 霞，田 甜，陳偶英

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

隨著腫瘤治療技術(shù)的進(jìn)步，我國女性乳腺癌病人5年相對生存率可達(dá)80%[1]。這意味著乳腺癌幸存者即已完成手術(shù)、放療化療等常規(guī)治療，進(jìn)入內(nèi)分泌治療期或隨訪階段的病人數(shù)量不斷攀升[2]。然而，多數(shù)幸存者經(jīng)治療后會長時間體驗心血管疾病、肌肉骨骼疾病、疲勞感、焦慮抑郁等多種癥狀[1,3]，其預(yù)后改善問題成為廣大學(xué)者關(guān)注的焦點。體力活動(physical activity,PA)指任何一種運用肌肉產(chǎn)生能量消耗的身體運動，包括散步、瑜伽、游泳、騎自行車、上下樓梯、跳廣場舞等多種類型。美國運動醫(yī)學(xué)指南規(guī)定癌癥幸存者每周至少進(jìn)行150 min的身體活動[4]。但較無癌個體而言，癌癥幸存者受個體生理-心理、疾病狀況等影響，其參與PA的行為可能與指南推薦一致性較弱[5]。考慮到PA在控制癌因性疲乏、改善其心肺和肌肉功能、提高生活質(zhì)量及延長生存期等方面發(fā)揮重要作用，故癌癥幸存者進(jìn)行不同類型的身體活動顯得尤為重要[6-7]。本研究主要圍繞乳腺癌幸存者PA的益處、現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施4個方面展開，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員有效指導(dǎo)幸存者PA的開展提供參考。

1 乳腺癌幸存者參與PA的益處

1.1 改善腫瘤微環(huán)境，增強機體免疫力

大量證據(jù)顯示，PA對乳腺癌病人的腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境之間存在多項調(diào)節(jié)機制，且這些調(diào)節(jié)作用是相互、多面、復(fù)雜及重疊的[8-10]。同時，宿主微環(huán)境通過特異因子的作用可影響腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性[11]。多項研究顯示，PA可通過顯著降低絕經(jīng)后婦女雌激素水平，增加性激素結(jié)合球蛋白，以抑制癌細(xì)胞的發(fā)展[12-13]；降低胰島素水平和胰島素抵抗，增加胰島素樣生長因子-1和胰島素樣生長因子-3，以促進(jìn)癌細(xì)胞的凋亡[14-15]；減少促炎癥單核細(xì)胞如C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子，增加脂聯(lián)素和瘦素，以減輕全身炎癥反應(yīng)；增加自然殺傷細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，以調(diào)節(jié)免疫功能[16]；減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，以增強抗氧化反應(yīng)[17]。以上提示適量的PA在調(diào)控腫瘤微環(huán)境，改善免疫功能方面發(fā)揮獨特優(yōu)勢。

1.2 減輕治療副作用，提高機體生存率

身體活動通過復(fù)雜的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制對乳腺癌病人治療時各種急性和慢性癥狀產(chǎn)生有利影響。有氧運動通過誘導(dǎo)更高的蛋白酶活性、合成肌原纖維蛋白和線粒體生物，逆轉(zhuǎn)慢性惡病質(zhì)(表現(xiàn)為厭食、肌肉萎縮、脂肪組織耗竭和體重減輕)的影響[18]。Oostra等[19]發(fā)現(xiàn)身體活動通過調(diào)節(jié)雌激素，刺激骨保護(hù)素，防治骨質(zhì)疏松。Giallauria 等[20]發(fā)現(xiàn)PA可以改善乳腺癌幸存者的短期心肺參數(shù)、血管內(nèi)皮功能和身體成分，使心血管事件風(fēng)險降低23%。Ginzac等[21]認(rèn)為PA可以增加左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、改善心率、刺激抗氧化酶的活性等，從而降低蒽環(huán)類藥物對人表皮生長因子受體2(HER2)+乳腺癌幸存者引起的心臟毒性。此外，PA也有助于減少乳腺癌幸存者患肌肉骨骼疾病的數(shù)量(如四肢疼痛、關(guān)節(jié)麻木等)、改善癌因性疲乏、降低失眠和淋巴水腫癥狀發(fā)生率等[22-24]。以上表明適量PA一定程度上可減緩甚至逆轉(zhuǎn)乳腺癌本身及治療帶來的不良后果，對減輕治療相關(guān)癥狀，改善生活質(zhì)量具有重要意義。

1.3 調(diào)節(jié)心理問題，緩解負(fù)性情緒

機體在活動過程中分泌的5-羥色胺與多巴胺能有效調(diào)節(jié)快樂因子數(shù)量，進(jìn)而改善情緒的負(fù)面效應(yīng)。研究顯示，乳腺癌幸存者保持一定水平的身體活動對心理健康水平產(chǎn)生積極影響[25]。Sylvester等[26]發(fā)現(xiàn)治療后第1年乳腺癌幸存者輕度和中強度身體活動的增加會導(dǎo)致抑郁癥狀的減少。Phillips等[27]觀察到在治療后保持或增加原有身體活動水平的乳腺癌幸存者焦慮癥狀略有下降。此外，長期鍛煉使乳腺癌幸存者對容貌更加滿意，更利于增強自信心和自尊心，對緩解病恥感有一定意義[28]。以上啟示適量PA可抑制負(fù)面情緒，最大限度地減少與腫瘤相關(guān)的不良情緒后果。

2 乳腺癌幸存者PA現(xiàn)狀

PA對幸存者的生理機能、心理療效及生活質(zhì)量方面均有積極影響，但目前國內(nèi)外乳腺癌幸存者參與PA的整體水平普遍較低。國外學(xué)者Frikkel等[29]的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，德國只有22%的乳腺癌幸存者進(jìn)行身體活動。Boyle等[30]研究顯示乳腺癌幸存者平均57%的清醒時間為久坐不動的，只有15%的澳大利亞幸存者參與了足夠的PA，這與Taylor等[31]結(jié)論一致。一項來自美國癌癥協(xié)會SCS-Ⅱ隊列中登記的2 885例癌癥幸存者的研究也顯示，只有37%的婦女采納了進(jìn)行PA的建議[31]。此外，國內(nèi)一項研究表明，37.50%病人每周有中等強度的PA，60.94%病人僅進(jìn)行步行活動，僅22.66%的病人達(dá)到相關(guān)指南推薦的PA強度[32]。鐘少暉等[33]的研究也發(fā)現(xiàn)，590例乳腺癌康復(fù)期病人中，僅有71例病人PA符合標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌幸存者PA水平整體較低這一現(xiàn)象不可忽視，衛(wèi)生保健提供者需要密切關(guān)注乳腺癌幸存者PA狀況及其影響因素，并指導(dǎo)病人合理、正確進(jìn)行PA，促進(jìn)生理和心理健康。

3 影響乳腺癌幸存者PA的因素

3.1 生理因素

乳腺癌幸存者PA的自身影響因素主要有年齡、體重、學(xué)歷、就業(yè)狀況、家庭年收入以及生理健康狀態(tài)等[34-37]。Huneidi等[34]研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大、高中及以下學(xué)歷、家庭年收入低、體重過輕或過于肥胖的乳腺癌幸存者，參與PA的可能性較低。同時，就業(yè)狀況也可能會干擾病人休閑時間并減少鍛煉的機會。另外，也有研究顯示，癌癥及其相關(guān)治療的副作用(疲勞和關(guān)節(jié)疼痛等)是不同治療階段的乳腺癌幸存者病人參與PA的重要生理障礙[35]，而目前國內(nèi)學(xué)者對影響乳腺癌幸存者PA的因素主要聚焦于并發(fā)癥如癌因性疲乏、淋巴水腫等[36-37]。甚至，乳腺癌幸存者種族差異也會導(dǎo)致PA出現(xiàn)不同，亞裔美國女性報告的休閑體育活動水平最低，其次是拉丁裔[34]。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者在指導(dǎo)乳腺癌幸存者參與PA時要充分考慮病人生理實際情況，提供個性化建議。

3.2 心理社會因素

乳腺癌幸存者PA的心理社會影響因素較多，主要涉及病人生活方式、自我效能、內(nèi)在動力、社會支持、家庭責(zé)任、時間壓力及運動益處感知等方面[38-41]。Romero等[38]認(rèn)為女性乳腺癌幸存者易出現(xiàn)反芻思維，在PA中更易缺乏動力，可能與在公共場合運動時的尷尬感和對外表變化的擔(dān)憂相關(guān)聯(lián)。一項定性研究顯示，乳腺癌幸存者描述了家庭成員的勸阻和臨床醫(yī)生的有限支持或指導(dǎo)是阻礙他們參與PA的重要原因，故使久坐行為成為常見的現(xiàn)象[39]。一項PA促進(jìn)計劃中，研究者通過每周電話和新聞通訊為西班牙裔乳腺癌幸存者提供有關(guān)自我效能和社會支持的信息，結(jié)果表明運動自我效能水平與PA強度有關(guān)，且基于3個月的干預(yù)計劃可提高自我效能并減少對PA的感知障礙[40]。學(xué)者還發(fā)現(xiàn)將家庭和孩子置于自我之上的乳腺癌幸存者，認(rèn)為與家人相處時間更有價值，較少在鍛煉上花時間[41]。此外，老年乳腺癌幸存者時間短缺和心理健康問題也是PA常見的障礙因素，運動益處信心不足會減少疾病療效[38]。因此，未來研究中應(yīng)通過定性評估來探索乳腺癌幸存者對PA的真實看法和問題，圍繞不同理論(如社會認(rèn)知理論、計劃行為理論等)角度來解釋行為現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，明確一些潛在機制在增加病人PA依從性方面的作用，為后期臨床工作者做出PA咨詢決策提供理論支持。

3.3 經(jīng)濟和環(huán)境因素

乳腺癌幸存者身體活動缺乏與沒有支持性的經(jīng)濟基礎(chǔ)和環(huán)境資源有關(guān)[35,42-43]。Elshahat等[35]發(fā)現(xiàn)財務(wù)問題會造成癌癥病人無法取得健身房進(jìn)入資格，使其缺乏合適的場地和設(shè)備，進(jìn)而限制其參與PA。家庭或工作場所與體育設(shè)施之間的距離是影響因素之一，農(nóng)村病人很難具備鍛煉所需的基礎(chǔ)設(shè)施條件[42]。還有學(xué)者認(rèn)為缺乏保護(hù)隱私的空間及針對癌癥鍛煉服務(wù)的有限性也會阻礙病人參與PA[42]。一項定性研究結(jié)果顯示，乳腺癌幸存者進(jìn)行身體活動的場所偏好也有差異，一些乳腺癌幸存者認(rèn)為家庭或健身中心是最適合鍛煉的地方，但其他人更喜歡在醫(yī)院鍛煉以滿足健康安全感[43]。此外，惡劣天氣也是乳腺癌幸存者參與PA的最常見阻礙因素之一[35]。乳腺癌幸存者因經(jīng)濟、場所、時間、信息來源差異，其身體活動偏好不同，故提示醫(yī)務(wù)人員盡量滿足每位病人個性化PA計劃的需求，且相關(guān)機構(gòu)應(yīng)加大對癌癥健身場所和器材設(shè)施的投入，為其提供更安全、合適的健身設(shè)施和項目，提供有組織的集體PA，營造適宜活動的環(huán)境，以促進(jìn)癌癥病人PA的開展。

3.4 其他因素

乳腺癌幸存者PA的影響因素還與知識水平、手術(shù)類型及醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)相關(guān)聯(lián)[44-45]。有研究發(fā)現(xiàn)，部分乳腺癌幸存者對PA的必要性有正確認(rèn)知，但全面了解者卻寥寥無幾，多數(shù)病人不知道PA的頻率、強度及形式[44]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不少乳腺癌幸存者因缺乏對可穿戴技術(shù)設(shè)備的使用技巧，導(dǎo)致PA堅持不佳[45]。Fontes等[8]發(fā)現(xiàn)接受乳房再造的病人比僅接受乳房切除術(shù)或保乳手術(shù)的病人表現(xiàn)出更高水平的PA，得出手術(shù)類型也與PA相關(guān)的結(jié)論。另有不少研究顯示，醫(yī)務(wù)工作者雖是乳腺癌幸存者PA信息的主要提供者，但因其自身PA培訓(xùn)知識缺乏，不確定病人不同生存階段PA的形式，導(dǎo)致醫(yī)患PA信息脫節(jié)[46]。因此，乳腺癌幸存者應(yīng)加強學(xué)習(xí)及善用智能設(shè)備；相關(guān)機構(gòu)需要加強醫(yī)務(wù)工作PA知識培訓(xùn)，向乳腺癌幸存者提供更具體和更個性化的建議，以促進(jìn)PA的展開。

4 改善乳腺癌幸存者PA的干預(yù)措施

4.1 移動健康技術(shù)干預(yù)

目前，國外有關(guān)改善乳腺癌幸存者PA的移動健康技術(shù)手段已發(fā)展較為成熟，而國內(nèi)相關(guān)發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。移動健康技術(shù)是指使用移動通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息的醫(yī)療模式，包括智能手機、短信、移動電話、網(wǎng)絡(luò)平臺APP等多種形式，在癌癥病人長期照護(hù)及健康管理方面發(fā)揮著重要作用[47]。多數(shù)乳腺癌幸存者PA的干預(yù)措施涉及一些專業(yè)的現(xiàn)場組件，不包含對PA依從性和普遍性構(gòu)成威脅的網(wǎng)絡(luò)或移動技術(shù)。一項針對乳腺癌幸存者基于技術(shù)支持對PA偏好干預(yù)的研究顯示，大多數(shù)人(80%～85%)有興趣接受遠(yuǎn)程PA指導(dǎo)和運動干預(yù)[48]。此外，幾乎90%的參與者同意活動跟蹤器將是最有用的干預(yù)組件[48]。Gresham等[49]發(fā)現(xiàn)可穿戴技術(shù)(如活動追蹤器)已較廣泛地應(yīng)用于腫瘤試驗中的PA的客觀測量。乳腺癌身體活動水平(BC-PAL)試點試驗組利用活動跟蹤器設(shè)定更低(每周300 min，心率儲備的40%～60%)或更高(每周150 min，心率儲備的60%～80%)的強度進(jìn)行PA，發(fā)現(xiàn)2個PA組在12周時心肺適能/最大攝氧量(VO2max)的增加顯著大于對照組VO2max的變化[45]。Phillips等[50]設(shè)計了一種Fit2Drive研究方案，即基于核心干預(yù)(Fitbit和標(biāo)準(zhǔn)的自我監(jiān)控Fit2Thrive智能手機應(yīng)用程序)，應(yīng)用多階段優(yōu)化策略(MOST)，發(fā)現(xiàn)5種技術(shù)支持(電話支持、應(yīng)用程序類型、短信、在線健身及Fitbit 伙伴)可有效提升乳腺癌幸存者PA的參與感。此外，使用步態(tài)跟蹤器結(jié)合咨詢、印刷材料對乳腺癌幸存者堅持自我指導(dǎo)的PA也產(chǎn)生了積極影響[51]?？傮w而言，基于移動健康技術(shù)的干預(yù)措施對改善乳腺癌幸存者PA是有益的。今后工作中研究者應(yīng)當(dāng)考慮到乳腺癌幸存者的喜好、時間、癥狀負(fù)擔(dān)等情況，使實現(xiàn)設(shè)計量身定制的移動保健PA干預(yù)目標(biāo)成為可能。

4.2 同伴支持為主導(dǎo)的多元化社會支持干預(yù)

國內(nèi)外學(xué)者對乳腺癌病人同伴支持相關(guān)研究較廣泛，但多集中于改善乳腺癌病人治療期間的心理健康、生活質(zhì)量方面，對其在PA應(yīng)用較少[52]。同伴支持又稱同伴教育，是指具有相同背景或者經(jīng)歷的個體相互提供實質(zhì)性幫助及生活實踐、社會和情感方面支持的一種教育方式，其形式及模式逐漸多樣化，從一對一到支持小組，從面對面到電話交流和互聯(lián)網(wǎng)討論平臺[53]。多元化社會支持基于對不同社會支持模式的組合，為病人提供更多形式的選擇。Mcdonough等[54]通過5次訪談17例乳腺癌幸存者在參與龍舟活動時對同伴支持小組的看法及益處，多數(shù)人認(rèn)為劃龍舟允許大型團體參與，達(dá)到PA標(biāo)準(zhǔn)的同時創(chuàng)造了獲得情感支持的潛在途徑，且滿足了以前未發(fā)現(xiàn)的情感需求。Pope等[55]發(fā)現(xiàn)采取移動健康應(yīng)用程序和社交媒體Facebook相結(jié)合方式，乳腺癌幸存者既可以上傳GPS跟蹤數(shù)據(jù)或身體活動圖片來獲得同伴支持，又能通過MapMy Fitness等技術(shù)來監(jiān)測諸身體活動和能量消耗等健康指標(biāo)，利于從醫(yī)護(hù)人員獲取及時有效的反饋，進(jìn)而改善PA行為。在我國，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)虛擬社區(qū)(包括在微信、QQ、貼吧等平臺建立的互動群組、病友交流APP等)對乳腺癌病人生理-心理-社會康復(fù)發(fā)揮重要作用[56]。徐海萍等[57]發(fā)現(xiàn)“音樂氧吧”可為乳腺癌術(shù)后病人提供有效的社會心理支持，促進(jìn)行動轉(zhuǎn)變。相對來說，基于同伴支持為主導(dǎo)的社會支持干預(yù)可改善乳腺癌幸存者PA依從性，但鑒于不同形式的同伴干預(yù)內(nèi)容存在相當(dāng)大的異質(zhì)性，僅根據(jù)這些結(jié)果評估所有同伴干預(yù)的有效性不合理，故今后應(yīng)納入更多具有嚴(yán)格方法設(shè)計的研究，以提供更多高級的證據(jù)。

4.3 動機性訪談干預(yù)(motivational interview,MI)

國外學(xué)者已較好地將MI應(yīng)用于改變?nèi)橄侔┬掖嬲咝袨榉绞絒40,58]，但國內(nèi)尚未見其在癌癥人群中應(yīng)用的研究。MI是以病人為中心，通過發(fā)掘和處理病人行為改變過程中的矛盾心理，激發(fā)病人行為改變內(nèi)在動機的人際溝通方法[59]。表達(dá)共情、促進(jìn)自我效能感、應(yīng)對抵抗及呈現(xiàn)矛盾是MI 4要素[40]。Sheppard等[58]將基于電話(每2周15 min通話)的MI與乳腺癌幸存者為期12周的飲食控制和鍛煉計劃相結(jié)合發(fā)現(xiàn)，70%參與者堅持該計劃。此外，一項為期16周的試點研究通過面對面和電話鼓勵乳腺癌幸存者堅持使用有氧訓(xùn)練和舉重訓(xùn)練相結(jié)合的鍛煉發(fā)現(xiàn)，其每周運動時間、體適能明顯增加[40]。研究也發(fā)現(xiàn)，6個月的MI鍛煉計劃(1次面對面咨詢和2次電話通話)可以增加乳腺癌幸存者的每周鍛煉強度[40]?？傊捎肕I對乳腺癌幸存者PA的可持續(xù)性十分有益，但未來還需要進(jìn)一步研究來探索乳腺癌幸存者堅持PA的最佳MI實踐和相關(guān)決定因素。

4.4 支持性教育護(hù)理干預(yù)(supportive educative nursing intervention,SENI)

SENI作為Orem護(hù)理系統(tǒng)的一部分，指利用教學(xué)、環(huán)境、支持等資源幫助病人提高疾病認(rèn)知、改善負(fù)性情緒并積極應(yīng)對疾病的一種教育方式[44]。不同于一般健康教育，SENI是一種結(jié)構(gòu)化的綜合護(hù)理干預(yù)措施，可有效提升癌癥幸存者在治療期間或治療后的知識、態(tài)度和行為能力。Waluya等[44]通過結(jié)合健康教育、手部伸展運動、激勵視頻、小冊子和日志方式的SENI方案對30例乳腺癌幸存者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，病人不僅增加PA知識儲備，行為也發(fā)生轉(zhuǎn)變，但其PA強度沒有顯著影響。國內(nèi)外學(xué)者雖已展開SENI在慢病管理的相關(guān)研究，但較少集中乳腺癌幸存者的身體活動方面，故后續(xù)研究用于驗證SENI對身體活動干預(yù)的長期效果是必要的。

總之，國外有關(guān)乳腺癌幸存者PA的干預(yù)研究較多，而目前我國相關(guān)研究較少。乳腺癌幸存者PA的干預(yù)手段靈活多樣，但多數(shù)需依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，利用智能手機應(yīng)用程序、可穿戴式設(shè)備等，可能不適用于一些年齡大、文化程度低、經(jīng)濟水平差、居住偏遠(yuǎn)地方的乳腺癌幸存者；此外，電子技術(shù)設(shè)備更新?lián)Q代較快、配置成本不菲等問題也值得深入考慮。因此，今后學(xué)者應(yīng)基于現(xiàn)有研究，圍繞病人、技術(shù)、成本3個角度，對監(jiān)測和改善乳腺癌幸存者身體活動情況的干預(yù)策略需做進(jìn)一步優(yōu)化，以便能夠應(yīng)用于廣大病人群體。

5 小結(jié)

PA利于增強乳腺癌幸存者抵御疾病的能力，改善臨床不良結(jié)局，但目前病人PA水平并不理想，影響因素較為廣泛。國內(nèi)學(xué)者現(xiàn)多側(cè)重于對乳腺癌幸存者PA展開小樣本橫斷面研究，未能進(jìn)一步制定監(jiān)測、反饋、改善病人PA水平的解決方案，故今后需要借鑒國外研究經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)實際情況，合理評估病人生理-心理-社會方面的特點和需求，創(chuàng)新智慧醫(yī)療保健產(chǎn)品和技術(shù)，開發(fā)專業(yè)化、精準(zhǔn)化、個性化的PA服務(wù)計劃，以提高病人體力活動依從性并改善生活質(zhì)量。